- •Гбоу впо Уральская государственная медицинская академия Минздрава Российской Федерации Министерство здравоохранения Свердловской области Областной перинатальный центр гбуз одкб №1
- •Куликов а.В., Беломестнов с.Р., Левит а.Л.
- •Екатеринбург 2013базовый протокол оказания медицинской помощи при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) Серия: «Протоколы Областного перинатального центра»
- •1. Преэклампсия. Основные рекомендации 1.1. Критерии постановки диагноза преэклампсии*
- •1.2. Критерии артериальной гипертензии во время беременности
- •1.3. Правила измерения артериального давления
- •1.4. Формы артериальной гипертензии при беременности
- •1.5. Степень тяжести артериальной гипертензии
- •1.6. Классификация*
- •1.7. Профилактика*
- •1.8. Критерии тяжести преэклампсии*
- •1.9. Клинические проявления преэклампсии
- •1.9.1. Симптомы и симптомокомплексы
- •1.9.2. Клинические варианты реализации тяжёлой преэклампсии, определяющие максимальный неблагоприятный исход
- •1.9.3. Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации
- •1.10. Объём лабораторного и функционального обследования, необходимый для дифференциальной диагностики преэкламсии
- •1.10.2. В учреждении II и III уровня (дополнительно):
- •1.10.3. Дополнительные лучевые методы диагностики
- •1.11. Принципы лечения
- •1.11.1. Противосудорожная терапия
- •1.11.2. Гипотензивная терапия
- •1.11.3. Инфузионная терапия
- •1.11.4. Трансфузионная терапия
- •1.11.5. Ограничения лекарственной терапии
- •1.12. Акушерская тактика
- •1.12.1. Экстренные (минуты) показания к родоразрешению:
- •1.12.2. Срочное (часы*) родоразрешение**:
- •1.13. Анестезиологическое пособие на этапе родоразрешения
- •1.13.1 Анестезиологическое пособие при консервативном родоразрешении
- •1.13.1. Регионарная анестезия при операции кесарева сечения
- •Техника выполнения спинальной анестезии
- •Техника выполнения эпидуральной анестезии
- •1.14. Особенности ведения послеродового периода и профилактики
- •2. Эклампсия. Основные рекомендации 2.1. Критерии постановки диагноза эклампсии
- •2.2. Классификация эклампсии
- •2.3. Принципы лечения
- •2.4. Интенсивная терапия эклампсии
- •3.2. Госпитальный этап
- •3.2.1. Приёмный покой
- •3.2.3. Госпитальный этап (после родоразрешения)
- •3.2.4. Госпитальный этап (продленная ивл)
- •4. Hellp-синдром. Основные рекомендации 4.1. Определение и критерии постановки диагноза
- •4.2. Особенности клинического течения
- •4.3. Лабораторная диагностика и классификация
- •4.4. Дифференциальная диагностика
- •4.5. Особенности лечебной тактики
- •4.5.4. Коррекция тромбоцитопении
- •4.5.5. Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза
- •4.5.5.1. При сохранённом диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):
- •4.5.5.3. При олигурии
- •Стадии острой почечной недостаточности — rifle
- •Стадии острой почечной недостаточности
- •4.5.6. Анестезиологическое пособие при родоразрешении
- •4.5.7. Ограничение лекарственной терапии
- •Литература
1.11.1. Противосудорожная терапия
Магния сульфат (группа А по FDA) — основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58%.
Магния сульфат — противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Магния сульфат — препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии.
Схема применения: 5 г в/в за 10—15 мин, затем 2 г/ч микроструйно. Терапию магния сульфатом у женщин с тяжёлой преэклампсией и эклампсией продолжают не менее 48 ч после родоразрешения.
Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии должны использоваться краткосрочно и только как вспомогательные средства:
бензодиазепины: диазепам 10 мг в/м или в/в (группа D по FDA). Эффекты диазепама: седативный, противосудорожный (уровень В);
барбитураты: фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально (группа С по FDA). Эффекты фенобарбитала: противосудорожный, седативный (уровень В). Применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ.
1.11.2. Гипотензивная терапия
Активная гипотензивная терапия с применением внутривенных гипотензивных препаратов проводится только при уровне АД более 160/110 мм рт.ст. В прочих случаях используются только таблетированные гипотензивные препараты (метилдопа и антагонисты кальция):
Метилдопа (допегит): 500—2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA). Основной гипотензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме.
Клофелин (клонидин): до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA). Используется только при устойчивой артериальной гипертензии и для купирования гипертонического криза. Применение клонидина не имеет никаких преимуществ перед использованием метилдопы или р-адреноблокаторов. На ранних сроках беременности применение клонидина недопустимо, так как считается, что он способен вызывать эмбриопатию. Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде, брадикардии у плода.
Нифедипин 30—60 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В настоящее время доказана безопасность применения данного блокатора кальциевых каналов во время беременности.
Нимодипин 240 мг/сутки (группа С по FDA). Используется только для купирования спазма сосудов головного мозга при ишемическом поражении и эклампсии. Противопоказан при отёке головного мозга, внутричерепной гипертензии, нарушении функции печени. Для его использования необходима верификация спазма сосудов головного мозга (допплерометрия), особенно при внутривенном введении.
В некоторых ситуациях может применяться р-адреноблокатор:
— Атенолол 25—100 мг/сут энтерально (группа С по FDA). Во время беременности используется только коротким курсом при артериальной гипертензии в сочетании с тахикардией — ЧСС более 100 в минуту. Противопоказан при синусовой брадикардии, брадикардии у плода, AV-блокаде, сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях лёгких, сахарном диабете.
При тяжелой гипертензии (систолическое давление более и равно160 мм рт.ст.,диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.) в настоящее время рекомендуется применение следующих препаратов:
гидралазин: периферический вазодилататор. Вводится в/в 5 мг и каждые 5 мин измеряется АД. Если АД диаст не снижается до 90—100 мм рт.ст., то каждые 15—20 мин доза увеличивается еще на 5 мг пока не будет достигнут эффект или пока конечная доза не составит 20 мг. 2,5—5 мг болюсом с последующей капельной инфузией 100 мг в 200 мл физиологического раствора;
лабеталол: комбинированный а- и р- адреноблокатор. Вводится в/в 20 мг, увеличивая дозу каждые 10 мин при суммарной дозе не более 1 мг/кг веса. Капельная инфузия со скоростью 2 мг/мин при суммарной дозе не более 100 мг;
— урапидил (эбрантил)-а-адреноблокатор. Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения. Способ применения: 25 мг урапидила разводят до 20 мл 0,9% физиологическим раствором и вводят со скоростью 2 мг/мин по эффекту снижения артериального давления. После введения 25 мг урапидила необходимо оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающая доза 100 мг урапидила разводят 0,9% физиологическим раствором до 50,0 мл и вводят со скоростью от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне.