equip

Лапароскопические операции через единый доступ

Рис. 3-6.

Инструменты для единого доступа

(«ППП»)

Рис. 4-6.

Инструменты с ручкой для единого доступа («ППП»)

Рис. 5-6.

Инструменты введены в троакар

(«ППП»)

Электрод (рис. 6-6):

многоразового использования;

имеет рабочий диаметр 5 мм, длину рабочей части 420 мм;

имеет изогнутую конфигурацию, адаптированную для работы с троакаром для единого лапароскопического доступа;

с возможностью вращения рабочей части относительно оси трубки-корпуса.

99

Рис. 6-6.

Электрод L-образный для единого лапароскопического доступа («ППП»)

Рис. 7-6. Порт в брюшной стенке

Рис. 8-6.

Параумбиликальная зона до операции

Рис. 9-6.

Параумбиликальная зона после лапароскопии из единого доступа по поводу внематочной беременности. Косметический шов

Установка троакара для единого доступа не представляет слож- ности (рис. 7-6). Операция даёт хороший косметический результат

(рис. 8-6, 9-6).

100

Глава 7

Стентирование при стриктурах пищеварительного тракта

Эта глава посвящена новейшей эндоскопической технологии – использованию саморасправляющихся стентов при различных за- болеваниях органов желудочно-кишечного тракта: при стриктурах

иперфорациях полых органов, при злокачественной и доброкаче- ственной патологии. Основное назначение стентов – восстановле- ние проходимости полого органа, суженного в результате того или иного заболевания и укрепления его стенки. Данную процедуру могут выполнять эндоскописты, хирурги, рентгенологи.

Вначале 90-х новый термин «стент» прочно вошёл в медицин- скую терминологию. В течение нескольких лет стентирование стали использовать во многих областях медицины. В некоторых случаях протезы применяли и ранее, в других – открылись новые возмож- ности и показания, например в лечении кардиоваскулярных или легочных заболеваний. Стенты используют для паллиативного ле- чения стриктур желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), билиарного тракта, бронхов и трахеи. Стенты устанавливают при опухолевых стриктурах, особенно верхнего этажа ЖКТ. Обычно это первичный рак пищевода и кардии. На рак пищевода приходится 20 % опухо- лей ЖКТ. Из них 60 % запущены и требуют радиотерапии. Дис- фагия – доминирующий синдром, который приводит к похудению

иафагии. Этим больным необходима помощь с гарантированной низкой летальностью, невысокой частотой осложнений и непродол- жительной госпитализацией. Хирургическое лечение зачастую не показано, так как даёт высокую смертность – до 20 % – и требует длительной госпитализации.

Вглаве представлена информация об использовании покрытых

инепокрытых металлических стентов при злокачественных стрик- турах пищевода, кардиального отдела желудка, пилородуоденаль- ной зоны, дистального отдела кишечника и желчевыводящих путей. Особое внимание уделено стентированию при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и имплантации устройств

сантирефлюксным клапаном, а также новейшим разработкам уче- ных – стентированию при доброкачественных стриктурах пищево- да, ахалазии кардии путём имплантации рассасывающихся стентов, выпускаемых чешской компанией ELLA из Градец-Кралове.

101

Глава 7

Лучший эффект и малое число осложнений – резон к эксклю- зивному использованию саморасправляющихся металлических стентов в паллиативном лечении эзофагеальных стриктур. Исполь- зование гибких стентов сегодня распространено повсеместно. Для этого существуют свои причины: простота имплантации с нулевой летальностью, низкая частота осложнений и непродолжительный срок госпитализации. Имплантация пищеводных стентов и стентов вообще – прерогатива интервенционной радиологии. Но эту проце- дуру могут выполнять как хирурги, так и гастроэнтерологи.

Рассасывающийся пищеводный стент Boubella BD предназна-

чен для лечения:

доброкачественных стенозов (пептических, ожоговых, анато- мических), резистентных к традиционному лечению;

ахалазии кардии, резистентной к стандартной терапии;

стриктуры анастомозов.

Биодеградация стента – отсутствие необходимости извлечения. Форма и радиальная сила сохраняются в течение 6–8 недель после имплантации (рис. 1-7). Стент полностью рассасывается самостоя- тельно в течение 11–12 недель.

Пищеводный стент Boubella – саморасширяющийся металличе- ский стент с покрытием, помещённый в систему доставки, устанав- ливают под эндоскопическим и/или рентгенологическим контро-

лем (рис. 2-7).

Показания:

паллиативное лечение злокачественных стриктур пищевода;

Рис. 1-7.

Стент Boubella BD (ELLA)

Рис. 2-7.

Пищеводный стент

Boubella (ELLA)

102

Стентирование при стриктурах пищеварительного тракта

окклюзия пищеводно-респираторных свищей;

временное стентирование при доброкачественных стрикту- рах.

Стент имеет противорефлюксный клапан, эффективно предот- вращает гастроэзофагеальный рефлюкс. Обладает высокой гибко- стью и превосходной расширяющей силой. Устойчивое полиэтиле- новое покрытие предупреждает прорастание опухолью, эффективно при окклюзии эзофагореспираторных свищей. Стент не укорачива- ется при расправлении.

