Руководство по реанимации, изданное Европейским Реанимационным советом в 2005 г.

Раздел 4. Расширенные реанимационные мероприятия у взрослых

Jerry P. Nolan, Charles D. Deakin, Jasmeet Soar, Bernd W. Bottiger, Gary Smith

Профилактика госпитальной остановки сердца

Актуальность

В этом новом разделе подчёркивается важность профилактики госпитальной остановки сердца. Менее 20% пациентов перенёсших остановку сердца в стационаре выживают и выписываются домой. У большинства из выживших была вовремя обнаружена и диагностирована остановка сердца по типу ФЖ, преимущественно ишемической этиологии; всем этим пациентам была проведена немедленная дефибрилляция. Остановка сердца у пациентов в палатах общего пребывания (без мониторинга) обычно трудно предсказуема и не всегда является следствием первичной сердечной патологии. У этих пациентов часто медленное прогрессирующее ухудшение состояния, проявляющееся гипоксией и гипотонией, что либо не замечается персоналом, либо, при своевременной диагностике, не адекватно лечится. Лежащее в основе остановки сердца нарушение ритма у данной группы больных обычно не поддаётся кардиоверсии, и очень немногие из них выживают до выписки из стационара.    В записях у пациентов с остановкой сердца или экстренным переводом в реанимацию, часто содержат очевидные, но не распознанные или не купированные нарушения дыхания или гемодинамики. Исследование ACADEMIA показывает наличие предшествующих нарушений у 79% пациентов с остановкой сердца, у 55% смертельных исходов и у 54% пациентов с экстренным переводом в реанимацию. Раннее и эффективное лечение пациентов с тяжёлой патологией может предупредить некоторые случаи остановки сердца, смерти и экстренных переводов в реанимацию. Треть пациентов, к которым неотложные службы вызывались на не подтвердившуюся остановку сердца, впоследствии умирает.

Причины недостаточной эффективности экстренной помощи

Причины часто бывают самыми простыми, такие как: погрешности в коррекции нарушений проходимости дыхательных путей, а также собственно дыхания и гемодинамики, некорректное применение оксигенотерапии, нарушения в ходе мониторированиия, отказ от привлечения более квалифицированного специалиста, плохая коммуникация, отсутствие взаимодействия и неполное выполнение лечебных назначений.     Некоторые исследования показывают, что врачебный и сестринский персонал ­испытывает недостаток знаний и навыков при оказании неотложной помощи. К примеру, опытный врач может иметь пробелы в знаниях по: оксигенотерапии, инфузионной терапии и электролитному балансу, аналгезии, юридическим аспектам оказания помощи, пульсоксиметрии и дозировании лекарственных средств. Студенты могут не диагносцировать патологическое дыхание. Выпускники плохо подготовлены к непосредственной врачебной деятельности и имеют пробелы в базовых знаниях по прикладной физиологии и неотложной помощи. Немногое говорит за то, что уровень знания врачей старшего звена более высок. Медперсонал часто некомпетентен в вопросах оказания неотложной помощи и редкостью является системный подход в оказании помощи пациенту, находящемуся в критическом состоянии.

