АГ / АГ 2013 год - Минздрав часть2

с поражениемпочек,особенноприСД,учетомвышенногорискаразвитияССОчаст

покомплекснаяазанатерапия

– АГП,ст,атинынтдрагреганты.

У больных на гемодиализе АГ существенно влияет на выживаемость.Для

ведения

больныхнагемодиализекрайневажноточноеправильноеизмерениеАД,однако

АД до

сеанса гемодиализа может не отражатьсреднийуровеАДконболькретного

,так

как большие колебания натрия и воды в организме делают АД вариабельным.Д

оказано,

что АД, измеренное методомСКАД

, более информативно, чем показатели АД перед

сеансом гемодиализа.

У больных с терминальнойстадиейХБП

,находящдиал,сниСАДжениезехся

иДАДсопровождаетсяумень

шениемчастотыССосложнений

иобщсмейртности

.

Больным,находя щимся нагемодиализе

, можноназначатьвсе

АГП, кроме диуретиков, при

этомихдоз

ызависятот

стабильности

гемодинамики

испосконкребностногои

препаратапроходитьчерезмембранылизные.

6.12. АГуженщин.

ЭффективностьАГТ

ипользаотее

примененияодинаковыумуженщинчин.

Существует несколькоклиническихситуаций, ребуюторыевниманкардиологовя

приведеженщинсАГии

.

1)

Использование

женщинамисАГ

оральныхконтрацептивовОК)(.

Хотя

пользующихсяОК

,нисвязаннзка

ыйсОКабсолютныйрискмал,

приемОК

может

оказывать серьевлияниеровьеназдоженщинцелом

. ПриОКженщинамисАГ

диктует необходимость тщательноговыбораОКиначалаихприемапосле

сопоставления

рипользыскаиндивидуальнокаждой

пациентки.

Необходимоиспользоватьтолько

прогестерпрепараты,хонсодержащие

тядоказательнаябазапока

недостаточна.

Не

рекомендуетсяпримОКж неконтролируемойятьщинамАГ.Отмена

комбинированных ОКуженщинсАГможетулучшитьконтрольАД

. Курящим женщинам

старше 35 лет ОК нужно рекомендсостор. оватьжностью

2) АГ ибеременность.АГ

исвязанныенейосложнениядонастоящеговремени

остаютсяоднойиз

основныхпричинзаболеваемсмертности

матери,плода

новорожденного.

ЕдиногоопределенияАГприбеременностинесуществует.Внастоящее

время предпочтиявляетопределение, сельнымянаваце ноеке

уровней САД≥140

ммрт.ст.иДАД≥90ммрт.ст.Необходимоподтвердитьповышенное

АД,как

минимум,

двуизмерениями

, лучшеметодомСМАД

.Высоку диагностическуюценностьСМАД

имеет уженщин,имеющихФР,ПОМ,СДилипоражпоч. ениек

43

ЦельлечбеременныхниясАГ

– предупредитьразвитиеосложнений,

обусловленныхвысокимуровнАД,обеспечитьсом

хранениеберем, нности

нормальное

развитиеплодауспроды.шные

Большинсэкспертовво

согласны,

что при тяжелой

терапиятребуетсяприноситпользу.

Целевой уровеньАДдлябеременных<

140/90мм

рт.ст.носледу, избегать

эпизодовгипотонии,чтобынеухудшить

плацентарный

кровоток.

Раннее

ачалоАГТ

призначенияхАД

>140/90 ммрт.ст.

необходимо

женщинам:)

сгестациАГ(протеилнбезни),ойеенурией

б) сранее имеющейсяАГ

и наслоившейся нанеегестационнойАГ

ив) сАГибессимпт

омным или ссимптомами

ПОМ налюбеременностиср ке.

Практическив

сеАГП

проникаютчерезплаценту

потенциальноспособны

оказыватьнежелнаияательноепл, иедворож

денного и/илидальнейшееразвити

ребенка.Поэтомуспе

ктрАГП , используемыхприберемен,огра.Препаратаминичености

первойлинииявляются

метилдопа,дигидропиридиновыеАКни(

федипин)

. В качестве

дополнительныхпрепаратов

состорожностью,вследрискатвие

ухудшения

плаценткровот,зарндержкиокаго

развитиягибелиплода

длякомбинированной

терапиивозможно

назначение кардиоселективныхББ

(небиволол,бисопролол)

.

