АГ / АГ 2013 год - Минздрав часть1

АО – абдожирениеминальное

АРП – актиренинавплазменостьк

рови

ГК – гипертоническийкриз

ГЛЖ – гипертрофиялевогожелудочка

ДАД – диастолическоеартериаль

ноедавление

ДЛП – дислипидемия

ЕОГ – Европейобщепоартериальнойствокоегипертонии

ЕОК – Европейобщекардиствокоелогов

ИААГ – изолированнаяамбулаторнаяАГ

ИАПФ – ингибангиторотензин

-превращающегофермента

ИБС – ишемическболезньсердцая

ИКАГ – изолированнаяклиническаяартериальнаягипертензия

ИМ – инфармиокардат

ИММЛЖ — индексмассымиокардалевогожелудочка

ИМТ – индексмассытела

ИСАГ – изолсированнаястолическаяартериальнаягипертензия

КТ – компьютернаятомография

ЛЖ – левыйжелудочек

сердца

МАУ – микроальбуминурия

МИ – мозговойинсульт

МРА – магнитно-резоангиографияансная

МРТ – магнитно-резонанснтомография

МС – метаболическийсиндром

НТГ – наруштолекглюкозерантностьнная

ОЖ – образжизни

ОКС – острыйкоронарныйсиндром

ОТ – окружностьталии

ОХС – общийхолестерин

ПОМ – поражеоргановие

-мишеней

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

1. ВВЕДЕНИЕ

7

2. ОСНПОНЯТИЯВНЫЕОПРЕДЕЛЕНИЯ

7

2.1. Определения

7

2.2. Определение степениповышенияАД

7

2.3. Факторы,влияющиенапрогноз.Оценкаобщегосуммарного( )сердечно

-

9

сосудистогориска

2.4. Рекомендациипоопределениюобщегосердечно

-сосудистогориска

12

пациентовсАГ

2.5. Формулировкадиагноза

12

3. ДИАГНОСТИКА

13

3.1. ПравилаизмеренияАД

13

3.1.1. СпособыизмеренияАД

13

3.1.2. Полбожельногоие

14

3.1.3. УсловияизмеренияАД

14

3.1.4. Оснащение

14

3.1.5. КратностьизмеренияАД

14

3.1.6. Техникаизмерения

15

3.1.7. МетодсамоконтроляАД

16

3.1.8. МетодсуточмонитогоАДрирования

16

3.1.9. Клиническприменениюпо азанСМАДСКАДяв

диагностических

17

целях

3.1.10. ЦентральноеАД

17

3.2. Методыобследования

18

3.2.1. СборанамнезаФР

18

3.2.2. Физикальноеисследование

18

3.Лабораторные2.3.иинструментальныеметодыисследования

18

3.Обсле2.4.

дованиесцельюоценкисостоянияПОМ

18

3.2.5. Рекомендацииповыявленсубклпоражюничоргаенскогоовия

-мишеней,

19

ССЗ,ЦВБиХПБупациентовсАГ.

4. ТАКТИКАВЕДЕНИЯБОЛЬНЫХАГ

21

4.1. Целитерапии

21

4.2. Общиепринципыведениябольных

23

4.2.1. Мерпоизменениюприятияображи а

23

4.3. Медикаментознаятерапия

24

4.3.1. Выборантигиппрепаратартензивного

24

4.3.2. Сравнетактикимониео

- икомбинированнойфармакотерапии

31

4.4. ТерапиядлякоррекцииФРсопутствующзаболеванийх

34

5. ДИНАМИЧЕСКОЕНАБЛЮДЕНИЕ

35

6. ОСОБЛЕЧЕНИЯАГННОСТИУОТДЕЛЬНЫХГРУППБОЛЬНЫХ

36

6.1. Гипертония «белогохалата»

36

6.2. «Маск»гиперторованниая

36

6.3. АГулицпожилоговозраста

36

6.4. АГулицмолодоговозраста

37

6.5. АГиметаболическийсиндромМС()