Признаки критического состояния

       В целом, клинические проявления критического состояния похожи, вне зависимости от лежащего в их основе процесса, так как они определяются дисфункцией дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем. У пациентов палат общего пребывания, также встречаются нарушения жизненно важных функций, но диагностика этих нарушений проводится реже, чем это хотелось бы. Это странно, поскольку, к примеру, нарушение ритма дыхания может привести к остановке сердца. Для облегчения раннего распознавания критических состояний многие больницы в настоящее время используют шкалу раннего предупреждения (EWS) или критерии вызова помощи. Шкала раннего предупреждения определяет в баллах основные показатели состояния организма (пульс, дыхание, температура, кровяное давление и т.д.) и их отклонение от принятой нормы. Ухудшение одного или более из основных показателей или суммарного значения шкалы EWS может указывать на необходимость более частого контроля данного показателя для медицинских сестер, или вызова палатного врача, или реанимационной бригады. Существуют также системы «критериев вызова», основанные на анализе данных обычного осмотра; состояние тревоги возникает при превышении нормального значения одного или нескольких показателей. Отдать преимущество той или иной системе трудно, но возможно, оно принадлежит EWS, которая может отслеживать физиологические изменения и предупредить о приближении шокового состояния, в то время, как система «критериев вызова» работает только при достижении критического уровня физиологических нарушений. Клинически целесообразно использование данных систем для раннего распознавания критических состояний у пациента. Тем не менее, их чувствительность, специфичность и точность в предупреждении клинических нарушений еще только исследуется. В нескольких исследованиях определялся критический уровень нарушения ЧСС, артериального давления, ЧДД и сознания как предвестников критических состояний. Ценность этих предварительных данных еще только определяется, так как не все необходимые физиологические параметры могут регистрироваться в палате обычного пребывания. Некоторые исследования говорят об их лишь относительной ценности, с учетом дискретности записи. Она будет достаточно высокой лишь при высокой частоте регистрации физиологических параметров, у большого числа госпитализированных пациентов. Даже если персоналом зафиксировано отклонение в физиологических параметрах пациента, не всегда удается достаточно быстро оказать высококвалифицированную помощь. Хотя возможность оценки физиологических отклонений и привлекательна, возможно, что и более субъективный подход, базирующийся на опыте и квалификации персонала также может быть эффективным.

Тактика при критическом состоянии

    Традиционная госпитальная тактика при остановке сердца - вызов "реанимационной бригады", которая впервые видит пациента уже после свершившейся остановки. До прибытия реанимационной бригады помощь, как правило, любой другой бригадой не оказывается. Между тем, роль реанимационной бригады может подвергаться сомнению. Одно из исследований показало, что из госпиталя были успешно выписаны лишь те пациенты, у которых сердечная деятельность спонтанно восстановилась еще до прибытия кардиобригады. С учетом низкой выживаемости после госпитальной остановки сердца становится ясной роль раннего распознавания и лечения критических состояний у пациента еще до наступления у них остановки сердца. Название "реанимационная бригада" предполагает, что группа будет вызвана только после того как остановка сердца произошла. В некоторых госпиталях реанимационная бригада была заменена на бригаду экстренной помощи (MET, medical emergency team), которая вызывалась не только на остановку сердца, но и на другие неотложные состояния. Такая бригада обычно состоит из врачей и среднего персонала отделений интенсивной терапии и общей практики и вызывается на определенные критические состояния. Вызвать их может любой сотрудник госпиталя. Раннее привлечение данной бригады может уменьшить число случаев госпитальной остановки сердца, смерти и непредвиденных переводов в ОИТ. Эта бригада также может использоваться для диагностики врачебных ошибок, исправления последствий неудачных назначений и снижения смертности в палате послеоперационного пребывания. Вмешательство бригады неотложной помощи часто необходимо при простых манипуляциях - инициации оксигенотерапии и внутривенной инфузии. Проводились исследования по суточной активности вызовов MET, которая изменяется в течение суток. Исследовать эффект влияния MET на выживаемость пациентов сложно. Результаты множество исследований можно подвергать сомнению из-за слабой организации. Недавнее хорошо организованное контролируемое кластерно-рандомизированное исследование работы системы MET демонстрирует, что ее наличие увеличивает число неотложных вызовов. Вместе с тем, оно не смогло доказать, сокращение числа случаев остановки сердца, внезапной смерти и переводов в ОИТ. В Великобритании разработана система палат наблюдения, основанная на курации пациентов опытными медсестрами, обладающими навыками оказания экстренной помощи. Система предупреждающего наблюдения имеет много форм; от наблюдения одной медсестрой в течение суток, до дежурства многопрофильной медсестринской бригады 7 дней в неделю. Система предупреждения критических состояний может снизить количество смертей в общих палатах, число послеоперационных осложнений, переводов и возврата в ОИТ, и увеличить выживаемость.  Еще одним методом улучшения контроля за пациентами в палатах общего пребывания и профилактики ухудшения состояния являются новые технологии слежения за состоянием пациента, ранний физиологический мониторинг и активная клиническая тактика в отделении скорой помощи (ED), а также доукомплектование специалистами по неотложным состояниям. Многие из этих моделей включают осмотр в приемном отделении специалистами, обладающими навыками помощи при критических состояниях. Работает принцип единой локализации, с экстренно поступившим пациентом работают врачи любого профиля до прояснения окончательной тактики лечения пациента. В течение первых 72 часов проводится мониторинг и интенсивное наблюдение, и в течение этого периода эти пациенты имеют преимущество в осмотре ведущими специалистами, в диагностических манипуляциях и интенсивной помощи. Принцип единой локализации формирует единый фокус для осмотра врачами, медсестрами и физиотерапевтами, в то время как при традиционном подходе пациенты и врачи-консультанты находятся в разных отделениях.   Многие пациенты с острыми заболеваниями, экстренно поступающие в госпиталь, нуждаются в немедленной интенсивной помощи. Ранняя целенаправленная интенсивная терапия в ПИТ устраняет имеющиеся физиологические нарушения и способствует выживаемости пациентов.

