ИНН

ОКАТО

КПП

ОГРН

Декларация о природопользовании за ______ кв. ________ г.

Раздел 1. Общие сведения

1. Полное наименование предприятия

1.2. Почтовый адрес: индекс ____________, ул. _________________________ д.________ корп.__

1.3. Имеются территориально разобщенные структурные подразделения, перечень которых прикладывается (с указанием адресов и кодов ОКАТО)______ (да, нет)

2. Руководитель предприятия (Ф.И.О) ____ тел. , ответственный за природопользование (должность) (Ф.И.О) ______________ тел. _____

E-mail .

Раздел 2. Сведения о предприятии (учреждении, организации)

2.1. Среднесписочная численность работников _______чел., из них: ИТР _______чел., АУП____чел.;

совместителей и работников по договорам подряда _____ чел.

2.2. Количество рабочих дней в отчетном периоде: ________.

2.3. Наличие земельного отвода _______ (да, нет), площадью _______ га, из них передается в аренду:

земельный участок _________ (да, нет), отдельно помещение (здание) _______ (да, нет).

2.4. Арендуется: земельный участок ________ (да, нет) или отдельно помещение (здание) ________ (да, нет).

2.5. На балансе предприятия имеются (или арендуются):

2.5.1. транспортные средства _________ (да, нет);

2.5.2. специализированная автомойка _______ (да, нет); договор на оказание услуг по мойке _____ (да, нет);

2.5.3. стационарные источники выделения (выброса) загрязняющих веществ _________ (да, нет);

2.5.4. магазины _______ (да, нет); количество _____________ шт.,

2.5.5. складские помещения ________ (да, нет) (предприятиями розничной торговли указываются отдельно стоящие складские помещения);

2.5.6. столовая, кафе, ресторан _________ (да, нет), их количество _____________ шт.;

2.5.7. АЗС передвижные _____ (да, нет), АЗС стационарные _____ (да, нет), автостоянки ____ (да, нет);

2.5.8. санатории, базы, дома отдыха, профилактории _____ (да, нет) на _____ мест; гостиницы _____ (да, нет) на ____________ мест;

2.5.9. жилые дома _______ (да, нет) на ____________ чел.; общежития ________ (да, нет) на _______чел.;

2.5.10. детские сады _________ (да, нет);

2.6. Предприятие осуществляет организованный сброс загрязняющих веществ в водные объекты (рельеф местности) _______ (да, нет), категория сточных вод: хоз-фекальные, производственные, ливневые, промливневые, дренажные, пластовые (нужное подчеркнуть)

Раздел 3. Плата за загрязнение окружающей среды выбросами, сбросами загрязняющих веществ, размещением отходов за _____ квартал _________ г.

№	Виды платы	По данным природопользователя, рублей				По данным Управления по технологическому и экологическому надзору Ростехнадзора по РТ
		в пределах установленных нормативов допустимых выбросов (сбросов)	в пределах установлен-ных лимитов	сверх установленных лимитов (нормативов)
					в пределах установлен-ных нормати-вов допусти-мых выбро-сов (сбросов)		в пределах установ-ленных лимитов	сверх установленных лимитов (нор-мативов)
1	2	3	4	5	6		7	8
3.1.	Выбросы загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников
3.2.	Выбросы загрязняющих веществ в атмосферу от передвижных источников		Х				Х
3.3.	Сбросы загрязняющих веществ организованным стоком
3.4.	Сбросы загрязняющих веществ от мойки автотранспорта	Х	Х		Х		Х
3.5.	Сбросы загрязняющих веществ ливневым и талым стоком
3.6.	Размещение отходов	Х			Х
3.	Плата за загрязнение окружающей среды, всего

К Декларации прилагаются:

1. Приложение 1

«Расчет платы за выбросы загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников» на __ стр.

2. Приложение 2

«Расчет платы за выбросы загрязняющих веществ в атмосферу от передвижных источников» на __ стр.

3. Приложение 3

«Расчет платы за сброс загрязняющих веществ организованным стоком» на __ стр.

4. Приложение 4

«Расчет платы за сброс загрязняющих веществ неорганизованным стоком при мойке автотранспорта» на __ стр.

5. Приложение 5

«Расчет платы за сброс загрязняющих веществ неорганизованным (ливневым и талым) стоком» на __ стр.

6. Приложение 6

«Расчет платы за размещение отходов» на __стр.

Заполняется природопользователем Банковские реквизиты: Наименование банка

Заполняется работником Управления Ростехнадзора по Республике Татарстан: Декларация представлена на ______ листах с приложением подтверждающих документов или их копий на _______ листах. Принята к рассмотрению ____ ,__________________ , ________ год а) с условием предоставления в Управление (для проверки достоверности сведений в Декларации), запрашиваемых документов, обосновывающих расчеты платы, ____ (да) б) после предварительной проверки: ______ (да_ ________________________________________ (должность Ф.И.О), _______________________________ (подпись)

БИК

р/с

кор/сч

Правильность сведений, указанных мною в декларации (и его приложениях), подтверждаю (Подпись руководителя предприятия) М.П. ____ _______________________ ________ год