Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Уральский государственный медицинский университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

лихорадка на этапе смп.doc

Скачиваний:

Добавлен:

03.06.2015

Размер:

5.12 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 52 3 4 5 > Следующая >>>

Клинические аспекты физиологии терморегуляции

Температура тела – одна из пластичных констант, поддержание которой является важным условием нормальной жизнедеятельности организма [2, 35].

С точки зрения термодинамики, организм человека относится к открытым системам, так как для своего существования он непрерывно обменивается с внешней средой веществами и энергией. Температура тканей определяется соотношением скорости метаболической теплопродукции их клеточных структур и скорости рассеивания образующейся теплоты в окружающую среду [2, 7, 26, 35].

Для поддержания температуры тела на постоянном уровне необходимо достижение устойчивого температурного равновесия: теплопродукция должна равняться теплоотдаче. Теплообмен между организмом и внешней средой является неотъемлемым условием существования, а поддержание температуры тела в оптимальных пределах – основа стабильности биохимических реакций в организме [2, 35].

Термодинамическая устойчивость организма человека обеспечивается эндотермией – внутренним регулируемым теплообразованием, в основе которого лежит изменчивость физиологических процессов, зависящих от циркадного ритма, физической активности, приема пищи и других факторов [2, 35, 54].

С точки зрения физиологии терморегуляции человек относится к организмам-регуляторам, способным поддерживать температуру тела на определенном уровне с суточными колебаниями не превышающими 2ºС (гомойотермия), но на определенных этапах онтогенеза (период новорожденности) человек гетеротермен.

Для поддержания температуры тела гомойотермные организмы, обладают свойствами, которые Макс Рубнер назвал физической и химической терморегуляцией [35].

Под химической терморегуляцией понимают возможность изменения теплопродукции за счет усиления или ослабления экзотермических реакций окисления субстратов. Химическая терморегуляция определяется в основном деятельностью мышц (сократительный термогенез) и усилением метаболизма в других тканях и органах (несократительный термогенез).

Сократительный термогенез – терморегуляционный тонус и дрожь.

Терморегуляционный тонус протекает на уровне отдельных двигательных единиц по типу низкочастотного зубчатого тетануса, близкого к режиму одиночных сокращений (частота сокращений 4-16 в секунду). Терморегуляционный тонус возникает не во всех мышцах. Вовлекаются мышцы шеи, туловища и сгибатели конечностей, что и определяет позу, уменьшающую поверхность диссипации (сворачивание в клубок, поза «эмбриона»).

Холодовая дрожь характеризуется периодической залповой активностью высокопороговых двигательных единиц на фоне имеющегося терморегуляторного тонуса.

Низкочастотные разряды двигательных единиц во время терморегуляторного тонуса и дрожи являются крайне неэкономичными в смысле расхода энергии и тем самым дают большое высвобождение теплоты.

Несократительный термогенез, в первую очередь, обеспечивается бурой жировой тканью, расположенной преимущественно вокруг шеи и между лопатками. В такой ткани скорость окисления жирных кислот возрастает в 20 раз (по сравнению с белым жиром), при этом идет свободное холостое окисление (при отсутствии синтеза и распада АТФ) с единственной целью – получение теплоты [2, 3, 35, 54].

Под физической терморегуляцией понимают комплекс реакций, лимитирующих теплоотдачу. В стационарных условиях покоя, характеризующихся постоянством средней температуры тела, интенсивность метаболизма должна быть равна скорости переноса тепла от внутренней области тела (ядра) к поверхностному слою – внутренний поток тепла, и скорости переноса тепла от поверхности тела в окружающее пространство – наружный поток тепла. Регуляция теплопереноса осуществляется главным образом за счет изменения интенсивности кровотока, обеспечиваемого сосудистым тонусом.

Физиологически целесообразно выделение в гомойотермном организме "ядра" – внутренние структуры с устойчивой температурой, и окружающих его термоизолирующих тканей – "оболочки". Условно можно говорить о "гомойотермном" ядре и "пойкилотермной" оболочке. Когда речь идет о температуре тела гомойотермного организма, имеется в виду температура "ядра". В различных частях тела температура различна и определяется расположением органа, степенью его кровоснабжения, функциональной активностью, а также температурой внешней среды. Топографические различия между температурой центральных областей тела и ее периферией достигают 0,5-11ºС. В каждом органе или части тела можно определить направление температурного градиента. Например, температура коры головного мозга в среднем ниже на 1ºС, чем в стволе мозга (поперечный градиент). В конечностях существуют продольный (осевой) и радиальный температурный градиенты [2, 26, 35].

Внутренний поток тепла осуществляется посредством двух механизмов: конвекции и проведения. Конвекция обеспечивается циркуляцией крови и является основным механизмом внутреннего теплопереноса. Кровь обладает высокой теплопроводностью и хорошо подходит для поддержания теплового баланса.

Компонентами наружного потока тепла являются: проведение, конвекция, излучение и испарение [2, 3, 26, 35, 54].

Теплоперенос проведением происходит при соприкосновении тела с плотным субстратом, температурой и теплопроводностью которого будет определяться величина потери тепла.

Интенсивность конвекции зависит от разности температуры кожи и окружающего воздуха, а также "эффективной" площади поверхности тела, с которой контактирует воздух. Конвекция может быть естественной и форсированной.

Теплоотдача в виде длинноволнового инфракрасного излучения, испускаемого кожей, точно описывается уравнением Стефана – Больцмана и является функцией четвертой степени от абсолютной температуры. Коэффициент излучения учитывает излучающую способность кожи, которая равна примерно единице независимо от пигментации. В условиях, когда температура излучения внешних источников превышает среднюю температуру кожи, то тепло не рассеивается, а поглощается телом. Коротковолновая инфракрасная радиация естественных (Солнце) или искусственных (обогреватели) источников снижают излучающую способность кожи до 0,5-0,8.

Перенос тепла путем излучения и конвекции объединяют и называют "сухой" теплоотдачей, которая существенно редуцируется, если на границе "кожа-окружающая среда" находится преграда (например, одежда, одеяло и др.) [2, 54].

Важным механизмом рассеивания тепла является испарение, на долю которого в условиях нейтральной температуры приходится до 20% теплоотдачи. Величина испарения зависит от разности между давлением водяного пара на коже и в окружающем воздухе. Она так же определяется коэффициентом переноса тепла, зависящим от очертаний поверхности кожи, атмосферного давления и скорости обдувающего воздуха. Испарение – самый эффективный способ отдачи тепла при высокой температуре тела, который мало зависит от температуры окружающей среды. Использование одежды, не проницаемой для паров воды, и высокая влажность окружающего воздуха могут затруднить или полностью прекратить отдачу тепла испарением. Имитирует испарение такой способ снижения температуры тела, как обтирание. Для максимального сходства с физиологическим процессом необходимо использовать для обтирания теплую воду без добавления вспомогательных веществ [99].

Управление процессами физической и химической терморегуляции осуществляется распределенной системой, основной частью которой является гипоталамический центр.

Система терморегуляции – многоуровневая. Первый уровень – терморецепторы (восприятие теплового раздражения): периферические (в коже и внутренних органах) и центральные (в ЦНС). Второй уровень – центральный контроллер (обработка температурной информации и образование эфферентной импульсации). Третий уровень – эффекторы (исполнительные звенья) [2, 26, 35].

Терморецепция осуществляется свободными окончаниями тонких сенсорных волокон, не связанных с какими-либо специализированными образованиями. Возможно, что функцию холодовых рецепторов выполняю также колбы Краузе, а тепловых рецепторов – тельца Руфини.

Для холодовых рецепторов максимальная частота разрядов обнаружена в пределах 20-33ºС, для тепловых – 40-46ºС. Среди периферических рецепторов преобладают холодовые, а большинство терморецепторных нейронов гипоталамуса – тепловые. Сигналы от периферических терморецепторов направляются в передний гипоталамус (медиальную преоптическую область), где происходит сравнение сигналов с уровнем активности центральных термосенсоров.

Периферические терморецепторы располагаются на некотором расстоянии от поверхности кожи, в результате чего они воспринимают излучение косвенно после охлаждения или нагревания эпидермиса и дермы. Нейтральный термодиапазон для кожи находится в пределах от 32ºС до 42ºС. Если указанная температура длительное время не изменяется, то возбуждения рецепторов не происходит. Резкое её изменение, даже в указанном интервале, приводит к возбуждению холодовых или тепловых рецепторов.