Оптимальное расположение пациента

    В идеале, самый тяжёлый пациент должен находится в зоне, где есть условия для максимального мониторинга и высшего уровня поддержки системы органов и ухода. Чаще всего так и бывает, но иногда условия его нахождения не соответствуют его состоянию. Международные организации предложили чёткие инструкции по уровню оказания помощи и критериям нахождения в палате интенсивной терапии (HDUs) и отделении интенсивной терапии.

Штатное расписание

       Укомплектованность персоналом, в стационаре, как правило, минимально в ночное время и в выходные дни. Это может влиять на качество наблюдения, лечения и выживания пациентов. Поступление в палату общего профиля после 17 часов или в стационар в выходные дни ассоциируется с повышением смертности. Перевод пациентов из отделении и палат интенсивной терапии в обычные палаты в ночное время повышает риск внезапной смерти по сравнению с переводами в дневное время. Одно из исследований показывает, что лучшая обеспеченность медсестрами приводит к уменьшению частоты остановки сердца, а также количества пневмоний, случаев шока и смерти.

Решение о проведении реанимации

    Юридически оформленный документ - "Отказ от реанимационных мероприятий" принимается в случае если пациент:

• не желал подвергаться СЛР (статус DNAR)

• не желал выживания после остановки сердца, даже если предпринималась попытка СЛР

Госпитальный персонал часто ошибается в оценке необходимости начала СЛР и реанимация часто проводится при безнадежных состояниях. Даже в случаях очевидной вероятности остановки сердца или смерти, персонал редко имеет четкое представление о реанимационном статусе пациента. Многие страны Европы не имеют формальной практики фиксации решений об отказе от реанимации и пациенту даются различные трактовки возможности его волеизъявления. Повышение информированности, обучение и регистрация статуса отказа от реанимации могут улучшить качество помощи пациенту и предотвратить бесполезные попытки реанимации (см. Раздел 8).

Протокол профилактики внутрибольничной остановки сердца

    Предотвратимые внутрибольничные остановки сердца можно избежать, выполняя следующие правила.

1. Организация помощи пациентам, находящимся в критическом состоянии или с высоким риском развития данного состояния, должна соответствовать тяжести состояния, т.е. пациенты должны находится там, где есть условия позволяющие купировать их состояние.

2. Пациенты в критическом состоянии нуждаются в постоянном наблюдении: характер мониторинга, уровень и частота, должны отвечать текущему состоянию и риску развития осложнений. Зачастую необходимо фиксировать лишь основные жизненные показатели (пульс, артериальное давление, частоту дыхания).

3. Используйте шкалу раннего предупреждения (EWS) для пациентов находятся в критическом состоянии или с высоким риском развития клинического ухудшения и остановки сердца.

4. Используйте карту реанимации, это оптимизирует мониторинг и систему раннего предупреждения (EWS).

5. Должна быть четкая программа действий в соответствии с изменениями по шкале раннего предупреждения (EWS). Она должна включать в себя рекомендации по вопросам дальнейшего лечения пациента, в том числе и конкретные обязанности, врачебного и сестринского персонала.

6. Стационар должен иметь четкий порядок действий при неотложных состояниях. Сюда могут включаться просто специалисты с определенными навыками или реанимационные бригады (типа бригады экстренной помощи (MET, medical emergency team)), способные к эффективным действиям при появлении соответствующих клинических признаков у пациента (индикаторов). Такие службы должны работать круглосуточно.