Противопоказано назначениеИАПФ,БРА

ПИР всвязи

рискомразвития

врожденных

уродствигибе

липлода.Следуетвоздержатотиспользованияся

малоизученныхпри

беременностиАГП

.

САД≥170и ≥АД110ммрт.ст.убеременнойженщинырасцениваетсякак

неотложнсостояние,требующеег спит.Глправвноелизациилечениило

гипертоническогокризаГ(

К) – контролируснижениеАДнеболеемое

20%отисходного.

Дляпероральнойтерапииследуетиспользоватьметилдопуили

нифед.Припин

неэффективвозможкратковремприменности енноеие

нитропруссидаили

гидралазина.Длялеченияпреэксотекомлампсииегких

препаратомвыбораявляется

нитроглицерин.Егоприменениевозмб лежно4

часов,из

-заотрицательного

воздействиянаплодрискаразвитияотекамозгау

матери.Примендиурнеентикове

оправдано,т.к.припреэклампсииуменьшается

объемциркулирующей

рови.

Женщинам с

высоким

риском преэклампсии

(АГ

во

время

предыдущей

антифосфолсиндрома,СДили1 2,хроническаяпаидногоАГ)илиболеечемдним

фактоумерискапреэклампсииоменногопервая( беременность,возрастстарше40лет,

интмеждубеременностямирвалболе10,ИМТ

>35 кг/м2 напервомвизите,

семейныйана

мнезпреэклампсмногочисли беремен)можнокомныестиндовать

приемас ириомг75всутки,начинаянедели12беременностиродов,при

условнизкогорискажелудочно

-кишечныхкровотечений.

3) Применениезаместительной

гормональной терапии (ЗГТ).

ЗГТиселективные

модуляторыэстрецепторовогеновых

нерекоменаздляпервичнойачатьдуеилися

вторичнойпрофилактикиССЗ

.

Вслучае

назначенияЗГТ

относительно

молодым

женщинамвперименопаузедляустранени

ятяжелыхсимптомовклимакса

необходимо

сопоставитьпреимуществавозможнымриском

развитияССОинсульт( др.)

6.13. АГвсочетаниизаболеваниями

легких.

Сочетание АГ и хроническойобструктивнойболегкихХОБЛ(зни)больного

,

обуславливаетособенности

проведенияАГТуэтойкатегории

пациентов.

Пациентам с бронхиальнойастмой(

БА)иХОБЛ

назначатьпетлевыеиТД

необходимо

состорожностью ,т.к.

высока вероятностьразвитиягипокалиемиипри

совместномихпримененииβ2

-агонистами и,о

собенно,системнымистероидами

.Б Б

могутста ь

причинойразвитиябронх,особенноспазма

неселект,всвязичемвные

, не

должнырутинноназнпациентамчаться

ХОБЛи

абсолютно противопоказаны больным

БА.Рядисследований,проведеуограчисланыхиченного

больных,показали,что

применение

большихдоз

высокоселективныхБ

Ббисопролол( ,небиволол) ухудшает,

и можетнесколькоулучшать

бронхиальнуюпроходимость.

Назначение

ИАПФу

этих

пациентовограничено

возможностьюразвития

бронхоспазмаиз

-занакоплениябронхоирритантов

(брадикининасубстанцииР)

и

возникновения кашляу 10

-20%пациентов,что

существенноснижаетпр

иверженность

болечениюьных

.БРА,вотличиеИАПФ,

невызываюткашель,поэтомуявляются

препеавыборавогоатуп циентовмисАГприналичиибронхообструктивной

патологии.Применени еАКупациентовс

ХОБЛиБА

безопасно,идажеможетпривести

кснижениюгипербреактивностионховповысить

бронходилаэффекβ2 тирующий

-

агон.Нифедипинснижаеттов

бронхоконсэффектг рикторный

истаминахолодного

воздуха.Внастоящеевремя

БРАиАКя

вляютсяпредпочтительнымвариантом

АГТ у

пациентовс

АГвсочетании

БАиХОБЛ.