Охлаждение кожи, последующее возбуждение холодовых рецепторов "воспринимается" гипоталамусом как замерзание организма, что приводит к активации симпатической ВНС, повышению тонуса кожных и подкожных сосудов, усилению термоизоляции организма. Симпатическая стимуляция вызывает пиломоторный рефлекс (эффект "гусиной" кожи), бледность и "мраморность" кожи. Структуры заднего гипоталамуса активируют систему регуляции пóзного мышечного тонуса (терморегуляционный тонус, дрожь, поза "эмбриона"). Выделение адреналина и норадреналина симпатической нервной системой и надпочечниками через тканевые β-адренорецепторы стимулируют энергообмен во всех тканях, в том числе в бурой жировой. Эффективность адренергической стимуляции теплообразования потенцируется тиреоидными гормонами, выделение которых при охлаждении усиливается [2, 26, 35].

Согревание кожи уменьшает активность холодовых периферических терморецепторов, в результате снижается тонус эфферентных структур гипоталамуса, расширяются кожные сосуды, уменьшается симпатическая и тиреоидная активация энергообмена.

В условиях перегревания организма ведущая роль принадлежит возрастающей активности тепловых нейронов – термосенсоров медиальной преоптической области. Активируется парасимпатическая часть вегетативной нервной системы, управляющая потоотделением, высокочастотной активацией диафрагмы, приводящей к тепловому тахипноэ. Для минимизации энергообмена в мышцах тормозится двигательная активность.

Таким образом, торможение двигательной активности у ребенка с лихорадкой (описываемое родителями как слабость, вялость, сонливость, "нежелание" двигаться) является биологически целесообразной реакцией.

Осуществляя уход за ребенком с повышением температуры тела и применяя различные способы охлаждения, необходимо учитывать физиологические основы терморегуляции организма. Методики форсирования элементов наружного теплопереноса должны быть максимально приближены к естественным (физиологическим) условиям. Применение "традиционных" (нефизиологических) способов охлаждения (уксус- или спиртсодержащими растворами, холодной водой с последующим обмахиванием и т.д.) недопустимо [3, 23, 29, 30, 36, 42, 43, 45, 57, 64, 65, 66, 69, 70].

медицинская термометрия

методы и способы регистрации температуры тела

Термометрия (ТМ, от греч. thermē теплота, metreō мерить, измерять) – совокупность методов и способов измерения температуры. Два основных метода измерения температуры тела – контактный и бесконтактный, реализуются множеством способов. Соответственно методам приборы для измерения температуры делят на контактные и бесконтактные. Контактные термометры могут быть аналоговыми (в том числе максимальный ртутный термометр) и электронными, бесконтактные (пирометры) – только электронными.

Прибор для контактной термометрии – термометр, имеющий термометрическое тело. Динамической характеристикой термометрического тела является термометрический признак, по изменению которого судят о величине температуры. Согласно нулевому началу термодинамики, возникновение теплового контакта, по истечении определенного времени, приводит к выравниванию температур соприкасающихся объектов. Это позволяет приписать телу то же значение температуры, которое показывает термометр [7].

Прибор для бесконтактной термометрии – пирометр, измеряющий яркостную температуру тел по интенсивности их теплового излучения. В процессе измерения достигается равновесное состояние термодинамической системы, состоящей из самого пирометра и теплового излучения, воспринимаемого им.

В настоящее время эталонным ("золотым") стандартом термометрии считают результаты, полученные термозондом в правом предсердии. Экспериментально был выявлен уровень соответствия температуры в правом предсердии и других участках тела или сайтах (англ. site местоположение, место, участок), где традиционно проводят измерение.

В нашей стране, как и столетия назад, для измерения температуры тела в аксилярной области, используют, главным образом, максимальный медицинский ртутный термометр (РТ).

Максимальный РТ – жидкостный термометр. Принцип его действия – тепловое расширение жидкостей. Термометрическое тело РТ – ртуть, термометрический признак – высота столбика ртути от мениска термометра до произвольной фиксированной точки. Важным отличием РТ является сужение в месте перехода резервуара в капилляр. Данная конструктивная особенность затрудняет движение ртути, увеличивая продолжительность измерения, однако прекращение нагревания не сопровождается изменением показаний термометра. Такой термометр называется максимальным. Только энергичное встряхивание РТ способствует обратному перемещению ртути в резервуар. Гарантировать точность последующего измерения можно, если после встряхивания столбик ртути находится в интервале 35-35,5ºС [7].

Основными достоинствами РТ можно считать его дешевизну и отсутствие затрат на эксплуатацию. Очевидными недостатками РТ – длительность измерения, нестойкость к механическим воздействиям, возможность повреждения кожи и слизистых оболочек осколками (при поломке прибора). Основным недостатком РТ, без сомнения, можно считать возможность поступления ртути во внешнюю среду.

Альтернативой РТ могут стать электронные контактные термометры (ЭКТ). В полупроводниковом термометре сопротивления (термисторе) измерение основано на явлении уменьшения сопротивления полупроводников с ростом температуры [7].

В ЭКТ термометрическим телом является электрический сигнал, обеспечивающий высокую точность и быстроту измерения. Однако использование ЭКТ в определенной степени дискредитировано. Данное обстоятельство обусловлено, в первую очередь, неумелой эксплуатацией. Бытует мнение, что продолжительность термометрии ЭКТ регламентируется звуковым сигналом данного прибора, что не соответствует действительности.

Производители термометров (например, компания Omron) рекомендуют измерять температуру тела в аксилярной области не менее 5 минут. Звуковой сигнал термометра во время измерения свидетельствует лишь о том, что в течение 16 секунд не происходило изменения показателя на 0,1ºС и более. Данное обстоятельство обусловлено неплотным прилеганием датчика прибора к коже и не может быть основанием для прекращения исследования.

В отличие от США и многих европейских стран, в России термометрия традиционно контактная. Практически всегда для измерения используется аксилярная (подмышечная) область, что также является отличительной особенностью отечественной медицины [3, 65, 86]. Существенный недостаток такого способа – выраженная обратная зависимость между правильностью техники измерения и точностью результатов, существенная роль «человеческого фактора». На результаты влияют способность пациента длительно сохранять «замкнутость» подмышечной впадины, особенности ее анатомического строения, влажность кожи, расположение датчика термометра и другие факторы. Важно, что приводя результаты такого измерения, почти всегда упускают тот факт, что в норме величина термоассиметрии в аксилярных областях может достигать у здоровых людей 1ºС.

Многие проблемы, свойственные аксилярной термометрии, нивелируются, если температуру измерять в прямой кишке или ротовой полости. Однако и эти способы контактной термометрии нельзя признать оптимальными [24, 79].

Контактная аксилярная термометрия, традиционная для нашей страны, в настоящее время не нуждается в замене на иные способы контактного или бесконтактного измерения температуры тела. При тщательном соблюдении техники измерения она способна обеспечить получение надёжных результатов [52].

Вне зависимости от того, какой из термометров (ртутный или электронный) используется, необходимо соблюсти несколько условий [52, 65]:

осушить кожу подмышечной впадины;
ориентировать датчик термометра в центр впадины;
для нескольких измерений (правильной интерпретации результатов) использовать только одностороннее измерение (лучше левую аксилярную область);
выдержать необходимую длительность измерения (РТ не менее 10 минут, ЭКТ не менее 7 минут).

При встряхивании РТ необходимо добиться смещения столбика ртути в интервал между 35 и 35,5ºС, визуально должна быть определена его исправность (неразделенность столбика ртути, целостность прибора).

Эксплуатация ЭКТ должна проводиться в полном соответствии с рекомендациями производителя, особенно важно следить за своевременностью замены элементов питания прибора.

Для измерения температуры тела в подмышечной впадине целесообразно использовать электронные термометры с адаптированной формой датчика, например, Omron i-Temp (MC-670-E).

Относительно недавно в нашей стране появились электронные бесконтактные термометры (пирометры). Точность показаний бесконтактных термометров не вызывает сомнений, когда речь идет об их техническом использовании. Точность показаний данных термометров как медицинского прибора, всегда под сомнением [3, 52, 102].

Вне зависимости от компании производителя бесконтактные термометры в первую очередь предназначены для регистрации температуры с аурикулярной области (барабанная перепонка). Конструктивные особенности бесконтактных термометров таковы, что диаметр датчика, вводимого в отверстие наружного слухового прохода, в большинстве случаев составляет 8 мм и более. Ориентация датчика на барабанную перепонку – основное условие достоверности результатов измерения.

Проблемы, возникающие при бесконтактной термометрии у пациентов, особенно у детей, обусловлены именно этим обстоятельством. Наружный слуховой проход новорожденных и детей грудного возраста короткий, узкий, имеет сужение на границе расширенных медиального и латерального отделов. Диаметр отверстия, просвета, извитость наружного слухового прохода накладывают отпечаток на результаты термометрии.

