АГ / АГ 2013 год - Минздрав часть2

4.2.Общпринципыведениябольных

Поценкисле

суммарного ССРопределяется

индивидуальнаятакт

икаведения

пациента.Важнейшимееаспектомявляетсярешение

оцелесообразности

назначения

антигипертензивтерапииАГТ()По. кАГТазанияопределяютсяоснованиой

и

величиныССР

(т аблица 6).

ЛицамсвыснормальнымкимуровнемАД

, приотсутствииданныхобАГпо

результатам СМАДи/илиСКАД

, назначениеАГТнепоказано

,

такойкатегориилиц

необходиморекомендовать

немедикаментозные

мероприятия

по профилактике и

коррекцииФР

.

Улицсвысокимоче

ньвысок имсуммарнымСС

риском, независимоотуровня

АД, АГТ назначается незамедлительно.

АГ)

с доказанным снижающим АДдействием

относятся:

•

Отказоткурения

.

Курение – одинизглавныхфактороврискаССЗ

атеросклерэтиол. огтиической

Курение вызывает

острое

повышение АД и

увеличение частоты сердечных сокращений, которые сохраняются более 15 минут

послевыкуриваниякаждой

сигареты.

Существуют

данные

о

неблагоприятном

влиянии пассивнкуренияназдо. говье

При каждом контакте с пациентом следует

оцениватьстатускурениядаватьболАГреконымпоотказуенего.Придации

необхослерекомдимостиуетпре,облегчающиендоватьпараты

ототкуренияаз,

наприм,заместительнуюерникотиномапию.

•

Нормализация массытела

. АГ тесно связана с избыточной массой тела, а ееснижение

сопровождается снижением АД. Снижениемассытелатакжеулучшает

эффективностьАГТпрофильсердечно

-сосудистых ФР.Для

профилактики развития

АГ лицамснормаАДидляснижениябольнымАДАГрекомендуется

поддержмассытелИМТоколоние

25 кг/м2 иокружностьюталии

<102 сму

мужчин <88 смуженщин.Наименьшая

смертностьотССОнаблюдается

при ИМТ

около 22,5–25 кг/м2. Снижению массы тела могут способствовать препараты для

лечения ожирения, такие как орлистат, и, в большей степени, – бариатрическая

хирургкоторая, снССирискжаетубольныхяжелымморбидным( )ожирением.

•

Снижениепотребления

алкогольныхнапитков

.Существуеттеснаясвязь

между

значительным употреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностьюАГ.

ЛицамсАГзлоупотребалкогоследуетограничитьегояющимприе

<г 30

23

алкоголявсуткидля

мужчинг20/суткидляженщин

. Суммарное потребление

алкоголя в неделю не должно превышать 140 г у мужчин80гже. щин

•

Увеличениефизическойнагрузки

.Р егулярныеаэробные

(динамические ) физические

нагрузкимогутбытьполезнымикакдляпрофлеченияАГлактики,такдл

снижения сердечно-сосудистогор смертностиска.

Больным АГ

следует

рекомендовать умеренныеаэробныенагрузкиходьба(, трусцой,ездана

велосипеде,плавание,фитн)продолжиссмене30минутвтечель5 ностьюие

-7

днейвнеделю

. Изометрическая силоваянагр

узка не рекомендуется,иззаопасности

развитияосложненийАГ.

•

Снижение потребленияповареннойсоли.

Существуют убедительныеоказательства

связи между потреблением соли и АД,атакже

того, что избыточное потребление

соли может игратьролвразвитии

резистентнойАГ.

Стандартное потребление соли

во многих странах составляетот

9 до 12 г/сутки(80%потребляемойсолипр ходится

натакназываемую

«скрытую соль»),

уменьшение еепотребления

до 5

г/сутки у

больныхАГ

ведеткснижениюСАД

на4

-5ммрт.ст.

Влияние ограничения натрия

более выраженоулицпожилстарческомв ,зраупацисСДте,МСинтов

ХБП.Ограничение

соли может привести к уменьшению числапринАГПимаемых

ихдоз.