БольныеАГс

бронхообструктивной

патологией

частоприменяют

бронхолитические

и глюкокортикостероидные (ГКС)

препараты.Системноеприменение

ГКС частоповышаетАД.

Припр

именении ингаляционныхГКСподобные

эффекты

незначительны. Короткодействующие бронхолитическиепрепаратыцелесообразно

комбинироватьМ(

-холинолитики

иβ

2-агонисты)дляуменьшениядоз

и

побочных

эффекткаждизних.Применениеовго

тиотропбромидая

невызывает

45

кардипобочныхваскулярныхэффектовиснижаетсмертностьот

ССО,

развивающихся в

результате ХОБЛиБА

.

6.14. АГи синдромобструктивногоап (оэа

СОАС).

СиндромобструктивногоапноэвовремяснаСОАС)(

– этос стояние,

характеризующееся периодическимспаданиемверхнихдыхательныхпутейнауровне

глоткипрекращениемлегочнойвентиляцииприсохраняющихсядыхатеусилияхьных

вовремяснапоследовательнымснижениемнасыщениякислокрови,г убодойм

фрагментациейснаизбыточнойдневной

сонливостью.ПриСОАС,особеннотяжел й

степени,происходитактивацияСНС,чтоприводитповышениюилинедостаточному

снижениюАДвночнчас,развитиюыэндотелиальнойдисфункции,оксидат вного

стрессаиувелразвитияскаченССО. ю

Ожирение - основнфактрискаразвитияоСОАСй,которыйвстречаетсяу 50%

тучныхлюдей.НаналичиеСОАСдолжныбытьобследованыпацАГиент

ожирением,срезистенкАГТ,укоптрезультатамностьюрыхСМАДимеется

недостатсниповышениежениеличноеА

Двночнчас.Признакамиы,епозволяющими

заподозритьСОАС,являются:беспокойный,неосвежающий« »сон;учащеноч ное

мочеи;дневспусканиеонливость;разбитая,утрголнниеболисть;хроническаявные

усталость;снижепамятивнимания;громкийе,прер

ывистыйхрап;остановкидыхан я

вос;нарастаниемастеласнижениеыпотенц.Дляскрининга

СОАСможно

испопросникльзоватьшкалысонливостипоЭпфорт("Epworth Sleepiness Scale"),

компьютернуюульск.Дляпосдиагнозаиметриютановкиоценкистеп

енитяжести

СОАСпроводреспираторноеиликардиореспитсямонито.Однрираткорноевание

золотымстандартомостаетсяполисомнографичисследовани. еское

ЛечениебольныхсСОАСвключасебяснижениеубольныхтсаожирением,

ототкуренияаз,

приематранквилизаторовснотворныхпрепаратов,

атакже

провмероприятийдениенаправленных

наобесвобпечениеносовогодыханиядного

.

Основнметодлеченияб сльныхйСОАС

– CPAP терапия(

созданиепостоянного

положитдавоздувдыхательныхнияльногопа

утях – Continuous Positive Airways

Pressure)ПриCPAP.

-терапииподдавленагнетаемоговоздухаием

верхниедыхательные

пути расширяютсявдальнейшемспадаются.

Для терапиипримен

яютсяСРАР

-

аппараты синдивидуальноподбираережимамиыми

вентиляции,

обеспечивающими

максимальноэффективноеихиспользование.

6.15. Фибрилляцияпредсердий

(ФП).

УбольныхАГФП

повышает общую смертность, частоту инсультов, сердечной

с ФП и вероятно,являетсяееобратимымэтиологическимфактором

.

Больных АГ с ФП нужно обследовать на предмет уточнения риска развития

тромбоэмболий, с расчетом

балла пошкале

CHADS2-VASc.

В отсутствие

противопоказаний большинство таких больных должны получатьпероральные

антикоагулянтыдляпрофилактинсультадругэмболийких

. Адекватный контроль АД

у пациентов, получающих антикоагулянты, обладаетдополнительнымпреимуществом

видеснижениячасткротывотечений

.

У большинства пациентов с ФП имеется высокаячасокртотажелудочковщений

.

Больным с ФП и высокойчастотойжелудочковыхсокращенийчестве

АГП

рекомендуются ББ инедигидропиридиновые АК.