ЭБТ больше подходят для домашнего использования, когда появляется возможность измерять температуру каждому члену семьи как при отсутствии заболевания, так и при лихорадке, оценивая "разницу". Как показало исследование, результаты ЭБТ (аурикулярный сайт) хорошо (предсказуемо) коррелируют с результатами ЭКТ (аксилярный сайт), если используется прибор с поисковым режимом (например, Omron Gentle Temp 510). Если использовать ЭБТ без данной опции, результаты сильно различаются даже при повторных исследованиях у одного и того же пациента, с аурикулярного сайта одной и той же стороны [52].

Терминология и классификация

состояний с повышением температуры тела.

Патогенез лихорадки

Важными составляющими медицинской практики является семиотика и этимология. Часто при описании состояний с повышением температуры тела термины, обозначающие разные патологические процессы, используются как синонимы. Отмечается путаница при использовании терминов лихорадка, гипертермия, гипертермический синдром, нет критериев для разграничения понятий "бледная" и "розовая" лихорадка [4, 13, 30, 36, 42, 43, 46, 64].

Вместе с тем медицинская энциклопедическая литература и работы по фундаментальным медицинским направлениям, международная классификация болезней Х-го пересмотра не допускают такого вольного использования терминологии [25, 38, 129].

Общепринятой классификации состояний с повышением температуры тела (СПТТ) не существует, но принципиальные отличия в их патогенезе позволяют выделить как минимум три основных группы: гипертермии, лихорадки и "гипертермических" реакций.

Гипертермия (ГТ) (от греч. hyper – над, сверх + thermē – тепло) – по сути своей является травмой, возникающей под действием физического (теплового) фактора внешней среды [23, 129], что нашло отражение в МКБ Х (табл. 1). Данный термин часто ошибочно используется для обозначения любого повышения температуры тела.

Лихорадка − выработанная в процессе эволюции у высших теплокровных животных и человека, стадийная типовая терморегуляторная защитно-приспособительная реакция организма на действие пирогенного (повреждающего) фактора, характеризующаяся динамической перестройкой системы терморегуляции, проявляющаяся временным повышением температуры тела независимо от температуры внешней среды [2, 25, 39, 40, 41, 61, 62, 71, 129].

Лихорадка является сложным комплексом реакций, направленных на санацию организма. Способность отвечать полноценной лихорадочной реакцией появляется только у высших животных и человека (филогенетическое приобретение) и совершенствуется в процессе индивидуального развития каждого организма в отдельности (онтогенетическое приобретение). Полноценная лихорадочная реакция не развивается у детей первых месяцев жизни и лиц старческого возраста.

Таблица 1. Классификация состояний с повышением температуры тела в МКБ Х

Класс	Блок	Код	Название
XVIII − Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках	R50-R69 − Общие симптомы и признаки	R50	Лихорадка неясного происхождения
		R50.0	Лихорадка с ознобом
		R50.1	Устойчивая лихорадка
		R50.9	Лихорадка неустойчивая
		R56.0	Судороги при лихорадке
XIX − Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	T66-T78 − Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	T67	Эффекты воздействия высокой температуры и света
		T67.0	Тепловой и солнечный удар
		T67.1	Тепловой обморок
		T67.2	Тепловая судорога
		T67.3	Тепловое истощение, обезвоживание
		T67.4	Тепловое истощение вследствие уменьшения содержания солей в организме
		T67.5	Тепловое истощение неуточненное
		T67.6	Тепловое утомление преходящее
		T67.7	Тепловой отек
		T67.8	Другие эффекты воздействия высокой температуры и света
		T67.9	Эффект воздействия высокой температуры и света неуточненный

С клинической точки зрения лихорадка – синдром, основным симптомом которого является повышение температуры тела − пирексия (от греч. pyr – огонь, жар). Неверно ставить равенство между симптомом (повышением температуры тела – пирексией) и симптомами, объеденными единым патогенезом (лихорадкой). Лихорадка как синдром, нашла свое отражение в МКБ Х (табл. 1).

"Гипертермические" реакции (ГР) – условное название для СПТТ, не являющихся результатом внешнего воздействия и не связанных с контролируемой активацией "центра терморегуляции". ГР сопровождают различные заболевания и состояния и за редким исключением требуют снижения температуры. Принято выделять эндогенные и экзогенные ГР. В числе первых – психогенные, нейрогенные и эндокринные, к экзогенным относят лекарственные и нелекарственные ГР. Важно, что при ГР и гипертермии НПВС не эффективны, что является дифференциальным диагностическим признаком лихорадки [25].

Термин гипертермический синдром (ГС) не является общепризнанным и отсутствует в энциклопедических изданиях, МКБ Х и большинстве руководств по неотложной педиатрии. Однако он часто встречается в картах вызовов педиатрических бригад СМП [53]. Нередко термином ГС обозначается «бледная» лихорадка [36, 66]. При этом нет указания на качественные отличия данного варианта лихорадки и нового состояния – гипертермического синдрома. Ретроспективный анализ в нашем исследовании показал, что, как правило, дифференциально-диагностическим критерием между синдромом лихорадки и ГС является лишь уровень повышения температуры тела (38,5ºС), что конечно, не верно [53].

Основываясь на немногочисленных источниках, поддерживающих выделение ГС [13, 45], мы определяем его как тяжелое (или крайне тяжелое) общее состояние с признаками инфекционного токсикоза (в том числе, различные степени изменения сознания), нарушения (централизации) кровообращения и повышением температуры тела.

Лихорадка – закономерное проявление любого инфекционного заболевания, аллергической реакции или некоторых травм и не является их осложнением. ГС – всегда нежелательный вариант течения инфекционного заболевания, его осложнение.

В большинстве случаев, лихорадка (без учета этиологического лечения) требует только правильного ухода за пациентом, ГС – интенсивной терапии. Без качественных клинических признаков (изменение со стороны ЦНС и ССС), такой количественный признак, как повышение температуры тела, не может определять два разных состояния (лихорадку и ГС) одновременно. В некоторых источниках состояние, аналогичное ГС, принято обозначать как нейротоксикоз (НТ, токсическая энцефалопатия) или острый инфекционный токсикоз [30]. Однако термин "нейротоксикоз" в бóльшей степени ориентирует врача на ведущий элемент патогенеза данного тяжелого состояния.

Безусловно, основным СПТТ у детей является лихорадка. Наиболее частой причиной лихорадки являются инфекционные пирогены (от греч. pýr — огонь, жар + genés — рожденный, рождающий) [25, 39, 40, 41, 61, 71]. Пирогены по происхождению могут быть экзогенными (бактериальные, небактериальные) и эндогенными (лейкоцитарными), а по механизму действия – первичными и вторичными.

Первичные пирогены могут образовываться в организме или проникать извне, являясь стимулом к образованию вторичных пирогенов, синтез которых закодирован в геноме лейкоцитов. Способность к образованию пирогенов у лейкоцитов сохраняется также вне организма (in vitro).

Первичные пирогены опосредованно вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов в лейкоцитах. Следовательно, способность отвечать развитием лихорадки на повреждение генетически детерминирована через систему образования вторичных пирогенов. Лейкоцитарные (вторичные, истинные) пирогены относятся к классу цитокинов. В отсутствие патологического процесса лейкоциты не продуцируют, не содержат и не секретируют пирогены. Среди цитокинов лишь немногие имеют доказанное неспецифическое пирогенное действие. Это прежде всего интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, фактор некроза опухолей (ФНО), γ-интерферон (γ-ИФ) [61, 71, 93].

Цитокины термолабильны и не обладают видовой специфичностью, не вызывают толерантности при повторном введении.

ФНО представлен в двух формах – α и β. Лихорадку вызывает ФНО-α. Вклад в развитие лихорадки ИЛ-6 и γ-ИФ невысок. Основным вторичным пирогеном принято считать ИЛ-1, который вырабатывается в лейкоцитах под влиянием первичных пирогенов. Под влиянием ИЛ-1 и других цитокинов разворачивается целый комплекс реакций, который принято называть ответом острой фазы, или преиммунным ответом.

Цитокиновый каскад обеспечивает перестройку многих функциональных систем, биологическая значимость которой состоит в сдерживании процессов повреждения и создании неблагоприятных условий для размножения микроорганизмов. Появление сонливости при развитии лихорадки также связывают с действием цитокинов на зоны мозга, ответственные за течение медленного сна. Повышение продукции синовиальной жидкости, боли в мышцах и костях также приписывают действию ИЛ-1.

Изолированное использование ИЛ-1 способно вызвать лихорадку, однако, по поводу его способности проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) до сих пор нет единого мнения. Ряд источников сообщает, что при развитии ответа острой фазы (воспаления) ИЛ-1 приобретает способность проникать в ЦНС. Другие источники сообщают, что ИЛ-1 не проникает через ГЭБ, а стимулирует выработку метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов) на уровне мозговых артериол и капилляров.

