Расчет платы за сброс загрязняющих веществ в водные объекты и на рельеф местности поверхностным стоком (дождевым и талым)

за___ кв. 200__ г. ________________________________________________________ _______________________ _______________________

(наименование предприятия) (ИНН) (ОКАТО)

Код строки	Наименование загрязняющих веществ	Код загрязня-ющего вещества	Масса загрязняющих веществ, тонн/кв.					Нормативы платы за сброс загрязняющих веществ, рублей/т			Повышающий коэффициент к нормативу платы за сброс в пределах установленных лимитов для расчета платы за сверхли-митный сброс		Плата за сброс загрязняющих веществ, рублей
			Всего	В том числе									в пределах установлен-ных допус-тимых нор-мативов сбросов			в пределах установ-ленных лимитов сбросов			сверх установ-ленных лимитов (норма- тивов)			Всего
				в пределах установлен-ных допус-тимых нор-мативов сбросов	в пределах установлен-ных лимитов сбросов	сверх установ-ленных лимитов (норма-тивов)
							в пределах установленных нормативов допустимых сбросов		в пределах установ-ленных лимитов сбросов
1	2	3	4	5	6	7	8		9	10		11			12			13			14
0.1										5
0.2										5
0.3										5
3.5	Итого с учетом коэффициента 1,35; коэффициента индексации _____

1. Установлены лимиты ВСС ____ (да, нет), нормативы ПДС ___ (да, нет), N разрешения (заключения) ___, от _______, срок действия с ______ по _______ (число, месяц, год)*.

2. Общая территория земельного участка (собственного, арендованного, приходящегося на собственную или арендованную площадь строения)* ______________ га.

3. Исключается из расчета ____га, в т.ч.___________________ ___га; _____________________ ____га; площадь, переданная в аренду ____ га; площадь, охваченная ливневой канализацией __ га.

(наименование участка) (наименование участка)

4. Расчет произведен по площади ____ га, в том числе: 4.1. Кровля _____ га, 4.2. Асфальтобетонные покрытия ________ га, в т.ч.: 4.3. Газоны ____ га.

4.4. Грунтовые поверхности (в том числе щебенка)______ га; в том числе:

4.4. Грунтовые поверхности (в т.ч. щебенка)______ га; из них: 4.4.1. Водонепроницаемые грунт. поверхности (грунт. дороги, проезды, строит. площадки, стоянки автотранспорта, площадки хранения сырья и т.п.) ________га;

4.5. Площадь водонепроницаемых поверхностей составляет __________га (п.4.1+п.4.2+пп.4.4.1)

4.6. Площадь полива __________ га (площадь по п.4.2 либо данные предприятия)

4.7. Количество поливок усовершенствованных покрытий __________раз в год 4.8. Расход воды на 1 полив территории ________л/кв.м.

* К расчету прикладываются копии подтверждающих документов:

- разрешение на сброс загрязняющих веществ; Государственный акт (Свидетельство) на право собственности на землю (или договор о временном пользовании землей, или договор об аренде земли или помещений);

- генеральный план предприятия (ситуационный план, паспорт предприятия, данные фактических замеров), акт консервации;

- схемы ливневой канализации и акт государственной приемки ливневой канализации в эксплуатацию.

При недостатке места используется дополнительный лист в виде продолжения данной таблицы. При этом итог исчисляется общий.

Приложение 6

к Декларации о природопользовании