• Изменениережимапитаниясувеличениемпотрастебленияпищительной

,

увеличенрационекалкальция, содержатся( мвовощах,фруктах,зерновых)и

магниясодержится( вмолочныхпрод),атакжеуктахменьшпотреблниемния

животныхжиров.

Больным АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже

двух раз в неделю и 300-400 гвсуткиовощейфруктов.

НемедикаментозныеметодылеченияАГспособствуютнижению

АД; уменьшают

потребность вАГПиповышают

их эффективность;

позволяют осуществлятькоррекцию

ФР;

проводить первичнуюпрофилактикуАГ

убольсвысноыхрмалким

ьным АДи

имеющихФР.

ангиотензин-превращающегофермента

(ИАПФ),блокаторырецепторовAT

II (БРА),

антагонистыкальц

ия (АК),β

-адреноблокаторыББ)идиуретики(

,

длякоторых

способностьпредупреждатьразвитиеССОдоказана

вмногочисленных

рандомклиисследованияхзническихрованных

(РКИ)

. Всеэтиклассыпрепаратов

подстартовойляходятиподдерживающейтер,квидепиик

монотерапии,такв

составеопределенныхкомбинаций.

ВкачестведополнительныхклассАГПдлямбинированной

ерапиимогут

использоваться агонистыимидазолиновыхрецепторов

(АИР)

α-адреноблокаторыАБ()

,и

прямыеингибиторыренина

(ПИР)

. Дляэтихклас

совпренепаратовроводилиськрупные

РКИсцельюизучевлиянияих нажесткиеконето,оничбылиныекизученыв

обсервационныхисследов,гдебылиустановлепоказаияхдляих нияы

преимущественногоназначения.

Навыбпрепокавлияниератазываютмно

гиефакторы,наиболееважнымииз

которыхявляются:

•

наличие ФР;

•

ПОМ;

• наличиеССЗ,ЦВБ

ХБП;

• сопутствующзаболевания,прикоторыхнеобходназначенияил мы

ограничения

примененияАГП различныхклассов;

• предыдущопытлеченАГП; ияй

•

вероятность взаимодействия слекарствами,которые

назначеныпо

поводу других

заболеваний;

• социально-экономическиефакторы,включаястоимостьлеч. ния

Втаблицепредставлены7 абсиолютныетноситпротивопоказанияльные

назнразличныхчениюгруппАГП.

Таблица7

.Абс олюи тносительныепротивопоказанияназначению

различныхгруппантигипертензипрепаратовных

Класспрепаратов

Абсолютные

Относительные

противопоказания

противопоказания

Тиазидныедиуретики

подагра

МС,НТГ,гипер

- и

гипокалиемия,беременность

β-блокаторов

атриовентрикулярная

МС,НТГ,спортсменыи

блокада

физическиактивные

2-3степени

пациенты,

БА

ХОБЛ (заисключениемББ

вазодилятирующим

эффектом)

АК

тахиаритмии,ХСН

дигидропиридиновые

АК

атриовентрикулярная

недигидропиридиновые

блокада

2-3степени,ХСН

,

сниженнаяФВ

ЛЖ

25

Класспрепаратов

Абсолютные

Относительные

противопоказания

противопоказания

ИАПФ

беременность,

женщины способныек

гиперкалиемия,

деторождению

двусторенознний

почечныхартерий,

ангионотеквротический

БРА

беременность,

женщиныспособныек

гиперкалиемия,

деторождению

двусторенознний

почечныхартерий

Диуретики

гиперкалиемия,

остраяи

антагонисты

хроническпочечная

альдостерона

недостаточностьСКФ(<30

мл/мин/1,

73м 2)

Таблица8

.Рекомендповыборулекарствпрепаратовциидлеченияянных

больныхАГвзависимостиот

наличияпоражеоргановия

-мишенейклинического

статуса

Поражениеорганов

-мишеней

ГЛЖ

БРА,И, ПФК

Бессимптомныйатеросклероз

АК,ИАПФ

Микроальбуминурия

ИАПФ,БРА

Поражпочекние

ИАПФ,БРА

НаличиеССЗ,ЦВБХ П

ПредшествующийМИ

Любыеантигипертензивныепрепараты

ПредшествующийИМ

ББ,ИАПФ,БРА

ИБС,с

табильнаястенокардия

ББ,АК

ХСН

Диуретики,Б

Б,ИАПФ,БРА,антагонисты

альдостерона

Мерцательнаяаритмияпароксизмальная

БРА,

ИАПФ,

ББилиантагонисты

альдостерона (приХСН)