Простагландины, в первую очередь Е1, ингибируют фермент фосфодиэстеразу (ФДЭ), разрушающую циклический 3’, 5’-аденозинмонофосфат (цАМФ), который накапливается в нейронах гипоталамуса, изменяет содержание внутриклеточного кальция, повышает чувствительность нейронов гипоталамуса к холоду. В результате смещается порог температурной чувствительности, и нормальная температура воспринимается как пониженная [3].

Повышение температуры тела при лихорадке, в первую очередь, достигается за счет ограничения теплоотдачи (физическая терморегуляция), а интенсивность основного обмена увеличивается не более чем на 20 – 30 % от исходного уровня.

Общепринятой "рабочей" классификации лихорадки не существует. Чаще всего определяющими критериями выступают: этиология, уровень и стадийность повышения температуры тела, особенности температурной кривой, продолжительность лихорадки и другие.

Остановимся на двух классификационных признаках: уровне повышения температуры тела и стадиях лихорадки, так как первые могут определять начало антипиретической терапии, а вторые характер оказываемой помощи.

По уровню повышения температуры тела принято выделять лихорадку (аксилярная контактная термометрия):

субфебрильную (слабую) от 37,3ºС до 37,9ºС;
фебрильную (умеренную) от 38ºС до 38,9ºС;
пиретическую (высокую) от 39ºС до 39,9ºС;
гиперпиретическую (чрезмерную) более 40ºС.

Лихорадочная реакция в своем развитии проходит ряд стадий [3,25]:

стадию повышения температуры тела (первая стадия, stadium incrementi), характеризующуюся разогреванием организма. Усиление тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к сужению периферических сосудов и "централизации" кровотока. Клинически данная стадия характеризуется бледностью кожных покровов, феноменом "гусиной кожи", "мраморным" рисунком и похолоданием кожи (особенно акральных отделов), дрожью, ощущением холода, ознобом, специфической позой (поза "эмбриона", "сворачивание в клубок"). Таким образом, внутренний теплоперенос путем конвекции ограничивается, что приводит к разогреванию «ядра» организма. Продолжительность данной стадии, как правило, не превышает 30-45 минут;

стадию стояния температуры тела на повышенном уровне (вторая стадия, stadium fastigii), для которой характерна сбалансированность процессов теплопродукции и теплоотдачи на новом, более высоком, уровне. Периферические сосуды расширяются, что приводит к усилению внутреннего теплопереноса путем конвекции, усиливается теплоотдача испарением. Для данной стадии характерны гиперемия кожи, ощущение пациентом тепла (жара). Двигательная активность тормозится, характерна сонливость, что ошибочно относят к проявлениям интоксикации;
стадию снижения температуры тела (третья стадия, stadium decrementi), характеризующуюся преобладанием процессов теплоотдачи. Интенсивность реакций обмена снижается до основного уровня. Периферическое сосудистое сопротивление снижается, кровоток в поверхностных тканях интенсифицируется. Усиливается перспирация, диурез, теплоотдача испарением.

Возможны два варианта снижения температуры тела: медленное (литическое) и быстрое (критическое). Второй вариант, часто имеет искусственное происхождение и связан с введением метамизола натрия (Анальгина). Клинически характерна картина коллапса: вялость, слабость, заторможенность, сонливость, снижение артериального давления, тахикардия, положительный симптом "белого" пятна, быстрое и значительное снижение высокой температуры тела (до субнормальных величин). Однако быстрое и значительное снижение температуры тела, сопровождающееся сонливостью, воспринимается медиками, как положительная реакция на введение Анальгина. В данной ситуации коллапс остается незамеченным!

Признаки, определяющие отличие первой и второй стадии, часто используются для выделения клинических вариантов лихорадки – "бледной" и "розовой". Подобное деление – особенность отечественной педиатрической школы [31, 36, 42, 45, 56, 57, 64, 69]. Возможно, что оно продиктовано наблюдениями, о которых может рассказать каждый педиатр. Нам нередко приходится наблюдать детей, у которых значимое повышение температуры тела сочетается с клиническими признаками первой стадии лихорадки в течение длительного времени (нескольких часов).

В отличие от детей с повышением температуры тела и клиническими признаками второй стадии, дети с "бледной" лихорадкой чувствуют себя хуже. Признаки ограничения теплоотдачи в сочетании со значимым повышением температуры тела, сохраняющиеся в течение длительного времени (более часа), не имеют физиологической целесообразности и могут быть предикторами фебрильных судорог у детей раннего возраста. В беседе с родителями часто удается выяснить, что у этих детей значимое повышение температуры тела всегда сочетается с клиническими признаками первой стадии лихорадки, то есть такой вариант лихорадки для них типичен.

С практической точки зрения противоречия между терминами: стадии лихорадки и варианты лихорадки – нет. Если у ребенка имеется значимое повышение температуры тела, сопровождающееся признаками периферического вазоспазма ("централизации" кровотока), можно говорить о неблагоприятном течении синдрома лихорадки. В такой ситуации температура тела продолжает повышаться из-за ограничения теплоотдачи, аксилярно–дигитальный градиент высок, и патогенетически обоснованным является применение не только антипиретиков, но и "вазоактивных" препаратов, а так же сдержанное отношение к применению физических методов охлаждения.

Авторы поддерживают целесообразность выделение клинических вариантов лихорадки и считают, что оно позволяет осуществлять дифференцированный терапевтический подход. Разработав балльную систему оценки клинических симптомов лихорадки, в своем исследовании мы разделили всех пациентов на две основных группы – "розовой" и "бледной" лихорадки (табл. 2).

Таблица 2. Система балльной оценки клинического варианта лихорадки

Клинический признак	Наличие клинических признаков	Количество баллов
Мышечная дрожь	Нет	0
Мышечная дрожь	Есть	1
Ощущение холода у ребенка	Нет	0
Ощущение холода у ребенка	Есть	1
Симптом "гусиной кожи"	Нет	0
Симптом "гусиной кожи"	Есть	1
Температура кистей и стоп*	Кисти и стопы теплые	0
	Стопы холодные	1
	Кисти холодные	2
Бледная окраска кожных покровов	Нет	0
Бледная окраска кожных покровов	Есть	1
"Мраморный" рисунок кожи	Нет	0
"Мраморный" рисунок кожи	Есть	1
Преобладание тонуса мышц сгибателей**	Нет	0
Преобладание тонуса мышц сгибателей**	Есть	1
Тахикардия***	Нет	0
Тахикардия***	Есть	1

Примечание: * определяется на ощупь; ** формирование терморегуляторной позы (позы "эмбриона"); *** превышение возрастной нормы частоты сердечных сокращений не менее, чем на треть.

При сочетании повышения температуры тела и клинических признаков (табл. 2) с общим количеством баллов, равным 6 (и более), принимается решение о назначении комбинированной антипиретической терапии.

С практической точки зрения не важно, чем являются два отличных друг от друга состояния с лихорадочным повышением температуры тела − стадиями или клиническими вариантами. Главное, что целесообразность дифференцированного терапевтического подхода к ним доказана и обоснована [49], в той же мере, что и способ их количественного разделения (табл. 2).

Каково же значение лихорадки для живых существ и человека? Первые млекопитающие животные на нашей планете появились предположительно в конце триасового периода около 250-199 млн. лет назад [129]. Именно такой период времени на нашей планете "оттачивается" одно из важных свойств млекопитающих – гомойотермия, являющаяся выгодным, с точки зрения эволюции, приобретением организма, так как обеспечивает ему бóльшую степень независимости от факторов внешней среды, позволяя сохранять активность в холодное время. Но гомойотермия – это не только способность живых существ поддерживать температуру тела на определенном постоянном уровне, но и временно увеличивать ее под влиянием патогенных факторов. Комплекс проявлений (в том числе повышение температуры тела) гомойотермного организма на повреждение получил название лихорадки. Простота и гениальность природы заключается в том, что при лихорадке создаются некомфортные (нетипичные) условия для "захватчика", определяющие его сдерживание и уничтожение.

Несколько позже в эволюционный процесс по "развитию гомойотермии" включились прародители современного человека. Согласно научным данным, древнейшие представители вида Homo sapiens появились в результате эволюции 400-250 тыс. лет назад. В эволюционном контексте термин «человек» относится не только к ныне живущим людям, но и к представителям вымерших видов рода Homo. Кроме того, исследования антропогенеза распространяются на других гоминин, например, австралопитеков. Род Homo отделился от австралопитеков или подобных им гоминид около 2 млн. лет назад в Африке [129].

Развиваясь только в условиях патологии, в первую очередь, при инфекционных заболеваниях, лихорадка помогала выживать человечеству на протяжении сотен тысяч лет.

По словам И.И. Мечникова: «Воспаление, лейкоцитоз и повышение температуры составляют рука об руку идущие три момента, противодействующие бактериям в случае их нашествия на организм».