37

6.6. АГисахарныйдиабетСД()

38

6.7. АГицереброваскулярнаяболезньЦВБ()

39

6.8. АГиИБС

40

6.9. АГиХСН

40

6.10. Атероскле,артериосклепо периферическихажениеозтерийоз

41

6.11. АГипоражпочениек

41

6.12. АГуженщин

43

6.13. АГвсочетаниизаболеваниямилегких

45

6.14. АГисиндромобструтивногоапноэСОАС( )

46

6.15. ФибпредсердийилляцияФП()

47

6.16. ПоловаядисфункцияПД()

47

6.17. РефрактернаяАГ

47

6.18. ЗлокачественнаяАГЗАГ()

49

7. ДИАГНОСТЛЕЧЕНВТИОРИЧНЫХФОРМЕКА

АГ

50

5

7.1. КлассифвторАГичныхкация

50

7.2. АГ,связпатологиейннаяпочек

52

7.2.1. АГприхроническомгломерулонефритеХГН()

53

7.2.2. АГприхронпиелонефритеческоеХП()

53

7.2.3. АГпри диабнефропатиитической(ДН)

53

7.3. АГприпоражпочартерийниичных

54

7.4. ЭндокринныеАГ

55

7.4.1. ФеохромоцитомаФХ()

56

7.4.2. АГприпервичномгиперальдостеронизме

57

7.5. АГприпоражекрупартериальныхсосудовии

59

7.5.1. Неспецифическаортоартериитй

59

7.5.2. Коаркортацияы

60

8. НЕОТЛОЖСОСТОНЯИЯЫЕ

61

8.1. Осложненныйгипертоническийкриз

61

8.2. Неосложненныйгипертоническийкриз

62

9. ПОВЫШЕНИЕИНФОРМИРБОЛЬНЫХАГПОВ ПРОСАМВАННОСТИ

63

ПРОФИОСЛГИПЕРТОНИИОЖНЕНИЙАКТИКИ

10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

63

Авторабочая( г подготовкеыуппа

рекомендаций)

64

1. ВВЕДЕНИЕ

АртериальнаягипертонияАГ)(является

ведущим

фактором

риска

развития

сердечно-сосудистых (инфармио, кардат

инсульт,ИБС,хроническаясердечная

недостаточность)

,церебро васкулярных (ишемилгеический

моррагический

инсульт,

транзиторнишемическаяатака

) ипочечныхзаболеваний

(хроническаяболезнь

почек).

Сердечно-сосудистые цереброваскулярныезаболевания

, представленныеофициальной

статистике,какболезнисистемыкровообращенБСК()являютсяведущпричинамями

и

смертностинаселения

в РоссийскойФедерации

, наихдолювчислеумершихотвсех

причинприходитсяболее55%смертей.

Всовременномобщественаблюдаетсязначительна

яраспространенностьАГ,

составляя

30-45% средивзрослогонаселения

поданнымзарубежн

ыхисследований

околопданным40%российскихисследований.

Вроссийскойпопуляции

распространенностьАГсредимужчиннескольковыше, екоторыхрегион

ахона

достигает 47%,тогдакаксредиженщин

распространенностьАГ

– около40%.

2.

ОСНПОНЯТИЯВНЫЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

2.1.

Определения.

Подте

рминомартериальная" гипертония

"подразумеваютсиндромповышения

систолическогоАД

(САД) > 140ммрт.ст.и/или

диастолическогоАД

(ДАД) > 90ммрт.

ст. УказанныепорогзначеАДовыеснияованы

нарезультатах

рандомизированных

контролируемыхисследований

(РКИ)

,продемонстрировавшихцелесообразностьпользу

лечения,напрснижеавледауровнейннАДогоыхпациентов

сгипертонической"

болезнью"исимптомат" артергипертензиямиальныческими

"Термин.