Мерцательнаяаритмияпостоянная

ББ,недигидро пиридиновыеАК

Почнедостачная/протеиочнурияость

ИАПФ,БРА

Заболеванияпериферических

артерий

ИАПФ, АК

Аневаортыизма

ББ

Особыеклинические

ситуации

Пожилые, ИСАГ

БРА, АК,диуретики

Метаболическийсиндром

БРА,И, ПФ

АК,

диуретики

(дополнительно)

Сахарныйдиабет

БРА,И, ПФК

Беременность

метилдопа,АК

(нифедипин)

,ББ

(бисопролол,небиволол)

Вкаждойконкретнойклиническойситуациинеобхуч тыватьсобенностидимо

действразлклассовиАГПчныхя,

установленныхРКИ.

ИнгибиторыАПФБРА

.

ИАПФ иБРА

являютсямощным

и инаиболеечастоиспользуемыми

классами

препаратов длеченияАГсбольшойдоказабазойв тельнойношении

кардио-,

нефропротекции

снижениярискаССО.ВбольшомколичествеРКИ

показана их

способность замтеразвитиядлятьмп

прогрессирования ПОМ (выраженность ГЛЖ,

включаяеефиброзн

ыйкомпонент,

уменьшение выраженностиМАУпротеинурии

,

замедление темпа сниженияфункциипочек)

. Для ИАПФ показанаспоснижобность

ения

риска развитияССО,связанн

ых с атеросклерозом. К дополнительным свойствам ИАПФ и

БРА относится ихспособнулучшатьпрприоХСНгнозс.

НаиболеевыраженноеантигипдействиеИАПФртензивноеоказываютна

пациентовсповышенактиврениностьюой

-ангиотензин-альдостероновойсистемы

(РААС)Но.ИАПФнемогутполностьюподавиизбы ьочную

ктивностьРААС,..до

70-80%ангиотензина

IIсинтезир

уется ворганахитканяхбезучастия

АПФспомощью

другихферменхимаза( ,кате.д.ов),плечениисриИАПФсинте

зангиотензинаII

можетпереключатьсяАПФ

-зависимогопутинахимазный.Этобъясняетвозможность

феномена "ускользания"

антигипертензивногоэффекта

(АГЭ)

прилеченииИАПФ,

особенафовыснноедкосолевойислужитетыобоснованиприменениядля

препар,подактивностьвляющихтов

ангиотензина II, независимоотпутиего

образования.ПомимоэтогоИ

АПФвлияютнадеградациюбра

дикинина,чтосодной

стороныусихливает

АГЭ,асдругойприводкразвитию

побочныхэффектов(

сухой

кашельиангионевротическийотёк

).

АГЭ БРАнезависитотактивностиРААС,полавозрастапациента.УБРАнет

феномена "ускольза ния"АГЭ

,т.к.ихдей

ствиенезависитотпутио

бразования

ангиотензинаДляэтогоIIкласс. препаратов

характернанаиболеевысокая

привержпациеннтостьв

к лечениюзасчетвысокойэффективности

меньшегочисла

побочныхэффектовкашель( )

.

ИАПФ

иБРА

абсолютнопротив показан

ыпри

беременности,

высокой

гиперкалиемии,

двустороннем стенозе почечныхартерий

иангионевротическом

отеке

наихприменеванам. незеие

Анткальциягонисты

АГЭАКобусловлен

замедлениемтокаСачерезα1

иα2адренергическиепути

кальциевканалые

периферисосудов,уменьшенческихувствительностием

артериальныхсосукэндовлиягенниямым

прессорныхаминов

,чтоприводитк

снижениюобщегопериферическогососудистого

сопротивленияАД.АК

разделяютсяна

3подгруппывзависотхимструическойости

ктуры: дигидропиридины1) нифедипин( ,

амлод,фелодипфенилалдр.пин); 2)

киламверапамил( ) бензотиазе3)ны

пины

27

(дилтиазем)Имеются. значительныеразличиявспособностиАК

,взависимостиот

подгруппы,

влиятьнамиокард,сосудистуюстенкупроводящую

сисердцатему.