Изучение жизнедеятельности микроорганизмов позволило выявить их температурный оптимум, при котором они активно размножаются и колонизируют питательные субстраты. Для большинства микроорганизмов, способных вызывать заболевания у человека, этот температурный оптимум находится в пределах 35-37 ºС. Нет практически ни одного патогенного для человека микроорганизма, который способен активно размножаться и расти на питательных средах при температуре, превышающей 39-40ºС.

При повышении температуры тела усиливается образование интерферонов (ИФ) и антител. Максимальная противовирусная активность ИФ проявляется при пирексии в 38-39,5ºС. Аналогичный эффект отмечен и при назначении противомикробных препаратов [55, 61, 62, 71].

По-видимому, повышение температуры тела при лихорадке является не только важным фактором санации организма, но и необходимым условием формирования иммунного ответа. Недавно появились сведения о том, что фармакологическое подавление лихорадки в поствакцинальном периоде достоверно снижает уровень специфических антител, как при первом, так и при повторном введении вакцин [110].

Известны результаты многочисленных экспериментов на животных: фармакологическое подавление лихорадки негативно отражается на способности организма сопротивляться инфекции. Даже пойкилотермные животные после инфицирования патогенными микроорганизмами "имитируют" лихорадку, перемещаясь в более теплую среду: рыбы плывут в более теплую воду, ящерицы выползают на раскаленные Солнцем камни. Лишенные в эксперименте такой возможности живые существа достоверно чаще гибнут, чем те, которым удается "нагреть" свой организм [41].

В клинических исследованиях показана достоверно большая продолжительность инфекционного заболевания у детей при систематическом назначении антипиретиков [61].

Однако не у всех детей лихорадка протекает "гладко". Любой педиатр знает о возможности развития судорог при повышении температуры тела. Данное состояние обозначено в МКБ Х как судороги при лихорадке (табл. 1).

Традиционно любые пароксизмы при повышении температуры тела принято называть фебрильными, однако это не совсем правильно. Только при возникновении пароксизма у детей до 5 лет, ранее не имевших в анамнезе афебрильных судорог, а так же при отсутствии интракраниальных инфекций (иных поражений ЦНС) и метаболических нарушений, принято говорить о фебрильных судорогах (ФС). До настоящего времени их причина не ясна. Возможно, что комплекс реакций организма на повреждение, который принято называть лихорадкой, потенцирует реализацию генетической предрасположенности в судорожный пароксизм. Возможно, что ФС – это гетерогенная группа состояний, объединенная пусковым фактором – лихорадкой. В настоящее время картированы "гены фебрильных судорог" в 8 и 19 хромосомах, достаточно убедительно показана наследственная предрасположенность. Широко обсуждается вопрос наличия причинно-следственных связей между ФС и склерозом гиппокампа. Курение матери, приём некоторых лекарственных средств, а так же ряд соматических заболеваний во время беременности достоверно повышают риск развития судорог у детей [74].

Более половины случаев дебюта судорог приходится на возраст 18-24 месяца. Однако возможность развития данного состояния сохраняется у детей до 5 лет. ФС возникают, как правило, в первой стадии лихорадки при температуре тела 38-40°С. Доказано, что уровень пирексии не влияет на тяжесть пароксизма. Принято выделять простые и сложные ФС. В большинстве случаев (80-90%) регистрируются простые ФС. Их основные отличия от сложных ФС представлены в таблице 3 [13, 16, 55, 74].

Таблица 3. Дифференциально-диагностические признаки простых и сложных фебрильных судорог (ФС)

Признаки	Простые судороги	Сложные судороги
Продолжительность	До 15 минут	Более 15 минут
Характер судорог	Генерализованные	Парциальные
Остаточные явления	Отсутствуют	Возможна очаговая симптоматика
Рецидивы в течении заболевания	Редко	Часто

Простые ФС, как правило, возникают у детей, не имевших неврологических заболеваний в анамнезе. Сложные пароксизмы, напротив, чаще регистрируются у детей имеющих неврологические нарушения.

Особенности простых ФС таковы, что врач СМП, часто не может их фиксировать, получая описание от родителей. Как правило, они продолжаются менее 5 минут и на момент осмотра дети уже в сознании. Иная ситуация возникает если у ребёнка развиваются сложный пароксизм или фебрильный эпилептический статус. Последний характеризуется возникновением на фоне лихорадки, повторяющихся генерализованных тонико-клонических приступов продолжительностью более 30 минут [74].

Важно помнить и информировать родителей, что ФС в подавляющем большинстве случаев не представляют угрозы для здоровья и, главное, жизни ребёнка. Длительное наблюдение за детьми, перенёсшими ФС, не показало отклонений в их физическом или интеллектуальном развитии [24, 74].

МЕТОДЫ И СПОСОБЫ СНИЖЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

ФАРМАКОЛОГИЯ ЛИХОРАДКИ

Существуют два основных метода снижения температуры тела у детей с лихорадкой: метод физического охлаждения и фармакологический (медикаментозный) метод. Оба метода направлены на различные звенья теплоотдачи, без непосредственного влияния на процессы теплопродукции.

Способы, относящиеся к физическому методу снижения температуры, действуют преимущественно на процессы наружного теплопереноса: радиацию, конвекцию, испарение и контактную передачу тепла.

Традиционно одним из основных способов является обтирание. Именно с его применением связаны основные ошибки.

Как показало наше исследование, родители или лица, осуществляющие уход за ребенком, часто по рекомендации медицинских работников используют для обтирания холодную/прохладную воду, а также уксус- и спиртсодержащие жидкости [49, 53]. Подобный подход недопустим с точки зрения физиологии терморегуляции. Рецепторы, воспринимающие холод, почти исключительно располагаются в коже, резкое охлаждение которой приводит к возбуждению рецепторов, формированию афферентации и реакций в "терморегуляторном" центре, направленных на защиту от охлаждения (снижение кожного кровотока).

Следовательно, использование ЛЮБЫХ способов физического охлаждения, резко и/или существенно снижающих температуру кожи, не только не эффективно, но и вредно, особенно если у ребенка регистрируется "бледная" лихорадка. Авторам не раз приходилось выслушивать контраргументы для утверждения приведенного выше: "Температура тела снижается после использования холодного обтирания или использования спиртсодержащих растворов". И она действительно снижается, но только не температура тела, а кожная температура, температура "оболочки"! Во время таких процедур ребенок плачет или жалуется на ощущение ХОЛОДА! Именно как замерзание "воспринимает" данное воздействие гипоталамус.

Снижение кровотока, последующее охлаждение кожи, помноженные на неверно проведенную термометрию (недостаточная длительность), создают ощущение эффективности данной процедуры. Понять, каков на самом деле эффект от нее, можно, если измерять, например, ректальную температуру. Ошибочно считать, что обтирание должно имитировать контактную потерю тепла. Правильно проведенное обтирание схоже по своему действию с испарением пота. Разве пот выделяется на кожу холодным или содержит спирт?

В ряде зарубежных публикаций приводятся данные по сравнительной эффективности различных способов физического охлаждения, которые показывают, что обтирание в лучшем случае не эффективно [99].

Авторы придерживаются несколько иной точки зрения. Применение обтирания возможно при учете следующих факторов:

температуры в помещении, где находится ребёнок (около 25ºС);
температуры жидкости, используемой для обтирания (не менее 37-38ºС);
варианта или стадии лихорадки (только для "розовой" лихорадки).
После обтирания ребёнка не нужно обмахивать. Правильно проведенная процедура обтирания не должна вызывать у ребёнка негативной реакции (ощущения холода, беспокойства)!

Из всех приведенных выше "ошибочных" способов обтирания, наиболее вредным и подлежащим категорическому "истреблению" является использование уксус содержащих растворов. Применение уксуса вовсе не повышает коэффициент испарения раствора, как принято считать, да и этот эффект не нужен. История применения данного способа "уходит корнями" в глубь веков, когда считалось, что сам уксус и испарение его растворов обладают антисептическим действием. Такое растирание вызывает раздражение кожи, иногда выраженное, а ошибочное использование концентрированных растворов, особенно у детей раннего возраста или у детей с повышенной кожной чувствительностью, особенно в сочетании с последующим укутыванием, приводит к результатам, схожим с химическим ожогом 1 степени.

Усиление конвекции мявляется наиболее физиологически обоснованным способом снижения температуры тела у ребёнка с лихорадкой. Недостаток способа – организационно-технические сложности. Электровентиляторы есть далеко не во всех семьях и стационарах. Но если они имеются, то при их использовании необходимо учитывать ряд факторов:

температуру в помещении, где находится ребёнок (около 25ºС);
скорость вращения винта и расстояние (по ощущениям ребенка);
вариант или стадию лихорадки (только для "розовой" лихорадки);
влажность кожи (кожа должна быть сухой!);
длительность процедуры.