"гипертон ическаяболезнь"ГБ),предложенный( Г.Ф.Ланв 1948г.соответствует,ом

термину "эссенциальгиперте" наязия

,

используемому

зарубежом

.ПодГБпринято

пониматьхроническипротекающеезаболевание,

прикотпоромвышениеАДнесвязано

выявныхпричилением

н,приводящвторичныхкразвитформАГ.ГБюпреобладает

средивсехфоАГ,еёраспрм составляетстраненностьсвыше90%.

Всилут

ого,чтоГБ

–

заболевание,имеющее

различные

клинико-патогенетическиеварианты

теченияв

литературе вмтесторминагипер"

тоническаяболезнь"используетсятермин

"артериальнаягипертония".

2.2. ОпределениестепениповышенияАД.

КлассифуровнейАДстаршеикациялет18пр дставтаблицеЕс1. ена

значения САД и ДАД попадаютвразн

ыекатегории,тостепень

АГоценивапоболеется

высокойкатегории.Результатысуточмонитогориров

анияАДСМАД)(и

7

самостоятеконтрольногоя

АД (СКАД)

могутпомочьвдиагАГ,нонезаменяютстике

повторныеизмеренияАДлечебномучреждении.КритериидиагностикиАГпо

результатамСМАД,

СКАД и измерАД,сдеврачомнийланных

, различны,данные

представленытаблице2.

СледуетобратитьособоевниманиенапороговыезначенияАД,

прикоторыхдиагностируетсяАГ

припроведенииСКАД

–

САД ≥ 135ммрт.ст.и/или

ДАД ≥ 85ммрт.ст.

КритерииповышенногоАДзначительнмереявляютсяусловными,п йскольку

междууровнемАДириском

сердечно-сосудистыхзаболеваний(

ССЗ) существуетпрямая

связь,

этасвязьначинается

с относительнонизкихзначений

– 110-115 ммрт.ст.дляСАД

и70 -75 ммрт.

ст.дляДАД

.

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-

сосудистыхосложнений

(ССО)

, чем ДАД,тогдакакупациентовмолвозрастадого

наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста

дополнительную прогностическую

ценносимееть

повышенное пульсовоедавлераз( междунСАДиеостьДАД)

.

Таблица1Классификация. уровнейАДмм(рт.ст.)

КатегорииАД

САД

ДАД

Оптимальное

< 120

и

< 80

Нормальное

120 – 129

и/или

80 – 84

Высокоенормальное

130 – 139

и/или

85 – 89

АГ1 -йстепени

140 – 159

и/или

90 – 99

АГ2 -йстепени

160 – 179

и/или

100 – 109

АГ3 -йстепени

≥180

и/или

≥110

Изолированная

≥140

и

< 90

систолическаяАГ*

*ИСАГдолжнаклассифицироватьсяна1,ст.согласноуровнюсистолического2, 3 АД.

Таблица2Пороговые.

уровниАДмм(рт.ст.длядиагност) артериальнойки

гипертонии поданнымразлметодовизмерениячных

Категория

САДмм(рт.ст.)

ДАДмм(рт.ст.)

ОфисноеАД

≥140

и/или

≥90

АмбулаторноеАД

Дневноебодрствование( )

≥135

и/или

≥85

Ночсо() ное

≥120

и/или

≥70

Суточное

≥130

и/или

≥80

СКАД

≥135

и/или

≥85

8

проведениеСКАДили/СМАДдляуточнеуровняАДвнем иядициорга, нскойизации

атакжединамическоенаблюдение.

2.3. Факторы,влияющиенапрогноз.О

ценкаобщегосуммарного( )сердечн

-

сосудистогориска.

Величина АДявляетсяважнейшим,но

неединственнымфакторомопределяющим

тяжестьАГ,еепрогнозитактикулечения

.Большоезначениеимеоцобщеготнка

сердечно-сосудистогориска

(ССР)

,степенькоторогозависитвеличиныАД,наличия

илиотсутствиясопутствующихфактороврискаФР),(

субклинического поражения

органов-мишенейПОМ)(наличиясердечно

-сосудистых,цереброваскулярных

почечныхзаболеванийт(

аблица3)П.

