_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия

Во-вторых, у некоторых детей энурез связан с общей задержкой физического развития, что в свою очередь указывает на возможность задержки развития цент­ рального механизма, ответственного за контроль рабо­ ты мочевого пузыря. Согласно существующим данным, у детей старше трех лет биологическая незрелость чрезвычайно редко сводится к первичным дефектам контроля работы мочевого пузыря, однако может ока­ зывать косвенное влияние, затрудняя приобретение функции контроля. Несоответствие запаздывающего развития функций контроля мочевого пузыря роди­ тельским ожиданиям также может оказывать свой эффект на дальнейшее развитие этой функции.

В-третьих, стрессы, переживания в возрасте от од­ ного года до четырех лет (когда при нормальных усло­ виях приобретается функция контроля мочевого пузы­ ря) могут отрицательно повлиять на развитие этой функции. В исследованиях Дугласа было показано, что в дошкольном периоде у детей с энурезом чаще, чем у других детей, отмечались такие стрессы, как тяжелые ожоги, хирургические операции и распад семьи.

В-четвертых, у некоторых детей ночное недержание мочи связано с частотой позывов к мочеиспусканию в течение дня. У этих детей может быть некоторое функциональное расстройство механизма наполнения

и опорожнения мочевого пузыря, хотя представление

охарактере подобного расстройства является достаточ­ но неопределенным.

В-пятых, некоторые родители не обеспечивают пра­ вильное обучение детей навыкам опрятности. Это происходит либо в результате слишком жестокого на­ казания ребенка, либо просто потому, что подобная проблема их мало беспокоит. Контроль мочевого пузы­ ря обычно развивается без какого бы то ни было спе­ циального научения, поэтому в большинстве случаев данный фактор, вероятно, не является главным. Интересным представляется факт, что по какой-то при­ чине дети, воспитывающиеся в детских учреждениях, обычно чаще мочатся в постель, чем дети из общей популяции.

В-шестых, от одной четверти до одной трети де- тей-энуретиков имеют дополнительно эмоциональные или поведенческие расстройства, что значительно пре-

341

вышает степень распространенности подобных рас­ стройств в обычной популяции. Эта корреляция наибо­ лее ярко выражена у девочек, нежели у мальчиков, а также среди детей, которые наряду с ночным страдают и дневным энурезом. В некоторых случаях эмоциональные расстройства могут носить вторичный по отношению к энурезу характер, однако ряд фактов показывает, что часто они играют и первичную роль. Заметим, что причины психического расстройства, приводящего к энурезу, являются весьма неопределен­ ными.

В-седьмых, энурез может быть следствием какогото непосредственно испытываемого стресса, связанного с влиянием определенной ситуации. Очень частыми, например, являются случаи, когда дети мочатся в пос­ тель только в домашней обстановке и никогда не делают этого, оставаясь у родственников. Нередко это может быть функцией усилившейся мотивации ребен­

дительских отношений. И наконец, в очень редких случаях ночное недержание мочи может быть вызвано физической аномалией уринарного тракта. В этой связи наиболее важно обращать внимание на инфек­ цию мочевыводящих путей у девочек. И хотя лече­ ние инфекции обычно не останавливает мочеиспуска­ ния, оно очень важно, поскольку в противном случае инфекция может привести к повреждению почек.

Очевидно, что лечение энуреза у ребенка зависит от природы дефекта и от характера соответствующих факторов, послуживших причиной возникновения за­ болевания. В определенных случаях, несмотря на необ­ ходимость оказания терапевтической помощи в отно­ шении любого приводящего к возникновению энуреза эмоционального или физического нарушения, часто не­ возможно обойтись без дополнительного прямого лече­ ния собственно процесса мочеиспускания. Для этого могут быть использованы несколько способов лечения.