Правильно проведенная процедура, так же как и обтирание, не должна вызывать у ребёнка неприятные ощущения! Длительность определяется индивидуально и может составлять 5-10 минут.

После испарения воды с кожи (при обтирании) или прекращения обдувания температуру тела измеряют и при достижении оптимального уровня продолжают мониторинг (каждые 1-3 часа).

При осуществлении ухода за лихорадящим пациентом важно корректное управление процессом радиации. Два основных элемента: укрывание и ограничение теплоотдачи, и раскрывание и усиление теплоотдачи, будут зависеть от стадии или клинического варианта лихорадки.

В первой стадии (повышение температуры) или при "бледной" лихорадке ребёнок ощущает холод (эквивалент у детей младшего возраста – беспокойство), что является результатом уменьшения кожного кровотока, с последующим охлаждением кожи под влиянием температуры окружающего воздуха. В данной ситуации физиологически обоснованным является согревание: на ребёнка надевают тёплую одежду, укрывают одеялом, дают теплое питье. Цвет и влажность кожи, а так же ощущения ребёнка рекомендуется оценивать каждые 10-20 минут. Как правило, через указанный интервал времени кожа становится розовой, влажной, теплой, исчезает феномен "мраморности".

Во второй стадии и/или при "розовой" лихорадке от эффективной площади теплоотдачи (оголенной кожи) будет зависеть температура тела ребёнка. Следовательно, рекомендуется использовать минимум одежды, а во время сна (по необходимости) использовать для укрывания только тонкую однослойную простыню.

Пожалуй, единственным из широко применяемых способов физического охлаждения, способным действовать на процессы внутреннего теплопереноса, является "охлаждение на протяжении". Прикладывание пузыря со льдом в проекции крупных сосудов способствует снижению температуры протекающей в них крови. Модификацией способа является введение холодной жидкости ректально в клизме. Способ может быть достаточно эффективным для снижения температуры тела, но субъективно плохо воспринимается ребёнком. Мы сомневаемся в его полезности для детей с лихорадкой и рекомендуем использовать исключительно при ГТ.

Модификацию способа с ректальным введением жидкости не рекомендуется использовать вовсе, если речь идет о гипоосмотической жидкости (вода "из крана") или применять его как способ резерва, при недоступности/неэффективности других способов (необходимо использовать физиологический раствор).

Самым эффективным способом физического охлаждения при повышении температуры тела у ребенка, вне зависимости от причины, ее вызвавшей, является общее охлаждение в ванной с постепенным понижением температуры воды. Он связан с контактной потерей тепла, что дает возможность за короткий период времени существенно снизить температуру тела. Как правило, процедура начинается при температуре воды в 37-37,5ºС, а заканчивается при температуре 33-34ºС. Модификацией способа является обёртывания влажной простыней. Особенно "варварской" данная методика становится, если в качестве жидкости предлагается уксус [65]. Мы не рекомендуем использовать данный способ ни в одном из вариантов – ни с холодной водой, ни, тем более с уксусом!

Фармакологический или медикаментозный метод снижения температуры тела у детей с лихорадкой заключается в назначении жаропонижающих препаратов и вспомогательных лекарственных средств.

Почти все "классические" антипиретики относятся к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Исключение составляет только парацетамол. Считается, что данные препараты, как и способы физического охлаждения, не действуют на процессы теплопродукции, а способствуют усилению теплоотдачи. Механизм действия НПВС стал известен в 1971 году благодаря работам Дж. Вейна. В его основе лежит ингибирование фермента циклооксигеназы, и подавление синтеза простагландинов. Жаропонижающее действие НПВС связано с их влиянием на изофермент ЦОГ (ЦОГ-2), который синтезируется в условиях патологии (воспаления). Этим объясняется отсутствие жаропонижающего действия НПВС при нелихорадочном повышении температуры тела (например, при гипертермии, патологии эндокринной системы) [18, 75].

В нашей стране в качестве антипиретиков у детей в основном используются следующие препараты: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, метамизол натрия, нимесулид, парацетамол.

По способности ингибировать различные изоферменты ЦОГ (1 и 2) препараты разделяются на селективные и неселективные НПВС, спор о плюсах и минусах которых не утихает до настоящего времени. За редким исключением (нимесулид) антипиретики, рекомендованные детям, являются неселективными НПВС. Эксперты ВОЗ и многие отечественные рекомендации предлагают использовать в качестве препаратов выбора парацетамол и ибупрофен [1, 4, 5, 6, 10, 11, 15]. Большинство публикаций по антипиретической терапии посвящено спору о преимуществах и недостатках именно этих двух препаратов.

Аргументы в пользу парацетамола в противовес ибупрофену и наоборот носят преимущественно соревновательный конкурентный коммерческий характер, и оба препарата имеют достаточно высокий уровень безопасности и приемлемый уровень эффективности [77, 89, 107, 108, 109, 112].

Парацетамол – производное парааминофенола, активный метаболит фенацетина. Основным отличием парацетамола от препаратов группы НПВС является практически полное отсутствие у него противовоспалительной активности. Данное обстоятельство объясняется его низким сродством к ЦОГ в условиях высокой концентрации перекисей, наблюдаемой в очаге воспаления. Жаропонижающее и обезболивающее действие парацетамола объясняется ингибированием ЦОГ в головном мозге, где перекисей мало [18]. Парацетамол, в отличие от НПВС, не нарушает активацию нейтрофилов [18,75]. Он не влияет на дыхательную систему, не нарушает водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, не вызывает раздражение слизистой оболочки ЖКТ, не влияет на свертываемость крови.

При приёме внутрь препарат быстро и почти полностью всасывается, максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 30-60 минут, Т½ составляет 1-4 часа [128, 129, 131]. У парацетамола, так же как у других препаратов, существует прямая зависимость выраженности и продолжительности жаропонижающего действия от величины применяемой дозы.

Парацетамол рекомендуется ВОЗ как жаропонижающее средство выбора у детей, и может применяться, начиная с 1-го месяца жизни [5, 128, 129, 131]. Парацетамол хорошо переносится и в рекомендованных дозах редко вызывает побочное действие, однако возможны тошнота, рвота, боль в эпигастрии, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке); редко – анемия, тромбоцитопения, лейкопения [128, 129, 131]. Имеется значительный интервал между терапевтической и токсической дозой – более 10 раз. Между величиной данного интервала и возрастом ребенка имеется обратная зависимость, что связано с особенностями метаболизма парацетамола. У детей в возрасте до 9-12 лет преобладает сульфатирование парацетамола, а в более старшем возрасте – глюкуронирование. Сульфат парацетамола значительно менее токсичен, чем конъюгированный глюкуронид [5]. Токсическое действие препарата проявляется при приеме его в дозе около 150 мг/кг для взрослых и около 200 мг/кг для детей младше 9-12 лет [17, 76]. Однако в некоторых случаях применение парацетамола в терапевтической дозе (или несколько большей) сопровождается повышением содержания в крови аминотрансфераз [118, 123]. Парацетамол единственный антипиретик, имеющий специфический антидот (ацетилцистеин), который может быть использован при передозировке [17].

В последнее время все чаще публикуются результаты клинических исследований, выявивших повышенный риск формирования атопических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы у детей раннего возраста, принимавших парацетамол. Нельзя исключить, что и препараты группы НПВС действуют аналогично. Вероятно, что подобные осложнения возникают в результате избирательного ингибирования обмена арахидоновой кислоты, с его переключением на липоксигеназный путь (образование большого количества лейкотриенов) [18, 78, 95, 98, 106, 113].

Ибупрофен – производное пропионовой кислоты, обратимый неселективный ингибитор ЦОГ. По силе своего противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия сходен с аспирином, однако лучше переносится пациентами, чем аспирин. Учитывая, что ибупрофен, как и ацетилсалициловая кислота, оказывает периферическое и центральное действие на ЦОГ, то спектр побочных реакций у данных препаратов схожий. Профиль безопасности ибупрофена выше, чем у ацетилсалициловой кислоты, но несколько ниже, чем у парацетамола [18]. Поэтому ВОЗ рекомендует для детей ибупрофен в качестве антипиретика второго ряда [5].

Ибупрофен быстро всасывается при приеме внутрь, максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 45 минут, Т½ составляет 1-4 часа. Назначается только энтерально. До недавнего времени возможен был только прием через рот, но в настоящее время появились лекарственные формы для ректального введения. На момент выхода данной монографии доступны были лишь суппозитории с содержанием ибупрофена 60 мг в каждом, что не совсем удобно для детской практики. Возможно применение с возраста от 3 месяцев [128, 129, 131].