Дигидропириоказвыражселваютдективныействиннамускулатуруоеое,судов

приводякрасширениюпериферическарт, влнапроводящяютйистемхую

сердцаи

невызывают

значимого снижениясократительнойфункциимиокарда.Для

недигидропиридАКверапам( дилти)характерноотрлновыхземицательное

-

и

дромотропноедействие.

ВсеАКметаболическинейтральныоказываютотр действияцанаельного

углеводный,липидныйпуринобмен.П авыймимотигипертензивногоониоказываю

т

антианоргиандействиеопротальное,тормозятагрктивнтромбгацию, оецитов

достоверноуменьш

аютрискразвитияинсультаэффективнее( ,чемББ)

иявляются

препеавыборавогоатуп циентовмис

ИСАГ.

АК

продемонстрировали

высокуюэффективность

вот

ношениизамедления

прогресатерсонныхированиясклартуменьшенияерийоза

ГЛЖ.

АбсолютпротивопоказаниемдляымнедигидропиридиновыхаченияАК

являются

атриовентрикулярнаяблокада

2-3степени,ХСН

, сниженнаяФВЛЖ

.

Для

дигидропиридиновыхАКабсолютных

противопоказанийнет(

таблица9).

Тиазидные итиаздиуретикидоподные

(ТД)

ТД оказвыраженныйваютантигипертензивныйэффект,

сопоставимыйИАПФ,

БРА,АКи

Б. АГЭТДобуихспособностьюловленаингибироватьтранспбел, ртныйк

обеспенатрияреносчхлоравающийклеткинальцэпит,вследствиечеголиявого

увеличиваетсявыведэтихэл ниектролитмоч,чтс прйусилениовождаетсям

дииурменьшениемза

ОЦК.

ЭффективностьлеченияТДотношении

снижАДсердечнония

-сосудистой

смертностидоказанав

многочисленных РКИ.Высокие

дозы ТДгидрохлоротиазид( 50

-100

мг/сут)

оказывают неблагопрвлияннауглеводный,лиятноеп, идныйуриновый

обмены и уровень калиявплазмекрови

(снижение)

. Низкие

дозы ТД

(12,5-25мг

гидрохлоротизида/сут

и 1,25 -2,5мг/сутиндапамида)

метаболическинейтральны

не

приводяткростучислановых

случаевСД

посравнениюплацебо.

Низкие дозыТД

,

широкоспользуются

всоставеко

мбинированнойтерапиисБРАилиИАПФ

для

усиленияАГЭ

идостиженияцелевогоАД,томчисле

убольных

с СДиМС.

Абсолюпротнымивопоказанием

кназначениюТДявляется

подагра.

Другиедиуретики

АГЭантагонистов

альдострецероновыхпторов

(спиронолактон,эплеренон)

,

связантем,что, и

имеястероиднуюструктуру,

конкурентнопоотно

шениюк

28

альдостеронусвязываются

с егорецепторами,блокируя

биологическиеэффекты

альдостерона.Анаблонатриевыхгичнокаторканспирловмповышанолактон

ет

экскрециюнатрияхлораснижаетэкскрециюкалия,водорода,кальциямагния.

Спироказываетнолактонположительныйэффектпри

сердечнойнедостаточности

ирефрактернойАГ

и,хотя онникогданеизучалсявРКИбольных

АГ,егоможно

назначатькакпреп

араттретьейиличетвертойлинии.Эплеренонтакже

продемонстположительныйэффсрирдечнойктнедостаточностиовал

и

рефрактернойАГ

иможетиспользоватьсяк льтернативак

спиронолактону.

Абсолютпротивопоказаниемназначымэтих паратовнию

являетсяостраи

хроническпоч достаточностьая

(рискгиперкалиемии)

.

β-адреноблокаторы

АГЭББобуихслпоблокироватьенсобβ остью

1- иβ 2-рецепторыи

уменьшать

адренергичвлиянинасердцеснижение( часкоесилытотысердечныхсокращений)

,а

такжеснижатькрециюренина

(блокадаβ

1-рецепторовюкстагломерулярногоаппарата).

