Хронический бронхит

Хронический бронхит

Хронический бронхит (ХБ) - диффузное воспаление слизистых оболочек бронхиального дерева и более глубоких слоев бронхиальной стенки, характеризующееся длительным течением с периодическими обострениями.

К больным ХБ относят лиц, у которых имеется кашель с мокротой не менее трех месяцев в году в течение двух лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы.

Этиология:

1. экзогенные факторы:

• раздражающие и повреждающие поллютанты (различные химические вещества, которые при накоплении в высоких концентрациях могут вызывать ухудшение здоровья человека бытового и профессионального характера);

• неиндифферентные пыли - химическое и механическое действие на слизистую оболочку бронхов.

2. эндогенные факторы:

• патология носоглотки, изменение дыхания через нос с нарушением очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха;

• повторные острые респираторные заболевания, острые бронхиты и очаговая инфекция верхних дыхательных путей, нарушение иммунитета и обмена веществ.

3. вирусы (вирусы гриппа, аденовирусы) и микоплазма;

4. бактериальная инфекция (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла).

Патологическая анатомия

1. Гиперемии и гипертрофия слизистой оболочки бронхов.

2. Увеличение количества бронхиального секрета как за счет гиперфункции бронхиальных желез, так и за счет увеличения числа секретирующих слизь бокаловидных клеток.

3. Бронхиолы легко блокируются секретом.

4. На поздних стадиях заболевания может развиваться атрофия слизистой оболочки.

5. При поражении мелких бронхов характерно развитие эмфиземы с расширением альвеол, атрофией их стенок, разрушением межальвеолярных перегородок.

Классификация ХБ:

1. простой неосложненный бронхит - протекает с выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений;

2. гнойный хронический бронхит - протекает с выделением гнойной мокроты постоянно или в фазу обострения заболевания, без вентиляционных нарушений;

3. хронический обструктивный бронхит (ХОБ) - протекает с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции;

4. гнойно-обструктивный бронхит - протекает с выделением гнойной мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции;

5. особые формы хронического бронхита: гемморагический и фиброзный.

Клиника:

1. Кашель (сухой или влажный) - может возникать приступообразно, в основном по утрам (например, «кашель курильщика»), а может беспокоить больного в течение суток.

2. Выделение мокроты - на ранних стадиях заболевания выделяется скудная мокрота, она может быть слизистой, светлой или - серой. В дальнейшем появляется слизисто-гнойная и гнойная мокрота, имеющая характерный желтый цвет. Ее появление связано, как правило, с очередным обострением. Гнойная мокрота отличается повышенной вязкостью, особенно в начале заболевания и в утренние часы. Отхождение мокроты ухудшается в холодную погоду и после приема алкоголя.

3. Одышка - вначале возникает только при значительной физической нагрузке или при обострении процесса. Чаще беспокоит по утрам и исчезает после отхождения мокроты. Усиливается при переходе из горизонтального в вертикальное положение. По мере прогрессирования заболевания одышка начинает беспокоить при минимальной физической нагрузке и в состоянии покоя.

4. Кровохарканье - в ряде случаев возможно, особенно характерно для геморрагического бронхита.

5. Извращение ритма сна (сонливость днем и бессонница ночью).

6. Головная боль, усиливающаяся по ночам.

7. Повышенная потливость.

8. Мышечный тремор.

9. Нарушение концентрации внимания.

10. Возможны судороги.

Данные сестринского обследования:

1. Перкуторные данные в начале заболевания не изменены.

• При развитии эмфиземы определяется коробочный перкуторный звук, уменьшение подвижности нижних краев легких.

2. При аускультации:

• в период ремиссии - дыхание везикулярное, жесткое, с небольшим количеством хрипов, иногда - рассеянные сухие разнокалиберные хрипы.

• в период обострения количество сухих хрипов усиливается, могут появиться и влажные хрипы.

3. Цианоз кожных покровов.

4. При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечается:

• тахикардия;

• АД повышено.

Дополнительные методы исследования:

1. ОАК - умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ. При наличии эмфиземы и дыхательной недостаточности может наблюдаться эритроцитоз с небольшим повышением уровня гемоглобина.

2. Общий анализ мокроты.

3. Бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам (так же позволяет выявить возбудителя).

4. Рентгенологическая картина легких вначале остается нормальной. По мере развития заболевания и присоединения осложнений наблюдается усиление легочного рисунка, повышенная прозрачность легочных полей (при эмфиземе), уменьшение подвижности диафрагмы.

5. Бронхоскопия - позволяет уточнить распространенность, активность и глубину воспалительного процесса. Ценность бронхоскопии увеличивается при дополнении ее цитологическим исследованием смывов из бронхиального дерева, биопсией слизистой оболочки, посевом содержимого бронхов на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

6. Спирография - определение жизненной емкости легких и остаточного объема позволяет определить наличие и степень осложнений - эмфиземы, пневмосклероза легких, дыхательной недостаточности.

7. Электрокардиограмма (ЭКГ) - позволяет выявить характерные изменения работы сердца;

Прогноз В отношении полного выздоровления неблагоприятен. Если еще не присоединились осложнения, можно добиться различной степени улучшения.

Дифференциальный диагноз

В основном необходимо дифференцировать с хронической пневмонией, бронхиальной астмой, туберкулезом и раком легкого.

Лечение.