7. Персонал клиники должен проходить учебу по диагностике, технике мониторинга и работе с пациентом, находящемся в критическом состоянии. Необходимо иметь четкие рекомендации по клиническому ведению до прибытия интенсивистов более высокого уровня.

8. Четкая диагностика пациентов, у которых остановка сердца, неизбежное развитие патологического процесса и соответственно СЛР неуместна, а так же пациентов отказавшихся от реанимации. В госпитале должна реализовываться политика DNAR основанная на национальном законодательстве, и с ней должен быть знаком весь персонал.

9. Необходимо проводить тщательный разбор случаев остановки сердца, в том числе неподтвержденных, эпизодов внезапной смерти и экстренных переводов в Реанимационное отделение, с анализом предшествующих обстоятельств и эффективности принятых мер.

Реанимация в стационаре

    В случае госпитальной остановки сердца разделение на базовый реанимационный комплекс и расширенные реанимационные мероприятия достаточно условно; на практике процесс реанимации непрерывен и определяется здравым смыслом. По общепринятым представлениям весь медицинский персонал владеет навыками СЛР. При всех случаях госпитальной остановки сердца убедитесь, что:

• остановка сердца диагностирована сразу

• была вызвана помощь с использованием стандартного номера телефона

• Реанимация проводилась сразу, с использованием дыхательных устройств, типа маски, и при наличии показаний, в течение первых 3-х мин была проведена дефибрилляция

Непосредственная последовательность действий после внутрибольничной остановки сердца зависит от многих факторов, включая:

• место (в лечебной зоне/вне лечебной зоны; мониторируемая зона или нет)

• степень подготовки персонала, инициировавшего реанимацию

• число оказывающих первую помощь

• доступность необходимого оборудования

• госпитальной системы реагирования на остановку сердца и неотложные состояния, (типа бригады экстренной помощи (MET)) реанимационной бригады

Место инцидента.    У пациентов с мониторингом остановка сердца обычно диагностируется быстро. У пациентов из палаты общего пребывания остановке может предшествовать период ухудшения, и она может пройти незамеченной. В идеале, все пациенты с высоким риском острой сердечной недостаточности должны находиться в мониторированной зоне, где все готово для немедленной реанимации.

Степень подготовки персонала, инициировавшего реанимацию

   Весь медперсонал должен уметь распознавать остановку сердца, правилам вызова помощи и началам реанимации. От персонала можно требовать только тех действий, которым он был обучен. Например, сотрудники отделений реанимации и интенсивной терапии будут иметь больше навыков реанимации, чем сотрудники, которые редко участвуют в реанимации в своей обычной клинической практике. Персонал, который курирует остановки сердца, может иметь разные уровни квалификации для восстановления проходимости дыхательных путей, ИВЛ и компрессии грудной клетки. Спасатели должны иметь соответствующие навыки, проводить тренировки и обучение.

Число оказывающих первую помощь

   Оказывающий помощь в одиночку должен обеспечить прибытие помощи. При наличии других сотрудников, некоторые действия могут быть предприняты одновременно.

Доступность необходимого оборудования

   Все клинические отделения должны иметь непосредственный доступ к реанимационному оборудованию и препаратам для оказания неотложной помощи пациенту с остановкой дыхания и кровообращения. В идеале, оборудование, используемое для проведения реанимации (в том числе дефибрилляторы), и реанимационная укладка должны быть стандартными для всего стационара.

Реанимационная бригада

    Реанимационная бригада может работать по традиционным правилам, прибывать только на остановку сердца. Кроме того в госпитале может проводиться политика предупреждения внезапной остановки сердца и вызов специализированной бригады (типа MET ) проводится заранее, до остановки сердца. Слово «реанимационная» в названии отражает статус группы. В условиях стационара остановка сердца редко бывает малопредсказуемой или полностью внезапной. Политика распознавания угрозы остановки сердца может приводить к профилактике таких случаев и исключить случаи реанимационных мероприятий для пациентов, которым реанимация не показана.