Преимущественными показаниямидляихназначеубольАГнияых

являются

стабильнаястенокардия,перенесенныйИМ,

атакжеХСНбисопролол( ,метопролола

су,кцинатарведилол,

небиволол)

тахиаритмии.Извнеблагоприятныестны

метаболическиеэффектыББ

(нарушуглеводного, ния

липидного обменов,прибавка

массытела

),поэтомуихнерекоменазлицамнсачатьМСдуевысокимрискомся

развитияСД,особенно

четаниисТДза(искл

ючениемвысокоББсБелективных

вазодилятирующимисвойствами)

. В

многоцентровыхисследованияхбылапоказана

несколько меньшаяэффективноББпопредупреждениюинстьульта

всравнении

другими АГП.Однаковсеэтиданныебылиполученыприанализеиссл д

ований,где

приматен, оялолся

поэтуказанограниму ые

чениянераспространяютсянаБ

Б,

имеющиедополнительныесвойстванебиволол(карведилол),так

же

высокоселективныеБ

Ббисопр( метсукцинатопрололазамедленного

высвобождения).

Абсолютно противопоказаныББприатриовентрикулярной

блокаде 2-3степени

и

БА.

Дополниклассыантигипертензиельныепрепаратовных

Агонистыимидазолиновыхрецепторов

Агонисты I2-имидазолиновыхрецепторов

–

моксонидин ирилменидин

стимулируютимидазолиновыерецепторы,расположенныевентролатеральномотдел

продолговатогомозга.МоксоумеактивнидьшаетСНСтемнсамымостьприводитк

Важнымдостоинствоммоксонидинаявляетсяполож яниетельное

углеводныйилипидныйобм

ены.Моксонидинповышаетчувс канвитейльность

инсулинузасчетулучшенинсулмеханизманзависимогоятранспорглюкозыклетки,

снижаетуровеньинсулина,лептинаглюквкр,уменьшаетовизысодержание

триглицерсвободжирки,повышаныхслотдов

етуровеньХСЛПВП.Упациентовс

избымассойтелаочнойприеммоксонидинаприводитснижениювесМЕ(

RSY).

Моксобладнидинрганопротективныметдействием:уменьшает

ГЛЖ,улучшает

диастолическфунсердцакогнитивные, циюфункцмозгаю,снМАУ.жает

Моксонидин можетбытьназначен

длеченияАГубольныхсМСилис Д2

типа вкомбсИАПФинБРАли,ациинтагонистамикальция

.

АбсолютпротивопоказанымиазначениюАИРявляютсясислабостидромиями

синусовогоузла,брадикардия<50ударовминуту,

ХСН,ХПН,ОКС.

Прямыеингибиторыренина

Класспрямыхингибиторовренина

(ПИР)

внастоящеевремяпредставлен

единственнымлекарственнымсредством

– алискиреном.

Прямыеингибиторырениназа

счетблокадырениновыхрецепторовповышаютуровеньпроренина

ре,нснижаютоина

АПФ,АТІІ, вплазмеи,возмож,АТІІтка. ноях

АлискиренподавляетРААС

начальнойточеективациие,действуянастадию,л митискорсталостьующуюных

реакций.

Приэтомалискиренприводзначблокадеитс крециильнойина

дажев

относительнонизкихдозахприограниченнойбиодоступности.

Впроведенныхк

настоящемувремениисследовдоказспособностьалиаоказыватьскиренаях

антигипертензивный,кардиопротективныйнефропротективный

эффекты,ав

экспериментальныхдоклини

ческихисследованияхещевазопротективный

(ингибиатеросклеротпораженияваниестабляшки)эффектлизацияческого.

Алискиренможноприменять

вместеТД

,

АК,β -адреноблокаторами.

С

осторожностьюследуеткомбинироватьалискиИАПФБРА(искениж

ения

функциипочек,гипотензии,гиперкал)Прот. комбиемиивопокал снацияскиреназана

ИАПФ,БРАупацсСДи/илиентовсниженнойфункциейпочекСКФ(<60мл/мин)

-

по

даннымисследования

ALTITUDE.