Прежде всего практически в каждом случае целе­ сообразно начинать с применения простых методов, по­ зволяющих обеспечить подкрепление с помощью поощ­ рений или «звездной карты» за те ночи, которые ребе­ нок проспал сухим. Для многих детей применение подобного метода оказывается достаточным для вос-

342

:

становления баланса, благодаря чему ребенок приобре­ тает умение контролировать функцию мочевого пузыря. Однако в других случаях может оказаться необхо­ димым прибегнуть к использованию либо лекарствен­ ных препаратов, либо методики «звонок в постели»1 . При лечении подобной методикой используется простой аппарат, предназначенный для того, чтобы будить ре­ бенка в момент непроизвольного мочеиспускания. Ребенок спит на специальном матрасике, который кла­ дется под простыню. Этот матрасик соединен с батареей таким образом, что как только простыня намокает, замыкается электрическая цепь и раздается сигнал тревоги или звенит звонок. Этот сигнал будит ребенка в момент его непроизвольного мочеиспускания и дает ему возможность приостановить работу соответст­ вующих органов. Точно неизвестно, почему эта проце­ дура способствует установлению контроля функции мочевого пузыря, однако критическим моментом в дан­ ной методике является немедленное пробуждение ре­ бенка в момент начала непроизвольного мочеиспус­ кания. При применении этой методики необходимо внимательно следить как за тем, чтобы сигналы тре­ воги не возникали без соответствующей необходимости (то есть, например, при потении ребенка), так и за тем, чтобы при работе сигналов ребенок действительно просыпался. Эффект методики «звонок в постели» яв­ ляется специфическим. В то время как пробуждение

(хотя и помогает некоторым детям) и поэтому явля­ ется менее специфическим.

Методика «звонок в постели» является наиболее эффективным из разработанных до сих пор средств лечения энуреза. После двух-трех месяцев лечения энурез исчезает приблизительно у 'Д детей. У одной трети детей после прекращения лечения энурез возоб­ новляется, но в большинстве подобных случаев для полного лечения энуреза оказывается достаточным проведение второго курса лечения. Для многих детей

1 Методика «звонок в постели» относится к числу бихевиоральных методов, использующих биологическую обратную связь. Смысл методики состоит в том, что в момент непроизвольного мочеиспуска­ ния ребенку или его родителям подается звуковой сигнал. - Прим. ред.

343

эта методика является наилучшей, однако проведение ее требует значительной помощи со стороны родите­ лей, и многим семьям не удается выполнить необхо­ димые требования. Несмотря на некоторую противо­ речивость фактов, эффективность методики кажется менее выраженной при работе с детьми, у которых отмечаются серьезные эмоциональные и поведенческие расстройства, сопутствующие энурезу. Также очевид­ но, что не все семьи могут обеспечить выполнение определенных требований методики. Например, ребе­ нок должен иметь собственную постель. Также если в одной комнате одновременно спят несколько детей, то применение метода может оказаться непрактичным из-за неудобств, причиняемых громким сигналом дру­ гим детям.

Методика «звонок в постели» используется в сле­ дующих случаях: когда исключена возможность орга­ нического заболевания, когда не помогают более прос­ тые методы, когда ребенок мочится в постель по крайней мере два-три раза в неделю, когда ребенок понимает цель процедуры и с готовностью может выпол­ нять ее (пробуждающий ребенка сигнал после того, как он сработал, следует включить снова), а родители должны быть готовы к активному участию и прояв­ лению настойчивости в процессе лечения.

Существуют и другие методики лечения энуреза. Например, если ребенок также мочится в штанишки в течение дня или у него слишком часты позывы к мочеиспусканию, полезным может оказаться проведе­ ние специальных занятий, обучающих его сдержива­ нию мочи в течение более продолжительных перио­ дов времени. Для этого может применяться следующая процедура. От ребенка требуют, чтобы он регулярно посещал туалет, а затем постепенно увеличивают интервал между этими посещениями до тех пор, пока не достигают развития у ребенка способности поль­ зоваться туалетом с интервалом 3—4 часа.