Ибупрофен может стать альтернативой в тех случаях, когда другие НПВС вызывают побочное действие со стороны ЖКТ. Интервал между терапевтической и токсической дозой у ибупрофена самый широкий. Так, если токсические эффекты ацетилсалициловой кислоты проявляются при ее концентрации в плазме крови равной 0,5 мкг/мл, парацетамола от 50 мкг/мл, то у ибупрофена от 300 мкг/мл. Важно так же, что при передозировке ибупрофена не развиваются необратимые изменения внутренних органов (в том числе и печени) [17, 18].

В настоящее время в нашей стране зарегистрирован как минимум один препарат, содержащий парацетамол и ибупрофен (Ибуклин) [131]. В нескольких исследованиях показана достоверно большая эффективность такого сочетания антипиретиков, в сравнении с монотерапией каждым препаратом в отдельности [84, 107, 116]. Отмечено так же, что комбинированное применение ибупрофена и парацетамола экономически более выгодно, чем монотерапия каждым препаратом в отдельности [90].

Комбинированное назначение ибупрофена и парацетамола не должно быть рутинной практикой, использование основных антипиретиков возможно не одномоментно, а последовательно, в случае необходимости (неэффективности монотерапии) [86, 119].

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – сложный эфир салициловой и уксусной кислоты. История применения данного препарата самая длительная среди всех НПВС. Его действующим началом является салициловая кислота, оказывающая выраженное противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. В отличие от остальных НПВС, ацетилсалициловая кислота ингибирует ЦОГ необратимо. При этом нарушается образование как ЦОГ-2, так и ЦОГ-1, что определяет многие побочные эффекты.

Ацетилсалициловая кислота быстро снижает температуру тела при лихорадке, но одновременно повышает потребление кислорода и усиливает обмен веществ. Данный эффект связан с тем, что салицилаты разобщают окисление и фосфорилирование и могут подавлять различные АТФ-зависимые реакции. В токсических дозах салицилаты подавляют аэробный метаболизм. Повышение потребности в кислороде и увеличение концентрации СО2 стимулируют дыхание. Данный эффект усиливается непосредственным стимулирующим влиянием салицилатов на дыхательный центр продолговатого мозга. В результате развивается гипервентиляция с увеличением глубины дыхания и особенно частоты дыхательных движений.

В терапевтических дозах салицилаты вызывают кислотно-щелочные и электролитные нарушения. В начале их действия развивается дыхательный алкалоз, вызывающий усиление выведения почками бикарбоната, ионов натрия, калия и воды. При лихорадке вода теряется так же из-за усиления потоотделения и тахипноэ. В итоге при использовании салицилатов у детей возможно развитие обезвоживания. Учитывая, что потери воды опережают потери натрия, развивается гипернатриемия. Последнее обстоятельство может определить парадоксальное повышение температуры тела при передозировке салицилатов.

Ацетилсалициловая кислота удлиняет время кровотечения, что связано с необратимым ацетилированием ЦОГ тромбоцитов и нарушением синтеза тромбаксана А2. Она также способна ингибировать синтез протромбина в печени, в результате чего увеличивается протромбиновое время [18]. Данные изменения сохраняются до образования новых тромбоцитов (около 7 дней) и могут стать причиной носовых кровотечении и развития петехиальных кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки у детей [3, 5]. Однако в педиатрической практике основной, сдерживающей применение ацетилсалициловой кислоты причиной является возможность развития синдрома Рея [1, 3, 5, 9].

При приёме внутрь ацетилсалициловая кислота быстро всасывается: Cmax достигается через 30 минут, Т½ составляет 2-3 часа (для салицилата). Средние рекомендуемые для детей дозы составляют 50-75 мг/кг/сут, разделенные на 4-6 приемов [131].

В настоящее время ацетилсалициловая кислота противопоказана при острых респираторных вирусных заболеваниях и ветряной оспе у пациентов моложе 15 лет (решение президиума Фармакологического государственного комитета РФ от 25.03.1999 года).

Некоторые производители препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, в противопоказаниях указывают: "детский возраст до 15 лет в качестве жаропонижающего средства", т.е. без учёта заболевания, ставшего причиной лихорадки [128, 131].

Нимесулид относится к сульфонанилидам, селективным ингибиторам ЦОГ-2. Обратимо блокирует образование простагландинов как в очаге воспаления, так и в восходящих путях спинного мозга. Как и другие НПВС, изменяет свертываемость крови. Есть данные, свидетельствующие о наличии у нимесулида антигистаминной активности. Ингибирует образование ФНО-α, металлопротеаз и миелопероксидазы.

Целесообразность использования нимесулида для детей до сих пор активно обсуждается медицинским сообществом [14, 33, 46, 59, 61, 91, 95, 120]. Нимесулид был выпущен на фармацевтический рынок только в 1985 году и его изучение продолжается. Он не был разрешен к применению детям во многих странах Европы, а в США, вообще не был зарегистрирован FDA. Ситуация с разрешением на использование нимесулида для детей в нашей стране неоднозначная. На сайте ФГУ "Научный Центр Экспертизы средств медицинского применения" [128] в материалах, посвящённых суспензии нимесулида присутствует противопоказание – "детский возраст до 12 лет". В одном из фармацевтических справочников [129] приводится ограничение по возрасту – 7 лет, в другом – 2 года [131]. Мы считаем, что при назначении нимесулида следует руководствоваться регламентацией первого источника [128] и применять препарат только у детей старше 12 лет.

При приёме внутрь нимесулид хорошо всасывается. Назначается из расчета 3-5 мг/кг в сутки, разделенные на 2-3 приема. Cmax плазме крови достигается через 1,5-2,5 часа, Т½ около 1,5-4,5 часов [128, 131]. Из побочных явлений наиболее серьезным является токсический фульминантный гепатит.

Метамизол натрия (анальгин) – производное пиразолона, неселективный обратимый ингибитор ЦОГ, преимущественно периферического действия. МН, как и ацетилсалициловая кислота, имеют давнюю историю использования. На фармацевтическом рынке он представлен с 1921 года, и широко использовался, как безрецептурный препарат. Начиная с 60-х годов 20-го столетия, появляются сведения о серьёзных осложнениях приёма МН. В 1986 году были опубликованы результаты международного исследования, показавшего, что частота развития агранулоцитоза при приёме МН составляет 1:20 000. Важной особенностью развития агранулоцитоза при использовании МН является то, что возможность его развития не удается предусмотреть и предупредить, он может проявиться уже через несколько часов после приема препарата [67].

По данным шведского агентства по лекарственным средствам, частота агранулоцитоза, ассоциированного с МН, составляет 1:1 439 [5].

В большинстве стран, запретивших или существенно ограничивших применение препарата, учитывалось в первую очередь его миелотоксическое действие. Однако исследования, проведенные в Германии, показали, что частота развития такого осложнения, как сосудистый шок, встречается при использовании МН примерно в 10 раз чаще, чем агранулоцитоз [5, 67]. Смертность при развитии данного осложнения составляет 30-50%. Быстрота, выраженность и "необратимость" шока при использовании препарата объясняется его разрушающим действием на клетки эндотелия сосудов. По-видимому, тот же механизм лежит в основе выраженного и быстрого снижения температуры тела у детей, являющегося частью клинической картины коллапса. Как и другие производные пиразолона, МН может вызвать тяжёлые кожные осложнения – синдрома Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) и Стивенса – Джонса (злокачественная экссудативная эритема).

В последние годы число стран, в которых запрещается или существенно ограничивается использование МН, постоянно расширяется. Единственным регионом мира, где препарат продолжает широко использоваться, является Восточная Европа, включая страны бывшего Советского Союза. По данным Ветрова В.П. (2003), около 20 % участковых педиатров рекомендуют МН в качестве антипиретика [5].

Применение МН запрещено в Канаде, Великобритании, США, Дании, Ирландии, Швеции, Норвегии, Саудовской Аравии, ОАЭ, Мексике, Малайзии, Пакистане, Нидерландах, Чехии, Словакии, Шри-Ланке, Бахрейне, Венесуэле, Непале, Йемене и ряде других стран. В таких странах как Израиль, Германия, Италия, Бельгия, Австралия, Испания, Филиппины, Кувейт, Судан, Бангладеш, Египет, Греция, Таиланд, Армения, Колумбия, Марокко, Литва и ряде других, применение его существенно ограничено [5,67]. К сожалению, в нашей стране МН de facto является основным антипиретиком для оказания помощи детям с лихорадкой на догоспитальном этапе [53].