Альфа-адреноблокаторы

Альфа-адрен(облокаторыксазозин,

празозин)приме

няютвлеченииАГ

,как

правило,составекомбинированнойтерапиитретьимилчетвертымпрепаратом.Альфа

-

адреноблокаторыулучшаютглеводнлипидныйи обмены,повышают

чувстканвинте,сулинуулучшаютйьностьпочгемодинамикучную.В

видутого,что

30

этипрепаратывызываютпостуральгипоте,ихосторожностьюуюзиюприменяюту

пациентовсдиабнейропатиейтической.

4.3.2. Сравнетактикимоноие

- икомбинированнойфармакотерапии

МногочислеРКИпоказа,чтом нотерапияными

эффективноснижает

АДлишь

уограниче нногочисбольныхАГ,а

большинспациедляконтАДтрвуовебуетсяоля

комбинациякакминимумиздвухпрепаратов.

Монстартеотлерапможетч бытьния

выбрапациентовдляс изксреднимил риском.Ко бинация

препаратовдолжна

бытьпредпубосльныхчтвысокимтельнали

оченьвысокимрискомССОРис(. 1

).

Привыборетактикилечениявидемонотерапииподбираетсяоптимальный

для

больного препарат сучетоминдивидуальныхособтезаболеваниячениянностей

;переход

накомбинированн уютерапиюцелесообразен

вслу чаеотсутствияэффектаодного

АГП. Стратегиямонотерапиитребует

тщательногоподбора

оптимабольногогодля

АГП.Неэффективностьмонотера

пииспоследующейсменойАГПиихдозможет

усугубибольнымсвойстАГвеннуюнизк

уюприверженностьклечению.

Этоособенно

актуальнодлябольныхАГи1степени2 ,большинствоизкоторых

могутнеиспытывать

симптомов повышенияАДнемотивированыклечению.

Мета-анализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из

любых двух клантигипертессовсредусиливаетстсниженияепеньзивныхАД

намногосильнее,чемповышениед зыдногопрепарата

. Еще

одно

преимущество

комбинированнойтерапии

–

возможность физиологического и

фармакологического

синергизма между препаратами разных классов, чтомнетолькожетлежатьвоснове

болеевыраженногосниженияАД, вызыватьменьшепобочныхэффектовидавать

болеевыраженныепреимущества,чемодин. парат

Комбинированнаятерапия

позволяеттакжеподавитьконтррегуляторныемеханизмы

повышенияАД.Применение

фиксированныхкомбинац

ийАГП

воднойтаблеткеповышаетприверженностьбольныхк

лечению.

ПациентамсАД≥160/100ммрт.ст.имеющим, высокийоченьвысокийриск

ССО,полнкомбинированнаядозоваятерапияможетбытьназначена

стартелечения.У

15-20%пациентконтрАДовль

может

быть не достигнутпри

использовании2

-х

препаратов.Вэтомслучаеиспользуетсякомбинацияизтр

ехиболееАГП

. Однаков

случаяхрефрактерной

АГпридобавлении

каждогоновогопрепаратанеобходимо

контролироватьихэффективностьочевидно

неэффективныеАГП

следует отменять,а

несохр анять врамкахпостепенмногокомпусиле ия

онентной АГТ (Рис.

1).

Рисунок 1.

икомбинированнойфармакотера

пии

длядостиженияцелевогоАД

Выбрать

Перевести

препарат

Добавитьтретий

другой препарат

дозе

вполной

препарат

Монотерапия

Перевести

Комбинация

дозах

полных

АД

– сердечно

Длядлите

льной

необходимоиспольз вать

препараты

действия, 24

-часкоАДвойпри приеме

Преимущества

– вбольшейприверженьныхиюости

АДи,как,

контроле

При

сохранеповышеАДночиичаснфныпронего у(больных

,СОАС

режимназначения

двукприематный

П(

.

КомбинированнаяАГ

ПрилеченииАГ

используютсякомбинациииздвух,трехбол

ееАГП .

Применение препаратовкомбиниротерапииотвечатьследующиманной

условиям:препаратыиметь

взаимодоп л яющее

дв

АГП

делятна

эффективные),возмож

ныеи