При определении тактики лечения детей, больных энурезом, опираются на те же общие принципы, что и при планировании лечения детей с другими пато­ логическими состояниями. Короче говоря, прежде чем приступить к лечению, необходимо получить конкрет­ ное представление о характере расстройств ребенка, выяснить обстоятельства его развития и получить

344

представление об условиях, повышающих вероят­ ность непроизвольного мочеиспускания. Также очень важно выяснить переживания ребенка, связанные с энурезом и с возможными вызывающими его причи­ нами. Лечение следует планировать на основе полу­ ченных оценок и с учетом гипотетических представ­ лений о природе и механизме расстройства.

С детьми, у которых энурез является единствен­ ным симптомом нарушения общей картины развития, можно сразу же приступать к прямому лечению эну­ реза. Практически всегда его лучше всего начинать с применения простых способов, типа «звездной кар­ ты». Во всех случаях необходимо, чтобы врач дал адекватное объяснение тем симптомам, которые вызы­ вают беспокойство семьи, и способствовал уменьшению в ней напряженной атмосферы, созданию отношений конструктивного оптимизма. В случаях дневного эну­ реза на этой стадии также может быть использован тренинг с увеличением интервала между мочеиспус­ каниями. Если энурез составляет часть более широ­ кого эмоционального или поведенческого расстройства, следует придерживаться адекватного лечения более ши­ рокого расстройства, учитывая при этом те принципы, которые были описаны в других главах. Однако спе­ циалист, обнаруживший наличие подобного расстрой­ ства, не должен отказываться от применения прямых методов лечения энуреза, так как успешное лечение энуреза обычно способствует улучшению и другой симптоматики.

Энкопрез

Энкопрез является гораздо более редким расстрой­ ством по сравнению с энурезом, однако он все-таки

у мальчиков, чем у девочек, то энкопрез у мальчиков встречается значительно чаще — в отношении прибли­ зительно 5:1. В отличие от энуреза энкопрез в сочета­ нии с другими симптомами часто является частью серьезного психического заболевания. Три главных ти­ па расстройств являются наиболее важными среди всего многообразия нарушений, включающих в качест­ ве симптома энкопрез.

345

В предыдущих главах часто заходила речь о терапии детей с психическими проблемами, при этом упомина­ лись доступные методики лечения. В этой главе наше внимание, главным образом, будет направлено на прин­ ципы, которые лежат в основе различных способов ле­ чения. Обычно считают, что основными методами, ис­ пользуемыми в детской психиатрии, является психоте­ рапия и специальная помощь, оказываемая в индиви­ дуальных случаях работниками специальной службы; в действительности существует также множество дру­ гих методов лечения, и даже сами термины «психо­ терапия» или «работа с индивидуальным случаем» охватывают широкий спектр терапевтических под­ ходов.

Наверно, лучше всего было бы начать данную гла­ ву с систематического обзора результатов исследо­ ваний, отражающих эффективность каждой формы лечения и позволяющих составить представление о том, в каких случаях их применение является наибо­ лее желательным. К сожалению, в настоящий момент подобная задача является неосуществимой. Лишь в не­ давнее время психиатры, а также другие специалисты, работающие с детьми, стали осознавать важность оцен­ ки своих терапевтических усилий. Поэтому результаты научных исследований, касающиеся изучения спосо­ бов лечения, являются по большей части скудными и малоубедительными. Тем не менее есть определен­ ные доказательства, позволяющие говорить о том, что различные формы лечения могут быть эффективными, если они используются адекватно и в соответствующих условиях (142). Таким образом я постараюсь, насколько это возможно, показать сильную сторону фактов, дока­ зывающих эффективность терапии.

