1. Общие принципы

При предоперационном обследовании необходимо оценить тяжесть и гемодинамическую значимость поражения сердца, остаточную функцию желудоч­ков и вторичные нарушения функции легких, почек и печени. Следует исключить сопутствующую ИБС, особенно при наличии факторов риска и у пожилых больных. При аортальном стенозе или регургитации ишемия миокарда может возникать и в отсутствие выраженной обструкции коронарных артерий.

Анамнез

Особое внимание уделяют жалобам, указываю­щим на дисфункцию ЛЖ, и сопоставляют их с дан­ными инструментального исследования. Эти жалобы включают утомляемость, плохую перено­симость физической нагрузки, отеки ног, одышку, ортопноэ (одышка в положении лежа, уменьшаю­щаяся в положении сидя), ночные приступы сер­дечной астмы (тяжелые приступы одышки, иногда в сочетании с бронхоспазмом, от которых больной

ТАБЛИЦА 20-11. Модифицированная функциональ­ная классификация болезней серд­ца Нью-Йоркской кардиологичес­кой ассоциации

Класс	Клиническая картина
I	Симптомы возникают только при значитель­ной физической нагрузке
Il	Симптомы возникают при умеренной физи­ческой нагрузке
III	Симптомы возникают при незначительной физической нагрузке
IV	Симптомы возникают в состоянии покоя

просыпается). Функциональная классификация бо­лезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ас­социации (табл. 20-11) позволяет разделить боль­ных на классы в зависимости от тяжести сердечной недостаточности, сравнивать резуль­таты лечения и оценивать прогноз. Пациента расспрашивают о болях в груди. Отмечают невро­логические симптомы (некоторые приобретенные пороки сердца сопряжены с риском тромбоэмбо­лии). Следует полностью собрать сведения о пред­шествующих операциях на сердце (комиссурото-мия, протезирование клапана).

Оценивают эффективность применения и по­бочное действие лекарственных препаратов. Чаще всего больные принимают дигоксин, диуретики, вазодилататоры, ингибиторы АПФ, антиаритми­ческие средства и антикоагулянты. Дигоксин обычно назначают для снижения ЧСС при мерца­тельной аритмии. Цель — обеспечить ЧСС < 80-90/мин в покое и < 120/мин при стрессах или фи­зической нагрузке. Симптомы передозировки

дигоксина включают: аритмию, тошноту и рвоту, спутанность сознания, нарушение зрения (измене­ния цветового восприятия, скотомы). Аритмии, обусловленные дигоксином, возникают в резуль­тате сочетания повышенного автоматизма и сни­женной проводимости в специализированных клетках предсердий, желудочков, AB- и синусового узлов. Вазодилататоры назначают для снижения пред- и/или постнагрузки. Избыточная вазодила-тация, которая часто проявляется постуральной гипотонией, ухудшает переносимость физической нагрузки.

Физикальное обследование

Прежде всего необходимо выявить симптомы за­стойной сердечной недостаточности. Приобретен­ные пороки сердца могут сопровождаться как ле-вожелудочковой (протодиастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких), так и правоже-лудочковой (набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс, гепатоспленомегалия, отеки на ногах) недостаточностью. Аускультация позво­ляет установить тип порока сердца (табл. 20-12), но более достоверным методом для этого является ЭхоКГ. Документируют, если присутствует, не­врологический дефицит (возникает при кардио-генной эмболии).

Лабораторные исследования

В дополнение к исследованиям, проводимым при артериальной гипертензии и ИБС, у больных с правожелудочковой недостаточностью при ве­нозном застое в печени показано исследование функции печени (гл. 34). При выраженной одышке обязательно исследуют газы артериальной крови.

ТАБЛИЦА 20-12. Влияние аускультативных проб на шумы сердца (приведены только устойчивые эффекты)

Систолические шумы							Диастолические шумы
Проба	СКЛА TH	гкмп	пмк	MH ДМЖП	AC	НКЛА TC		АН MC
Вдох	Г T					T t
Проба Вальсальвы	T	t	T		i	T		J
Переход в положение стоя		T	t	I
Приседание или сжатие руки в кулак		1	I	1 T	i			t T
Подъем ног	T	[	1		t	T
Временное пережатие артерии				t t				T
Ингаляция амилнитрита	г т	t	T	I I	t	I T		i t

t — усиление шума; | — ослабление шума.

АН — аортальная недостаточность; AC — аортальный стеноз; ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; MH — митральная недостаточность; MC — митральный стеноз; ПМК — пролапс митрально­го клапана; НКЛА — недостаточность клапана легочной артерии; СКЛА — стеноз клапана легочной артерии; TH — трикуспи-дальная недостаточность; TC — трикуспидальный стеноз.

Необходимо подтвердить отсутствие остаточного действия антикоагулянтов посредством измере­ния протромбинового времени и частичного тром-бопластинового времени.

Изменения на ЭКГ, как правило, неспецифич­ны. Они могут включать деформацию зубца T или сегмента ST, аритмии, признаки нарушения прово­димости, отклонение электрической оси сердца (отражающее гипертрофию желудочков). Удлине­ние интервала PQ указывает на дигоксиновую ин­токсикацию. При интоксикации дигоксином наблю­даются следующие типы аритмии (в порядке убывания частоты): желудочковая экстрасисто-лия, пароксизмалъная предсердная тахикардия с AB-блокадой 2 :1, AB-блокада, выраженная сину­совая брадикардия, нижнепредсердный или AB-уз­ловой ритм, AB-диссоциация.

Рентгенограмма грудной клетки высоко ин­формативна для оценки размеров сердца и застоя в легочных сосудах. Можно определить увеличе­ние камер сердца (рис. 20-2).

Специальные исследования

ЭхоКГ, изотопная ангиография и катетеризация сердца позволяют получить важную диагностичес­кую и прогностическую информацию о приобре-

тенных пороках сердца. Часто выявляют сочетание нескольких пороков. Во многих случаях неинва-зивные исследования позволяют избежать катете­ризации сердца. Данные, полученные в результате этих исследований, целесообразно обсудить с кар­диологом. Необходимо ответить на следующие вопросы:

• Какой из пороков сердца имеет наибольшую гемодинамическую значимость?

• Какова тяжесть этого порока?

• Какова степень дисфункции желудочков?

• Какое влияние на гемодинамику оказывают другие выявленные нарушения?

• Имеются ли признаки ИБС?