Неотложные действия при коллаптоидном состоянии у пациента в стационаре

Алгоритм начальных действий при госпитальной остановке сердца приведен на рис. 4.1. Рис. 4.1 Алгоритм оказания помощи при госпитальной остановке сердца In Hospital Resuscitation - Внутригоспитальная реанимация Collapsed/sick patient - Коллапс/резкое ухудшение состояния у пациента Shout for HELP & assess patient - Позвать на помощь и оценить состояние пациента Signs of life? - Признаки жизни? Call Resuscitation Team - Вызовите Реанимационную Бригаду CPR 30:2 with oxigen and airway adjuncts - СЛР в соотношении 30:2 с оксигенацией и использованием воздуховодов Apply pads/monitor Attempt defibrillation if appropriate - Подключить электроды дефибриллятора/монитора Провести дефибриляцию при наличии показаний Advanced Life Support when Resuscitation Team arrives - Расширенные реанимационные мероприятия по прибытию реанимационной бригады Assess ABCDE Recognise & treat Oxygen, monitoring, iv access - Оценка по "ABCDE" протоколу Диагностика и лечение Оксигенация и мониторирование если доступно Call Resuscitation Team if appropriate - Вызовите Реанимационную Бригаду по показаниям Handover to Resuscitation Team - Передайте пациента Реанимационной Бригаде

• Убедитесь в личной безопасности.

• Определите уровень сознания пациента.

• Если медицинский работник видит резкое ухудшение состояния у пациента или обнаружил пациента, находящегося без сознания в стационаре, прежде всего он должен вызвать помощь, затем оценить уровень нарушения сознания. Следует слегка потрясти за плечо и громко спросить: «С вами все в порядке?»

• При наличии рядом других медиков, данные действия могут проводиться одновременно.

Пациент в сознании

       Необходимо быстрое обследование пациента. В зависимости от госпитального распорядка, это может быть осмотр реанимационной бригадой (например, MET). До прибытия бригады дайте пациенту кислород, присоедините датчики монитора и установите периферический внутривенный катетер.

Пациент без сознания

       Последовательность действий персонала будет зависеть от профессионального опыта персонала в оценке состояния дыхания и кровообращения. Обучаемый персонал не может оценить дыхание и пульс достаточно достоверно, чтобы подтвердить остановку сердца. Агональное дыхание (редкие вдохи, тяжёлое или шумное дыхание) обычно для ранней стадии остановки сердца и являются признаком остановки сердца и не должны расцениваться в качестве признаков жизни или кровообращения.

• Позовите на помощь (если это еще не сделано)

    Переверните пациента на спину и освободите дыхательные пути:

• Откройте дыхательные пути и определите наличие дыхания:

  • Откройте дыхательные пути, путём запрокидывания головы и поднятием подбородка.

  • Осмотрите ротовую полость пациента и удалите все, что может препятствовать движению воздуха при помощи зажима или отсоса

  • При подозрении на повреждение шеи откройте дыхательные пути выведением челюсти. Помните, что проходимость дыхательных путей и адекватная вентиляция являются приоритетом при подозрении на травму позвоночника. При невозможности выведения челюсти используйте достаточное запрокидывание головы. Фиксируйте голову вручную при достаточном количестве участников реанимации.

Поддерживая проходимость дыхательных путей, зрительно, при помощи слуха и осязания определите наличие нормального дыхания (редкие, замедленные, шумные вдохи не являются нормой):

• Проследите за движением грудной клетки

• Послушайте шум дыхания у рта пациента

• Попробуйте ощутить щекой движение воздуха

    Смотрите, слушайте, и пытайтесь ощутить есть ли нормальное дыхание у пациента, затрачивая на это не более 10 сек

• Есть ли признаки кровообращения:

  • Очень сложно, уверенно диагностировать отсутствие пульса. Если у пациента нет признаков жизни (отсутствуют движения, нормальное дыхание или кашель), начинайте СЛР до прибытия опытных реаниматологов или появления признаков жизни у пациента.

  • При наличии клинического опыта необходимо определить пульс на сонных артериях, параллельно контролируя другие признаки жизни, на все это, должно уйти не более 10 сек.

  • При отсутствии у пациента признаков жизни или в случае сомнительного их определения, немедленно начинайте СЛР. Промедление в определении острой остановки сердца и начала СЛР отрицательно сказывается на исходе.

   При наличии пульса или признаков жизни необходимо быстрое обследование пациента. В зависимости от госпитального распорядка, это может быть осмотр реанимационной бригады. До прибытия бригады дайте пациенту кислород, присоедините датчики монитора и установите внутривенный катетер.    При отсутствии дыхания, но наличии пульса (остановка дыхания) проводите вентиляцию легких и определяйте наличие кровообращения через каждые 10 вдохов.