В этой связи важно отметить, что так же, как и во всей медицине в целом, целью любой терапии являет­ ся облегчение страданий детей с психическими заболе­ ваниями или ускорение выздоровления. Лишь в редких случаях под лечением понимается оказание медицин­ ской помоши больному с целью предотвращения у него

348

возникновения хронического состояния. Многие психи­ ческие расстройства детского возраста даже без лечения со временем полностью проходят, но в отсутствие ле­ чения могут длиться несколько лет, причиняя ребен­

но является создание условий для возможно более быстрого выздоровления, а в некоторых случаях — устранение расстройства, которое само по себе исчез­ нуть не может.

Существует ряд редких, но тяжелых психических расстройств, таких, как детский аутизм, в отношении которых было бы наивно предполагать возможность полного исцеления (за исключением единичных случа­ ев) даже при применении наилучших из возможных способов лечения. В подобных случаях целью лечения становится усиление адаптивных возможностей ре­ бенка и обеспечение более нормального течения про­ цесса развития.

Вышесказанное позволяет понять, почему попытки измерения общего результата терапии и корреляции в детской психиатрии и психологии не представляют интереса. Различные расстройства требуют различных способов лечения и преследуют разные цели. Обсужде­ ние средней степени успеха лечения в детской пси­ хиатрии имеет не больше смысла, чем обсуждение средней степени общемедицинского лечения в больни­ це. Различие результатов будет определяться болезнью пациентов — раком, воспалением легких или диабе­ том — и тем, насколько примененные методы соответ­ ствовали состоянию больных. Мы не будем останав­ ливать наше внимание на обсуждении общих проблем лечения. Вместо этого мы рассмотрим исследования, посвященные использованию специфических методов для решения специфических проблем.

Психотерапия

Психотерапия является методом, который в течение долгого времени считался одним из самых главных методов лечения в психиатрии, несмотря на то что в те­ чение последних двадцати лет в этой области медицины широко используются и другие методы. Это касается

349

детской психиатрии в той же мере, в какой это каса­ ется психиатрии взрослых. Люди спорили по поводу правильного определения термина «психотерапия», не решая вопрос по существу. Однако практически все соглашались с тем, что психотерапией является форма лечения, в которой главное терапевтическое средство заключается в одновременном действии двух факто­ ров: общения терапевта с пациентом и их взаимоотно­ шения. Психотерапия — это не один метод, поскольку существуют разные техники психотерапии, разли­ чающиеся лежащими в их основании теориями и спо­ собами, благодаря которым психотерапевтическое обшение и отношение используются для улучшения состояния пациента. При всех типах психотерапии понимание смысла поведения больного играет важную роль, и целью психотерапии является оказание помо­ щи пациенту, позволяющей ему найти наиболее оп­ тимальные пути для решения собственных эмоцио­ нальных проблем.

Первоначально основным толчком для развития психотерапевтических методов послужили психоанализ и аналитическая психология, обеспечившие теоретичес­ кую основу, согласно которой происхождение психи­ ческих расстройств трактовалось как результат дейст­ вия бессознательных процессов. Таким образом, психо­ аналитически ориентированная психотерапия наиболь­ шее внимание уделяла достижению внутреннего пони­ мания пациентом этих бессознательных конфликтов и психических механизмов. Пионерами в этой области бы­ ли Зигмунд Фрейд и Карл Юнг, что касается детской психотерапии, то здесь следует отметить имена Анны Фрейд, Мелани Клейн и Мишеля Фордама, которые внесли наиболее значительный вклад в развитие этого направления в Англии.

Использование психоаналитических методов позво­ лило понять механизм работы человеческой психики, и многие из найденных в психоанализе закономерно­ стей, касающихся работы психических механизмов, и особенно при психологических процессах, получили ши­ рокое распространение среди психиатров. В настоящее время они представляют собой часть общего знания и составляют неотъемлемую часть практически любой психотерапии независимо от ее теоретической ориента­ ции. Широко распространена точка зрения, что моде-

350