equip

Новейшие технологии в эндохирургии: инструменты и приборы

Рис. 4-8.

Электрохирургический генератор Force FXTM

три биполярных режима. Хирург выбирает режим в зависимости от характера необходимого воздействия. Присутствует Rem-система безопасности (рис. 4-8).

ЛигаШу. Совершенно новая технология заваривания сосудов и пересечения тканей появилась и получила распространение в по- следние годы – аппарат ЛигаШу (LigaSure). Устройство позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых находятся сосуды диаметром до 7 мм, уместен в «открытой» и лапароскопической хирургии. ЛигаШу – альтернатива существующим методам леги- рования: скрепкам, клипсам, лигатурам, высокочастотной электро- хирургии, ультразвуку и др.

Технология подобна биполярной коагуляции: высокочастотный переменный ток (470 кГц) напряжением макс. 120 В, силой 4 А и мощностью макс. 150 Вт. Ток подается циклами (пакетами), при окончании цикла энергия не подается (идет остывание ткани), но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани. Ци- клы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем раздается сигнал заверше- ния. Весь процесс в среднем занимает 5 секунд. Ткани, помещенные меж браншами инструмента (до 5 см), заварены, затем остается их только пересечь (рис. 5-8).

Преимущества технологии LigaSure:

надежность, постоянство, прочность заклеивания стенок сосуда;

минимальное распространение тепла;

уменьшение прилипания и нагара;

прочность пломбирования выше, чем у других энергетиче- ских способов;

прочность пломбирования, сравнимая с существующими ме- ханическими способами.

109

Глава 8

Рис. 5-8.

ЛигаШу

Аппарат CUSA

Ультразвуковой деструктор CUSA позволяет осуществлять бы- струю селективную деструкцию тканей, обеспечивает высокую так- тильную чувствительность, наряду с возможностью превосходного обзора операционного поля (рис. 6-8). Конструкция аппарата преду­ сматривает возможность плавной регулировки амплитуды колеба- ний наконечника фрагментатора, которая в максимуме достигает величины 355 микрометров. Это позволяет осуществлять деструк- цию даже плотных фиброзных тканей, а также удалять образо- вания с высоким содержанием кальция. Применение наконечника специальной конструкции исключает возможность его разрушения во время операции, обеспечивает согласованный режим работы де- структора, а также снижает вероятность случайного повреждения тканей. Возможность выбора между двумя модификациями на- конечника – стандартным и микронаконечником – удовлетворяет широкий спектр потребностей практически всех разделов хирур- гии. Совмещенные системы аспирации и ирригации деструктора позволяют хирургу с помощью одного инструмента осуществлять ирригацию операционной раны и аспирацию клеточной суспензии, возникающей в процессе воздействия. Возможность использования деструктора в блоке с электрохирургическим аппаратом позволяет хирургу комбинировать воздействие ультразвука и электрохирур- гии.

Полифункциональные инструменты – новый этап в совершен-

ствовании устройств для малоинвазивной и эндоскопической хи- рургии. Они удобны в работе, сокращают продолжительность хи-

110

Новейшие технологии в эндохирургии: инструменты и приборы

Рис. 6-8.

Аппарат CUSA

рургического вмешательства и общую стоимость набора. Типичный пример – инструмент, сочетающий в себе функции крючка Реди- ка, коагулирующего кольца, аспиратора и ирригатора. Кнопочный аспиратор-ирригатор имеет на дистальном конце электрод в виде кольца для коагуляции сосудов. При необходимости в его просвет хирург вводит L-образный электрод для электрохирургического рас- сечения тканей, имеющий свой разъём на проксимальном конце.

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Одним из наиболее популярных и динамично развивающих- ся направлений является телемедицина. Под этим собирательным понятием подразумеваются самые разнообразные мероприятия по постановке диагноза и лечению на расстоянии. Условно их можно разделить на несколько групп:

передача информации для консультаций и постановки диаг­ ноза;

сбор от многочисленных периферийных источников инфор- мации в одном месте для ее обработки, принятия решений и отправке первоначальным адресатам;

111

Глава 8

дистанционное обеспечение собственно лечебного процесса, в том числе и хирургического вмешательства.

Телемедицинавдействительностиужедавновошлаврутиннуюме- дицинскую практику не только за рубежом, но и у нас в стране. Пере- дача по телефону электрокардиограмм для их расшифровки и анали- за,дистанционное(телеметрическое)видеонаблюдениезапациентом­ и управление аппаратурой в радиологии, в камерах гипербарической оксигенации, в больших реанимационных залах, масштабные кос- мические проекты – все это примеры телеметрической медицины. Одним из революционных достижений на рубеже двух столетий явилось логичное продолжение телемедицины – операции при по- мощи робототехники. Робот имеет манипуляторы, оканчивающие- ся подобием стандартных эндохирургических инструментов. Этими манипуляторами управляет при помощи двух джойстиков хирург, наблюдая за своими действиями на мониторе. При этом изображение на экране монитора выглядит объемным – уже весьма существенное преимущество перед стандартной эндовидеохирургией. Перед нача- лом операции введение троакаров в пациента осуществляет другой хирург – помощник, находящийся рядом с пациентом. Поскольку все управление осуществляется по проводам, не имеет принципи- альной разницы – в соседней с хирургом комнате находится паци- ент или в другой больнице, в другом полушарии. Правда, пока уда- ление на существенные расстояния хирурга-оператора и пациента друг от друга сопряжено с определенными трудностями – передача управляющего сигнала, а главное, качественного полноформатного видеосигнала в режиме реального времени на расстоянии требует ультраскоростных (по нынешним меркам) линий связи, что весьма недешево. Да и порядок стоимости самого роботокомплекса находит- ся в районе миллиона долларов. И тем не менее, в конце 1999 года подобных установок уже было одиннадцать (9 – в Европе и 2 – в США). На них уже выполняются распространенные эндохирур- гические вмешательства (холецистэктомии, герниопластики и т. п.). В настоящий момент трудно оценить реальное практическое при- ложение данных супертехнологий: пока основными побуждающи- ми к приобретению подобной техники мотивами являются вопро- сы престижа и приоритетности. И тем не менее, ряд соображений (как за, так и против) уже высказываются. В перспективе (видимо, пока очень далекой) подобными «телеоперационными» могут быть оснащены небольшие больницы, в отдаленной, труднодоступной местности: от поселков в Арктике или Сахаре до космических и

