11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта	должность, Ф. И. О., подпись дата, время
Руководитель работ	должность, Ф. И. О., подпись, дата, время

12. К выполнению работ допускаю:

должность, Ф. И. О., подпись, дата, время

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

	Меры безопасности по п. 6 выполнены
	Начало работы			Окончание
Дата	Время(час., мин.)	Подпись допускающего к работе	Подпись руководителя работ	Время(ч, мин)	Подпись руководителя работ

14. Наряд-допуск продлен до

дата, время, подпись выдавшего наряд, Ф. И. О., должность

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)

название службы, цеха, участка, др., должность ответственного, Ф. И. О., подпись, дата 16. К выполнению работ на период продления допускаю

должность, Ф. И. О., подпись, дата, время

16. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководитель ль работ (подпись)
ФИ О	С условиями работы ознакомлен,	Квалификац ия, разряд, группа	Выполняе мая функция	Дата 5 врем	ФИ О	Дата 9 врем	Выполняе мая функция

	проинструктиро ван (подпись)			я		я
.

17. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

руководитель работ, подпись, дата, время

начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ, Ф. И. О., подпись, дата, время

Форма H-l

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор ЗАО «АО Кворум» С.К. Попов

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))

2011 г.

М.П.

АКТ №

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

12 февраля 2008 года в 10 часов 15 минут

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

1 час 15 минут

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

ЗАО «АО Кворум» Почтовый и фактический адрес: 115114, г. Москва, ул. Кожевническая, д.7, стр.1

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

Юридический адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, Д.31-В, ОКОНХ 14333, СЖВЭД-72.20

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя -

Генеральный директор Попов С.К.

физического лица)

Наименование структурного подразделения Служба тестирования ПАУ ПД

3. Организация, направившая работника

см. п. 2 настоящего Акта

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Председатель комиссии: Пригожин Б.А. - директор по персоналу

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

Рубаник Е.А. - менеджер по персоналу ЗАО «АО Кворум»;

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Лебедева Наталья Геннадьевна

пол (мужской, женский) женский

дата рождения 14 июля 1952 года

профессиональный статус ИТР

профессия (должность) специалист по тестированию

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 33 года 1 месяц

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 2 года 3 месяца

(число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж 18.05.2005 г.

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

14.01.2008 г.

(число, месяц, год)

Стажировка: с" " 200 г. по" " 200 г.

(если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с" " 200 г. по" " 200 г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

Помещение гардероба в офисе полы ровные, без выбоин, нескользкие

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

не на оборудовании

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7. Обстоятельства несчастного случая

12.02.2008 года Лебедева Н.Г., специалист по тестированию ПАУ ПД, прийдя на работу в 9.00 и, iк-пяткпе изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

проработав на рабочем месте до 10.15, обнаружила отсутствие мобильного телефона и пришла в гардероб.

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

Взяв телефон, внезапно почувствовала головокружение, потеряла равновесие и упала. Встать сама не смогла.

установленные в ходе расследования)

1. Вид происшествия падение на пол

2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья Согласно медицинского заключения

Закрытый оскольчатый перелом средней клиновидной кости левой стопы со смещением ( № 92.3).

3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

4. Очевидцы несчастного случая Тихонов Максим Сергеевич, проживающий по адресу: г. Москва,

ул. Артековская, д. , корп , кв. 4. Телефон: (499)

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

7. Причины несчастного случая потеря равновесия

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

7. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

лиц, допустивших нарушения требований охраны труда нет

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

ЗАО «АО Кворум» ул. Кожевническая, д. 7, стр. 1

(наименование, адрес)

7. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Со всеми сотрудниками провести дополнительный инструктаж о порядке пользования

помещениями офиса в срок до 07 марта 2008 года, всем руководителям подразделений усилить

контроль за сотрудниками на рабочем месте. Срок: постоянно. Руководителю департамента

корпоративного администрирования и договорной работы Беловой Т.В. следить за соблюдением норм охраны труда в помещениях офиса постоянно, директору по с персоналу Пригожину Б.А.,

совместно руководителями подразделений осуществлять контроль сотрудников при нахождении в

офисе, но не рабочем месте.

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая Пригожин Б.А.

(подписи) (фамилии, инициалы)

Рубаник Е.А. Ступина Т.М.