У больных c ГЛЖ и/илид астолическойдисфункциейЛЖ

БРА

иИАПФмогут

болееэффективнопредотвращать

развитпервогоэпиз да

ФП,чемББ

или АК.

У

больных с ХСН профилактике ФП способствуют ББи

антагонисты

минералокортикоидныхрецепторов

.

6.16. Половаядисфункция

(ПД ).

ПД у больных АГ (мужчин)

встречается чаще, чем у лицснормальнымАД

.

признакомбессимптом

ногоиликлизнаическиимого

ПОМ.

Сбор анамнеза убольныхАГ

долженвключатьиоценку

половойфункции

.

Изменениеображиможумаестньшиэрепедисфункцииньтильной

.

СовременныепрепаратыБРА(,И

АПФ,

АК ивазодилатирующие

ББ)невлилидажеяют

положитэректильнуюовлияютна фу кци

.

Больным

АГ можно

назначать

ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (принеобходимости)

, даже тем из них, которые получают

несколько АГП (за исключением α-блокаторов и нитратов),этоможетулучша

ть

приверженность кАГТ .

6.17. РефрактернаяАГ.

Рефрактернойрезистентной( )клечениюсчитается

АГ,

прикоторой

лечение –

изменениеобрарациональнаяжи

комбинированная

АГТ сприменением

максимальнопереносимыхдоз

менее

трехпрепаратов,включаядиуретик

,неприводит

к достижению

целевогоуровня

АД. Различаютпсевдорефрактернуюистинную

рефрактерную АГ (РАГ)

. Посовременн

даннымистиннаяР

АГвстр,нтакечается

часто,неболеечем

в5%

случаев средивсейпопуболАГяцииьных

,однакоу

больных

47

особыхгрупп

,напримнефропатиейсдиаб тической,

еераспространенностьможет

доходить до30% .

Вбольшинствеслучаев

псевдорефрактерностьпроводимойАГТ

обусловлена

низкойприверженностью

пациентовклечению

(не

соблюдениерекомендацийпо

изменениюобрарежимажи, приемапрепаратов,употреблениеАГПнеполных

дозах,самостменаоятельная

АГП,приемпрепаратовповышающихАГ

ит.д.)

.

ПсевдорефрактерностьАГТ

также можетбыть

обусловленаошибочнымидействиями

врачанедиагностирование( маск« »АГиспольз, манжетыойвание

несоответствующегоразмера,особеннопациеожирением, инфортов ирование

пациентаонеобходимосмероприятий

поизменениюображи, а

использование

нерациональныхкомбинацийАГП,назначениеих

внепдолныхзах

ит.д.

).

Придиф

ференциальнойдиагностикепсевдо

иистинно

йР

АГнеобходимо:

детальноопрашиватьбольннапредметсоблюденияговс хкомендаций

(немедикаментозных)

;

поощрятьбольныхк

провметодадению

СКАДиведениюневникасуказандозпрепаратовием

уровней

АДвутренние

вечерние;асы

независимооттого,какая

методика измеренияАД

испо(фисноельзуется,

домашнее,

24-часовоеизмерениеАД)

необходимоиспольз в

атьм

анжету

соответствующегоразмера

(раздуваемаячастьманжетыдолжохватыватьменее80%

окружностиплеча

),м

анжета,котораяявляетсяслишкомкороткойненадлежащим

образомохватываплечо, ожетпривестикзавышеннымрезультатамизмеренияАД.

Истинная РАГ

частонаблюдаупацисожирением,нтовтся

МС,СД,СОАС

,

тяжелымПОМ

ипривторичныхформахАГ

.

Тяжелое ПОМ(

выраженная ГЛЖ,

снижение функциипочек

,атеросклеротическоепоражение

артерий)

также способствует

развитиюрезистентностик

АГТ.

Пациентам сР АГнеобходимо

ещераз

произвеститщательнобследование

для

выявления

ФР,

оценкисостояоргановия

-мишеней и уточненияналичиявторичных

формАГ

.

Вслучаях,когдапричинойРАГявляетсяМС,СД, ОАСи.д.эффективное

лечениеэтихс

остоянийзаболеваний( )будетспособствоватьуменьш

ениюрефрактерности

к АГТ.