ПищеводныйстентDanisпредназначендлявременнойостановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (рис. 3-7). Имеет стальные петли с покрытием и рентгеноконтрастными мар- керами, что гарантирует возможность репозиции и атравматичного удаления стента. Возможна имплантация без эндоскопического и рентгенологического контроля.

Экстрактор стентов предназначен для их атравматичного из- влечения (рис. 4-7). Для полностью покрытых стентов экстрактор

Рис. 3-7.

Стент Danis (ELLA)

Рис. 4-7.

Экстрактор стентов

(ELLA)

103

Глава 7

Рис. 5-7.

Стент Flexella Plus (ELLA)

можно применять в течение четырех недель после имплантации. Инструмент может быть использован для извлечения стентов из желудка. Экстрактор может быть проведён через рабочий канал эндоскопа.

Пищеводный стент Flexella Plus предназначен для паллиа- тивного лечения злокачественных стриктур пищевода, окклюзии эзофагореспираторных­ свищей и доброкачественных стриктур, резистентных к стандартной терапии (рис. 5-7). Саморасправля- ющийся полностью покрытый нитиноловый стент, помещённый в систему доставки.

Билиарный стент Nitinella Plus предназначен для лечения зло- качественных стриктур жёлчных протоков. Возможно введение

Рис. 6-7.

Билиарный стент

Nitinella Plus (ELLA)

104

Стентирование при стриктурах пищеварительного тракта

Рис. 7-7.

Билиарный стент, система доставки

(ELLA)

эндоскопическим и чрезкожным чрезпечёночным доступом. Имеет качественное силиконовое покрытие, предотвращающее врастание опухоли, превосходную гибкость, атравматичные концы, рентгено- контрастные маркеры (рис. 6-7, 7-7).

Колоректальный стент Enterella предназначен для паллиатив- ного лечения злокачественных стриктур прямой, сигмовидной и дистального отдела нисходящей кишки, а также колоэнтеральных и коловезикальных свищей. Стент устанавливают под рентгеноло- гическим и/или эндоскопическим контролем. Особенность инстру- мента – превосходная гибкость, атравматичные концы, рентгено- контрастные маркеры, система репозиции (рис. 8-7).

Рис. 8-7.

Колоректальный стент Enterella (ELLA)

105

Рис. 9-7.

Пилородуоденальный стент Enterella (ELLA)

Пилородуоденальный стент Enterella предназначен для палли-

ативного лечения злокачественных стриктур пилородуоденальной зоны (рис. 9-7).

106

Глава 8

Новейшие технологии в эндохирургии: инструменты и приборы

Ультразвуковой генератор представляет собой источник энер- гии, альтернативный электрохирургии. В качестве инструмента, как правило, используют ультразвуковые ножницы, предназначен- ные для рассечения тканей и осуществления гемостаза в традицион- ной и эндоскопической хирургии. Генератор надежно коагулирует сосуды диаметром до 3 мм. Полностью отсутствуют осложнения, связанные с прохождением тока через организм пациента. Гемостаз осуществляют при низких температурах, задымление отсутствует

(рис.1-8).

За последние годы в мировой и отечественной медицине широ- кое распространение получила амбулаторная хирургия или хирур- гия одного дня. В этих условиях незаменим компактный недорогой

электрохирургический генератор SurgiStatTM. Высокую безопас-

ность обеспечивает система мониторирования качества контакта электрода пациента с телом больного. Она называется адаптив- ной Rem-системой безопасности и исключает возможность ожога в зоне наложения пластины пациента. При нарушении контакта прибор автоматически отключается. Данная система безопасности присутствует во всех электрохирургических генераторах «Валли- лаб». Прибор обеспечивает электрохирургическое воздействие во всех существующих режимах: резание, коагуляция – биполярная, монополярная, контактная и бесконтактная (рис. 2-8).

Рис. 1-8.

Ультразвуковой

генератор и ультразвуковые ножницы

107

Глава 8

Рис. 2-8.

Электрохирургический генератор SurgiStatTM

Рис. 3-8.

Электрохирургический генератор для аргонусиленной коагуляции

Аргон-усиленная коагуляция позволяет осуществлять бескон- тактную коагуляцию диффузно кровоточащих капиллярных по- верхностей. Обеспечивает быстрый гемостаз с тонким струпом, предотвращает повторные кровотечения в «открытой» и эндоско- пической хирургии. Задымление отсутствует. Аппарат может ра- ботать в низкопоточном (в лапароскопии) и традиционном режиме (12 л/мин). Чрезмерное повышение внутрибрюшного давления предотвращается мониторированием, которое позволяет отключить поток аргона при избыточном пневмоперитонеуме (рис. 3-8).

Электрохирургический генератор Force FXTM относится к ново-

му поколению аппаратов микроконтроллерного ряда. Прибор имеет технологию слежения за тканями по ходу электрохирургического воздействия. Он 200 раз в секунду учитывает информацию о сопро- тивлении тканей в операционном поле и своем воздействии на них. Пониженное электрическое напряжение на выходах ориентирова- но на уменьшение искрообразования, нейромышечной стимуляции и радиочастотной интерференции. Для эндоскопической хирургии существуют режимы низковольтного рассечения и коагуляции, что уменьшает риск посторонних эффектов. ЭХГ имеет три режима монополярного резания, три режима монополярной коагуляции и

108