1. Обильное теплое питье способствует снижению вязкости мокроты

2. Вибрационный массаж грудной клетки 2 раза в день.

3. Позиционный дренаж бронхов.

4. Отхаркивающие средства с рвотно-рефлекторным механизмом действия (трава термопсиса, терпингидрат, и др.), стимулируют бронхиальный железы и увеличивают количество бронхиального секрета.

5. Муколитики:

• Ацетилцистеин (флуимуцин) - улучшает вязкость мокроты. Внутрь - 400-600 мг в сутки в 2-3 приема. В/в или в/м - по 300 мг 1 раз в сутки. Ингаляционно - 3-4 раза в день по 2-5 мл 20 % раствор.

• Амброксол (лазолван) - стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости. Таблетки: внутрь, после еды, запивая жидкостью. Взрослым — по 30 мг (1 табл.) 3 раза в сутки, при необходимости дозу можно увеличивать до 60 мг (2 табл.) 2 раза в сутки.

Сироп внутрь, во время еды, запивая жидкостью. (2 ч.ложки) 3 раза в сутки.

• Карбоцистеин снижает вязкость мокроты. Способствует регенерации слизистой оболочки. Внутрь — 2 капс. (по 375 мг) или 3 ч. ложки сиропа (250 мг/5 мл) 3 раза в день. 

• Бромгексин является муколитиком и мукорегулятором. Стимулирует выработку сурфактанта. Внутрь - 8–16 мг 3–4 раза в сутки.

6. Бронхолитические средства:

• атровент (дозированный аэрозоль по 2 вдоха 3-4 раза в день),

• сальбутамол - ингаляционно не более 4 раз в день, фенотерол (беротек) - дозированные ингаляции - по 1-2 вдоха 3-4 раза в день,

• формотерол - ингаляционно в дозе 12-24 мкг 2 раза в сутки или в таблетированной форме по 20, 40 и 80 мкг.

• беродуал - комбинированный аэрозольный препарат = атровент + беротек. Обычная доза составляет 1-2 дозы аэрозоля 3 раза в день.

• комбивент = атровент + сальбутамол. Комбивент применяют по 1-2 дозы препарата 3 раза в день.

7. Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют вспомогательные методы - ЛФК, массаж грудной клетки, физиотерапия.

Ситуационная задача 1.

Больного 52 года доставили в больницу с жалобами на кашель по утрам, с выделением умеренного количества гнойной мокроты, одышку, утомляемость, общую слабость, недомогание, повышение температуры до субфебрильных цифр. Выявлено, что больной - "заядлый" курильщик, выкуривает до 30 сигарет в сутки на протяжении 25 лет.

Объективно:

Состояние средней тяжести, ЧДД 22 в минуту. В легких - коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, множество свистящих хрипов на фоне ослабленного везикулярного дыхания, выдох удлинен. ЧСС 80 в мин. АД 140/70 мм рт. ст. На рентгенограмме органов дыхания теней очагово-инфильтративного характера не выявлено, имеется усиление и деформация легочного рисунка в нижних отделах, неравномерное повышение прозрачности легочных полей.

Проблемы пациента:

Настоящие: кашель, с выделением гнойной мокроты, отдышка, утомляемость, общая слабость, недомогание, повышение температуры.

Потенциальные: Риск развития тяжелой формы хронического гнойного обструктивного бронхита

Приоритетные: Кашель, с выделением гнойной мокроты,

План сестринского ухода:

Выполнение назначений врача - антибактериальная терапия, мукорегуляторные и муколотические средства, массаж грудной клетки, ЛФК, убедить больного меньше курить, обучить больного комплексу физических упражнений, информировать пациента об особенностях применения лекарственных средств.

Оценка: Пациент меньше кашляет, стал меньше курить, обучен комплексу физических упражнений, информирован об особенностях применения лекарственного средства, цель достигнута.

Ситуационная задача 2.

Больной 62 года поступил в стационар с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, общую слабость, недомогание, раздражительность, нарушение сна (бессонницу по ночам, сонливость в дневное время), отеки голеней. Выкуривает 20 сигарет в сутки на протяжении более 45 лет.

Объективно:

Общее состояние средней тяжести, ЧДД 28 в минуту. Теплый диффузный цианоз, отечность голеней. Набухание шейных вен сохраняется в положении стоя. В легких - коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, на фоне ослабленного везикулярного дыхания, единичные сухие свистящие хрипы, выдох удлинен. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум у основания грудины, ЧСС 92 в мин., АД 140/80 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги.

Проблемы пациента:

Настоящие: Кашель, с выделением гнойной мокроты, отдышка, утомляемость, общая слабость, недомогание, раздражительность, нарушение сна, отеки голеней

Потенциальные: Риск развития тяжелой формы хронического гнойного обструктивного бронхита.

Приоритетные: Кашель, с выделением гнойной мокроты, нарушение сна, отеки голеней.

План сестринского ухода:

Выполнение назначений врача - антибактериальная терапия, мукорегуляторные и муколотические средства, массаж грудной клетки, ЛФК, фототерапия, длительная оксигенотерапия, убедить больного меньше курить, обучить больного комплексу физических упражнений, информировать пациента об особенностях применения лекарственных средств.

Оценка: Пациент меньше кашляет, нормализовался сон, спали отеки, стал меньше курить, обучен комплексу физических упражнений, информирован об особенностях применения лекарственного средства, цель достигнута.