ДляконтАДпРриоля

АГможет

потребоватьсяназначение

трех АГП иболее.В

настоящеевремя

отсутствуютданныепо

сравнитэффективностильной

трехкомпонентнойтерапии

. Показано,ч товключение

комбинацию АГПнебольшихдоз

(25-50 мг)

спиронолактона илиэплеренона

обеспезначидополнительноевает

снижение

АД

убольныхРАГ

(ASPIRANT).

Хотя

терапия антагонистами

48

побочных эффектов, на фоне их приемаследует

регулярно опредеуровникалияять

креатининавсыворотке

крови,таккак

можетразвиватьсяостроеилихроническое

нарушенпочекфункции,особеприодновременномприемеблокатораРАС.

Больные РАГ нуждаютсяв

регулярном

наблюдении. Необходимо контролировать

эффективностьлечения

,к отораяоцениваетсяпокли

ническомуАДпоказателямСМАД.

Кртнеобходимагоме

оценкасостояния

органов-мишеодинразв3 ей

-6месяцев.

Относительнонедавносталприменяться

немедикаментозный подход к лечению

методом радиочастотной аблации (денервацияпочек)

. Денервация почек какметод ,

обоснованаважно

йрольюсимпатической

регуляции почечного сосудистого

сопротивления, высвобожденияренинареабсонат,повышеннымрбции

симпатитонуспоидругчоргескким,хиахмноврактердлябольАГ. нымх

Данная

несколькихлет.

Длябольшэффибезопасностиктивйметодаеобходимоститщательно

подходитькотбольныхорудляэтойпроцедурысучетомпоказанипрот.ивопоказаний

Покпроведениюазанияденервациипочечн

ыхартерий

: систолическоеАД≥160

ммрт.ст.

(≥150ммрт.ст.

упациентовс

СД 2типа),несмотрянаприем3

-хиболее

гипотензивныхпрепаратов,включающпереносимыхдиуретик,макс мальнодозах.

Противопоказания: наличиепсевдорефрактернойиливторичной

АГ.

6.18. ЗлокачественнаяАГ

(ЗАГ)

.

ЗАГ – неотложнаяситуация

, котораяклиническ

иопределяется

оченьвысоким

АД

(> ммрт180/120.ст.)

,сопровождающим

ся

ишемическимпоражеорганиемов

-

мишенейсетчатки( ,почек,сердцаилиголовногомозга)

,в

следствие фибриноидного

некрозасосудистойстенки

.Хотя

ее частота очень низка, абсолютное числоновыхслучаев

запос40лесильнотдниенеизменилось.Пятилетняя

выживаемость после постановки

диагноза ЗАГ значительно улучшилась,возможно,результатеболееранней

диаг,сниженияостикицелевыхзначенийА

ДидоступноновыхкласАГсовти

П.

ЗлокачествтечениАГ енное

можетпринимать

привсформахее ,однако

чаще

этопр оисходитупациентоввторичныформами

АГ.

Эффективное своевременноелечениеприводитк

улучшепрог,тогдакакнозаию

приегоотсутствии

50%пациентовумираюттеч годаниервого

(особеннопри

выраженухудшенфупочек)кцииом

.

ПациентамсЗ

АГпоказалеченоие

комбизтрехиболеенацией

АГП.

Кртогоме

можноназвнутривенноачатьвводимые

49

препаратыститрованием

дозы,чтоп зволяетбыстро,плавно

снижатьАД,

во

избежаниерезкойгипотонииусугубленияишемического

ПОМ. К внутривенно

вводимым препаратам относятся:

нитропнатрия,нитратыфуруссид

осемид,однакоу

тяжебоврачлдолженьныхподходитьклеченинд. ювидуально

Принеобходимости

можноприменять

ультрагемофильтрацию или временныйдиализ.

7.ДИАГНОСТЛЕЧЕНВТОРИЧНЫХЕФ КА

ОРМАГ

Вторичныесимптоматические(

)АГ

– заболевания,при

которых причиной

повышенияАДявляетсяразличжениеоргановых

илисистем ,иАГявляетсяишь

однизсимптом

овзаболевания.В

торичныеАГ

выявляются у5 -25%пациентовсАГ.