112

Новейшие технологии в эндохирургии: инструменты и приборы

подводных станций, где квалификация имеющегося медицинского персонала не позволяет выполнять сложные оперативные вмеша- тельства. Кроме того, применение роботов дает качественно новые возможности – например, позволяет масштабировать движения человеческой руки (размашистое движение трансформируется в микродвижение­ инструмента на десятые и даже сотые доли милли- метра. Уникальные возможности открываются в minimal-invasive off-pump cardiac surgery (минимально инвазивной кардиохирургии без применения АИКа). Робот может контролировать амплитуду колебаний работающего сердца, почти мгновенно и весьма точно изменяя положение инструмента в пространстве. При этом хирург видит на экране искусственный, синтезированный компьютером ви- деосигнал таким образом, что и сердце, и рабочие инструменты неподвижны. Это позволяет выполнять весьма деликатные манипу- ляции на сердце без его остановки.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия

Тансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЕМ) – новая технология, которая позволяет выполнять радикальные операции на прямой кишке на глубине до 20 см через ректоскоп диаметром 40 мм, введенный трансанально. Прибор оснащен оптикой и тремя инструментальными каналами. Вмешательства выполняют под ви- зуальным контролем или с использованием видеосистемы. Рабочее пространство создают, инсуффлируя в прямую кишку углекислый газ под давлением 15 мм рт. ст. Спектр выполняемых операций: удаление полипов, ворсинчатых опухолей прямой кишки, ликвида- ция стриктур различного генеза и малых форм рака. Операция со- провождается использованием прецизионной микрохирургической техники с соблюдением правил классической радикальной хирур- гии: удаление очага в пределах здоровых тканей, тщательный гемо-

Рис. 7-8.

Принцип работы аппарата

113

Глава 8

Рис. 8-8.

Общий вид собранного аппарата

Рис. 9-8.

Дистальный конец аппарата с рабочими инструментами

Рис. 10-8.

Топографоанатомические взаимоотношения при ТЕМ

стаз, полнослойное ушивание раны и восстановление целостности слизистой оболочки. При данной технологии нить фиксируют не с помощью узла, а специальными клипсами.

114

Новейшие технологии в эндохирургии: инструменты и приборы

Другие новые разработки

Слинги хирургические применяются для лечения стрессо- вого недержания мочи у женщин и реконструкции тазового дна (рис. 11-8). Имплантат состоит из полипропиленовой ленты, кото- рую размещают при помощи специальных игл-проводников тран- собтураторным или трансглютеальным доступом (рис. 12-8).

Рис. 11-8.

Слинг (Herniamesh)

Рис. 12-8.

Иглы-проводники («Медфармсервис»)

115

Глава 8

Набор инструментов для видеоассистированной маммопла-

стики используют для трансаксилярной аугментативной маммо­ пластики, забора широчайшей мышцы спины, формирования субпекторального кармана при реконструкции молочной железы алломатериалами (рис. 13-8, 14-8, 15-8).

Рис. 13-8.

Фрагмент операции («Медфармсервис»)

Рис. 14-8.

Тубус операционный с внутренним каналом под 10-миллиметровый лапароскоп («Медфармсервис»)

Рис. 15-8.

Эндоретрактор с атравматичной рабочей частью («Медфармсервис»)

116

Новейшие технологии в эндохирургии: инструменты и приборы

Набор инструментов для мини-инвазивной фиксации множественных и флотирующих переломов рёбер (рис. 16-8, 17-8, 18-8). Позволяет выполнить фиксацию рёбер с одномоментным торакоскопическим устранением внутриплевральных осложнений травмы.

Рис. 16-8.

Инструмент для наложения

перикостальных швов («Медфармсервис»)

Рис. 17-8.

Щипцыкостодержатель («Медфармсервис»)

Рис. 18-8.

Комплект рёберных спиц («Медфармсервис»)

117

Глава 8

Инструмент для операций на верхнечелюстной пазухе с до-

ступом через клыковую ямку. Создаёт условия для полного восста- новления передней стенки верхнечелюстной пазухи по завершении процедуры санации (рис. 19-8).

а

б

Рис. 19-8.

Деталировка набора («Медфармсервис»):

а– атравматический стилет с овальной

поверхностью на дистальном конце; в б – стилет с острым окончанием в виде

трех вогнутых граней

иножевых лезвий;

в– канюля троакара: ушки, конусная часть,

цилиндрическая часть и боковое окно, фиксирующий зубец

118