овышенныйу

ровеньАДиФРвзаимноусиливают

влияниедругнадруга,чтоприкувелодстепениичению

ССР,превышающегосумму

отдельныхегок мпонентов.

Таблица 3. Стратификацрискаубольныхартергипертониейальнойя

Другиефакторы

Артериальноедавлениемм( .ст.)

риска,

АГстепени1

АГстепени2

АГстепени3

бессимптомное

САД140 -159или

САД160 -179или

САД≥180или

поражеоргановие

-

ДАД90

-99

ДАД100 -109

ДАД≥110

мишенейили

ассоциированные

заболевания

Другихфакторов

Низкийриск

Среднийриск

Высокийриск

рисканет

1-2факторариска

Среднийриск

Высокийриск

Высокийриск

3иболеефакторов

Высокийриск

Высокийриск

Высокийриск

риска

Субклиническое

Высокийриск

Высокийриск

Оченьвысокийриск

ПОМ,ХБПст3.или

СД

ССЗ,ЦВБ,

ХБП≥4

Оченьвысокий

Оченьвысокийриск

Оченьвысокийриск

ст.или СД с ПОМ

риск

или факторами

риска

* АДартериальное= давление,АГартериальная= гипертония,

ХБПхроническая=

болезньпочек,

СДсахарный= диабет;

ДАДдиастолическое= артериальное

давление,

САД=систолическое

артериальноедавление

Улицсвыснормальнымким

уровнемАД

наприемеуврача

и повышенными

значениямиАДвнедициорганскойизации

(маскгированперто), ниая

прасчетеи

ССРпринимаетсявовниманиеповышенуровеАД. ньый

Пациентысвысоким

уровнем

клиническогоофисного( )АД

нормальным уровнем АД внем дициорганскойизации

(«гипертбелогохалата»),ниясобенноеслиунихнет

сахарного диабета (СД),ПОМ,

ССЗ илиХБП, меютболеенизкийриск,чемпациентысостойкойАГ

и такимиже

показателямиклинического

АД.

Таблица4Факторы. риска,влияющприменяемыенапрогноз, для

стратификацииобщегосердечно

-сосудистогориска

Факторыриска

Мужскойпол

Возраст (≥55летумужчин,≥65летженщин)

Курение

Дислипидемии (принимвовниманиек изждыйетсяпредставленныхпоказателей

липидногообмена)

Общийхолестер>4ммоль/.(190мг/дл)и/илин

Холестеринипопротеиновнизкплотности>3ммольй/.0(115мг/дл)/или

Холестерин липопрвысплотноститеиновкой

умужчин

<1ммоль./0(40мг/дл),

уженщин <1ммоль./2(46мг/дл)

Триглицериды>1ммоль/.7(150мг/дл)

Глюкозаплазмынатощак

5,6–6,9ммоль/ (102

–125мг/дл)

Нарушениетолерантностикглюкозе

7,8 -11,1ммоль/

Ожирение (ИМТ ≥30

кг/м2)

Абдоминальное ожирение (окружностьталии:≥102смужчин,≥88см

женщин)д(левропейскойицярасы)

Семейныйанамнезраннихсердечно

-сосудистыхзаболеваний

(<55летумужчин,

<65летуженщин)

Субклиническое поражеоргановие

-мишеней

Пульсовоедавление

(улицпожилогостарческоговозраста)≥60ммрт..

ЭлектрокардиографическиепризнакиГЛЖ

(индекс Соколова-ЛайонаSV

1+RV5-6>35

мм; Корнельскийпоказатель

(RAVL+SV3) ≥ 20 ммдляженщин,

(RAVL+SV3) ≥ 28 ммдля

мужчин;

Корнельскоепроизведение

(RAVL+SV3)ммхQRSмс> 2440

ммх с

ЭхокардпризнакиГЛЖографические

[индексМ

МЛЖ: >115г/м

2 умужчин,

>95г/м

2 уженщинППТ()]

a*

10