Начало реанимации в стационаре

• Один начинает СЛР, в то время как другие вызывают реанимационную бригаду и доставляют реанимационную укладку и дефибриллятор. Если присутствует лишь один человек из команды, то придётся оставлять пациента.

• Проведите 30 компрессий грудной клетки и затем 2 искусственных вдоха.

• Проведение правильной компрессии грудной клетки утомительно, старайтесь меняться для компрессии грудной клетки каждые 2 минуты.

• Поддерживайте проходимость дыхательных путей и вентиляцию лёгких с помощью наиболее подходящей из имеющейся в наличие аппаратуры. Обычно в наличии всегда имеется карманная маска, которая может быть совмещена с воздуховодом. Вместо неё можно использовать ларингеальную маску (LMA) и дыхательный мешок; или дыхательный мешок с маской, в зависимости от сложившейся в данном госпитале практики. Интубация трахеи должна проводиться только владеющими данным навыком с достаточной компетентностью и опытом.

• Поддерживайте время вдоха около одной секунды и объем, достаточный для нормальной экскурсии грудной клетки. При первой возможности подключайте оксигенацию.

• После интубации трахеи продолжайте непрерывную компрессию грудной клетки (с перерывом только на дефибрилляцию или определение пульса, когда это показано) с частотой 100 в мин, и вентилируйте лёгкие с частотой 10 в мин. Избегайте гипервентиляции.

• При отсутствии оборудования для искусственной вентиляции проводите дыхание рот-в-рот. При наличии клинических противопоказаний для контакта "рот-в-рот" или если вы не желаете или неспособны сделать это, продолжайте компрессию грудной клетки до прибытия помощи или дыхательной аппаратуры.

• Сразу как доставят дефибриллятор, подсоедините электроды к пациенту и проведите анализ ритма. При наличии самоклеящихся электродов закрепите их, не прерывая компрессии. Сделайте короткую паузу для оценки сердечного ритма. Если есть показания, проведите дефибрилляцию ручным или автоматическим наружным дефибриллятором.

• Возобновите компрессию грудной клетки сразу же после разряда дефибриллятора. Перерывы, время без компрессии грудной клетки, должно быть минимальным.

• Продолжайте реанимацию до прибытия реанимационной бригады или появления у пациента признаков жизни. При работе с автоматическим наружным дефибриллятором следуйте голосовым указаниям аппарата. При использовании ручного дефибриллятора следуйте универсальному алгоритму реанимационных мероприятий (см. Раздел 4c).

• Как только реанимация началась, при наличии достаточного количества персонала, подготовьте внутривенный катетер и приготовьте препараты, которые потребуются реанимационной бригаде (типа, адреналин).

• Определитесь, кто будет докладывать руководителю реанимационной бригады. Соберите данные по пациенту, записи, историю болезни.

• Качество компрессии грудной клетки во время госпитальной СЛР часто является лишь суб-оптимальным. Руководитель группы должен контролировать эффективность СЛР и менять исполнителей при недостаточном качестве. В любом случае производящие компрессию грудной клетки должны меняться каждые 2 мин.

Остановка сердца при проведении мониторинга и наличии очевидцев.

       Если остановка произошла во время мониторинга и диагностирована сразу, необходимо действовать следующим образом:

• Подтвердить остановку сердца и вызвать помощь.

• Произвести прекардиальный удар, при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии, если нет возможности провести немедленную дефибрилляцию.

• Если первоначально нарушение ритма по типу фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии, и дефибриллятор готов к действию, вначале проведите дефибрилляцию. Использование гибких самоклеящихся электродов дефибриллятора или жестких, готовых к использованию, электродов позволяет более оперативно оценить сердечный ритм по сравнению с обычными ЭКГ-электродами.

Обучение и тренировка персонала

    Курс Неотложной базовой реанимации готовит специалистов здравоохранения обязательным навыкам базовой реанимации, включая работу с дефибриллятором, и умению быть членом реанимационной бригады (см. Раздел 9). Руководители реанимационных бригад должны пройти подготовку по проведению расширенных реанимационных мероприятий.