• Нефропатиябеременных

(первичнаявторичная)

•

Неспецифическийаорто

артериит

• Гематомыиопухоли,сдавливающпочечныеартериие

•

Врожденнаяпатолог:атрезигипоплазияпочечартер, ныхартериоомый

-

венозфистулы,аныеевризмы

Эндокринные АГ

•

Поражениекорынадпочечников:

- гиперсекминералокортикоидов(еция

аденома надпоч,гипечникарпл

азиякоры

надпочечников,

семейнаяформагиперальдостеронизматипа

I)

50

- гиперсеглюксиндромокорти(рецияИценкоидов

-Кушинга)

•

Поражмозговогоеществаниеадпочечников:

- гиперскатефеохромкреция(холаминов

оцитома)

•

Нарушениефункц

иищитовиднойжелезы:

- гипотиреоз

- гипертиреоз

•

Гиперпаратиреоз

•

Поражениигипоф:

за

- болезньИценко

-кушинга

- акромегалия

• Стенозирующпоражениеаорты е

брахиоцефальныхартерийпринеспецефическом

Лекасредстваственныеиэкзогенныевещества

, способныевызватьАГ

• Пищевыепродукты,содтираминржащиеили

ингибиторымоноаминооксидазы

ДлядиагностикивторичныхформАГпринципиальноважнодетальное

обследованбольного,начинаярутинныхметодов

: опроса,

мотра,лабораторной

диагностики,

до выполнения сложныхинструментальных

методов.

Хроническиезаболеванияпочек

– наиболеечастаяпричинавторичнойАГ.

В

патогенезеАГзначрольиграеттельнуюпочечныйпрессормеха, нзвитиеизмый

вторичного гиперальдост,заднатрияервжкао,повышениенизмадыОПСС,снижение

влияниядепрессорнфакт.СтойкоеповровАДывехшдениет

кповышению

внутрикдавлеубочкового

ния,

развитиюгломерулосклероза

,тубулоинтерстициального

поражпочивтерминальнойниякстадии

ксморщиваниюпочек

.

НавторичныйхарактерАГ,обусловленпоражепочекниемый

, указывают жалобы

наболивпоясничнобластиилиходум йчеточников,

жалобы

на

полиурию,

никтурию,гематурию,отекинал конечностяхце.Ванамнеземо

гут

выявляться

заболеванияпочек

(пиелонефрит,гломерулмочекаменнаяфрит, б л знь

,уратный

тубуло-интерстициальныйнефрит

),

мочевыводящихпутей

(повторныециститы,

стриктуры,оп

ухоли,сдавливающиепросвмоч путейвыводящих)

,

симптомы,

связанныегипер/илиглюкозуриейемией,

повышАДвоврбеременностимяние,

травмыпочек,семейныйхарактерпоражпоч. енияк

РазвитиеАГнафондлительного

(менееодногогода)приеманенаркотическихнальгетиковили

НПВС позволяет

предположитьналичие

аналгетической интерстициальной нефропатии.

Лабордиакрайнегностикаторнаяважнадляпостановки

диагноза.

Определение

относитеплотностиьнмочи, й

концентрацкреатинмочевсывороткеикровинаны

ирасчет

СКФ позвсудитьфункциональномляет

состояниипочек.

Микроскопия

мочевогоосадкаобщеманализемочипомогобнэритроцитыаружитьет,лейкоциты,

цилиндры,кле

ткиэпителия.Опатологиипочек

свидетельствует микроальбуминурия,

протеинурия.

Приналичпатологичзмененийпоказаноболеедетальноеских

обследование:

количественнспециальныеметодисследованиямо,т.ч.

бактериологическое –

посевмочикол

ичественноценкойстепенибактериурии.

Инструментальные методы

исследованиявключают: 1

) УЗИпочек

– неинвазивныйметод

,спомкоторогощью

определяют размер,форму,соотношениекоркм зговогоеществап, чек

структурныеизменения

вчашечно -лоханочнойсистеме

, наличиеобъемныхобразований

,

поликистоза,

впочках , обструкцию вмочевыводящихпутях

.ВнастоящеевремяУЗИ

52