Способ дозирования МН приведен в Приложении 1. Как показало наше исследование, в условиях СМП препарат назначается исключительно из расчета по 0,1 мл 50% раствора на год жизни ребенка [49, 53]. Таким же образом рекомендуется производить расчет анальгина во многих руководствах [1, 3, 13, 23, 28, 30, 42, 43, 45, 56, 64]. Обращаем внимание коллег, что данный "эмпирический" способ абсолютно не приемлем в детской практике! Простой расчет, показывает, что он обеспечивает систематическую передозировку анальгина, увеличивающуюся с возрастом.

Например, в 4 года ребенок весит в среднем около 16 кг, а в 6 лет – 20 кг. Если при расчете руководствоваться максимально рекомендованной производителем дозой 0,02 мл на кг массы тела, то ребенок 4-х лет должен получить 0,32 мл, а 6-ти лет – 0,4 мл. Согласно "эмпирическим" расчетам в первом случае ребенок получит 0,4 мл, а во втором – 0,6 мл. Как видно, во втором случае превышение МАКСИМАЛЬНО рекомендованной дозы составит 50%! На наш взгляд, именно в этой передозировке "секрет силы" анальгина. Аналогичный дозозависимый антипиретический эффект характерен для всех НПВС. Так, например, двукратное увеличение максимально рекомендованной дозы парацетамола (с 15 до 30 мг на кг массы тела) приводит к быстрому, длительному и знáчимому снижению температуры тела [121].

Помощь ребенку с лихорадкой необоснованно принято относить к разряду неотложной. В связи с чем, в нашей стране она оказалась прерогативой сотрудников Скорой помощи. В силу сложившихся традиций, проведение неотложной помощи бригадами СМП, осуществляется преимущественно с применением инвазивных манипуляций (парентерального введения антипиретика). В большинстве случаев инъекция не оправданна. Она всегда причиняет страдание и боль ребенку, сохраняющуюся на протяжении нескольких дней.

Парентеральное введение почти всегда подразумевает участие медицинского работника, а следовательно, повышает затраты на здравоохранение. Кроме того, любая инъекция делает значимым пресловутый человеческий фактор, тая потенциальную угрозу развития ятрогенных осложнений [49].

В настоящее время подобный подход определяет практически безальтернативный выбор антипиретика – МН. О возможности использования в данной ситуации парацетамола, как правило, забывают. Напомним, что в нашей стране зарегистрирован и разрешен к применению у детей старше 1 года препарат парацетамола для парентерального (внутривенного) введения – Перфалган [128, 129, 131]. Конечно, некоторые сложности: необходимость обеспечения венозного доступа и использование инфузионных систем, длительность введения (около 15 минут), не дают основания рекомендовать Перфалган для рутинного использования у всех пациентов с лихорадкой. Однако в случаях, когда жаропонижающая терапия сочетается с инфузионной, именно Перфалган (не МН!) является антипиретиком выбора.

К сожалению, в большинстве отечественных руководств по неотложной помощи детям на догоспитальном этапе имеется указание на необходимость парентерального введения метамизола натрия. Рекомендации по использованию парацетамола для парентерального введения нам не встречались. Подобный подход противоречит современным требованиям к оказанию помощи детям с лихорадкой, где во главу угла поставлено требование безопасности лекарственных средств и применяемых методик. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен рекомендуется применять в качестве антипиретиков у детей [5].

Причиной, сдерживающей полное вытеснение МН как антипиретика и его замены ибупрофеном и парацетамолом, является мнение многих педиатров о недостаточной эффективности этих препаратов. Ошибочность данного мнения нам удалось показать в ходе исследования [49].

Как было сказано выше, в отечественной педиатрии принято выделять два клинических варианта лихорадки – "розовую" и "бледную". Такое деление в первую очередь обусловлено дифференцированным подходом к оказанию антипиретической помощи. Традиционно детям с "бледной" лихорадкой, кроме антипиретиков (НПВС), назначают "вазоактивные" препараты, возможно улучшающие периферический кровоток. Ретроспективный этап нашего исследования показал, что в качестве "вазоактивного" препарата в условиях СМП г. Екатеринбурга, используется исключительно дротаверина гидрохлорид (в том числе "Но-шпа").

Механизм "вазоактивного" действия дротаверина гидрохлорида связан с ингибированием фермента фосфодиэстеразы (ФДЭ). В результате в гладкомышечных клетках увеличивается содержание циклического 3´,5´-аденозинмонофосфата. Возможно, что он ингибирует активность киназы легких цепей миозина или усиливает поглощение Са²⁺ саркоплазматическим ретикулумом и понижает тонус гладких мышц (в том числе в сосудах).

К блокаторам ФДЭ относятся другие, часто рекомендуемые препараты – папаверина гидрохлорид и дибазол [1, 31, 42, 57, 69]. В некоторых публикациях для комбинированной антипиретической терапии рекомендуется использовать никотиновую кислоту [57]. Расширение сосудов при ее использовании происходит опосредованно, через активацию кининов, гистамина и простагландина D₂ [18].

Гораздо реже встречаются рекомендации об использовании нейролептиков (аминазин, дроперидол) [3, 42, 56, 57, 66, 69]. Они не нашли широкого применения из-за своего "непредсказуемого" действия на сосудистый тонус и возможных побочных эффектов со стороны ЦНС.

В нашем исследовании показана целесообразность применения дротаверина гидрохлорида и никотиновой кислоты при "бледной" лихорадке у детей [49].

Расчет дозы препаратов, используемых у детей с лихорадкой, представлен в Приложении 1.

КРИТЕРИИ СТАРТОВОЙ АНТИПИРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЛИХОРАДКОЙ

Раздел, посвященный лихорадке у ребёнка, присутствует в большинстве отечественных руководств по неотложной педиатрии, а изложение критериев стартовой антипиретической терапии традиционно занимает в них центральное место. В настоящее время предложены различные алгоритмы помощи ребёнку с повышением температуры тела. Основным критерием в них, как правило, выступает уровень пирексии [5, 20, 32, 45, 69]. Подобный подход отличает отечественную медицинскую литературу от "англоязычной", где основное значение придаётся дифференциально-диагностической ценности лихорадки в распознавании заболевания ставшего её причиной, а так же вопросам алгоритмизации обследования и лечения ребёнка с повышением температуры тела.

Мы затрудняемся определить, чем объясняется столь пристальное внимание к вопросам антипиретической терапии в нашей стране и почему её относят к разряду неотложной помощи, но, по-видимому, это определяется следующим фактом: снижение температуры тела в настоящее время является основным видом терапии у детей на догоспитальном этапе. Возможно, что особенности организации медицинской помощи детям в нашей стране, так же влияют на "значимость" догоспитальной антипиретической терапии.

В отличие от США и большинства стран Европы в России в состав бригад СМП входит врач. Во многих крупных городах, в том числе в Екатеринбурге, существуют специализированные педиатрические бригады. Основной причиной их вызовов к детям является повышение температуры тела. Возможности диагностического поиска на догоспитальном этапе очень ограничены и большинство детей, осмотренных педиатром СМП, госпитализируется (в среднем более 60%).

В сложившейся ситуации основным действием врача СМП ("по дороге в стационар") становится назначение антипиретической терапии. Ретроспективный анализ 1660 карт вызовов СМП показывает, что дети у которых повышение температуры тела составило 38,5ºС или более (36,8%) практически всегда получали антипиретики (36,3%). Каких значений пирексии пытались добиться в данных случаях сотрудники СМП и, главное, зачем остаётся неясным. Однако в некоторых источниках прямо указывается целевой уровень температуры тела, который должен быть достигнут при проведении антипиретической терапии – 37,5ºС. [32]. Не вызывает сомнения, что подобная практика в отношении абсолютного большинства детей с лихорадкой, является анахронизмом и категорически недопустима.

Повышение температуры до 41-42ºС только в условиях in vitro повреждает ферментные системы человека. На практике же такое повышение температуры тела с одной стороны встречается чрезвычайно редко, а с другой, не является фатальным. Тем не менее, предположим, что пирексия на уровне 40-41ºС у ребёнка является ургентным состоянием.

Проанализировав карты вызовов 1660 пациентов педиатрического отделения МУ ССМП г. Екатеринбурга мы установили, что температура тела превышающая 40ºС была зарегистрирована лишь у 1,4% детей с лихорадкой. Максимальное значение пирексии составило 40,4ºС, при этом только у 0,5% (n = 3) пациентов состояние расценивалось как тяжёлое. Ни у одного пациента не регистрировались ФС, никому не проводилась инфузионная или иная интенсивная терапия [49, 53]. Как видно из ретроспективных данных условно ургентная пирексия – состояние редкое!

Предлагая алгоритм антипиретической терапии, мы выделили два основных критерия для её начала: самочувствие ребёнка и наличие (или возможность развития) декомпенсации дыхательной, сердечнососудистой и нервной систем (рис. 1).

Показания для начала антипиретической терапии

Лихорадка, при наличии синдромов, обуславливающих тяжесть состояния ребёнка**