Задача № 8/г

Пациентка С., 60 лет. На протяжении нескольких лет лечилась в поликлинике по поводу одышки и сердечной аритмии с диагнозом ИБС, аритмический вариант, ХСН 1. Одышка и перебои в сердце, как правило, отмечались после натуживания, при наклоне туловища и в горизонтальном положении. Интенсивная терапия сердечными средствами (верапамил, эгилок, гипотиазид, нитраты) оказалась малоэффективной. Объективно при поступлении: пульс 88 уд/мин, хорошего наполнения, экстрасистолия, ЧСС 84, частота дыхания 18 уд/мин, АД 160/90 мм рт.ст. Расширение границы сердца на 1 см влево от срединно-ключичной линии, тоны сердца глухие. Со стороны легких и органов брюшной полости – без патологических изменений. На ЭКГ – блокада правой ножки пучка Гиса, одиночные суправентрикулярные экстрасистолы. Анализы крови и мочи без патологических изменений.

Каковы, по Вашему мнению, причины одышки? Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Ваш диагноз?

Рентгенологически обнаружена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, некоторое смещение органов средостения.

Ответ к задаче № 8/г

Для уточнения диагноза необходимо провести холтеровское мониторирование, ЭФГДС, суточную рН-метрию, рентгенографию пищевода и желудка, рентегенографию легких. Диагноз – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Причина одышки и нарушений сердечного ритма, по-видимому, - не только хроническая сердечная недостаточность, но и смещение органов средостения, вызванное грыжевым выпячиванием. Следовательно, одышка и сердечная аритмия имеют рефлекторный характер. Действительно, после оперативного вмешательства по поводу грыжи экстрасистолия исчезла, одышка уменьшилась. Ретроспективное изучение истории болезни показало, что можно было заподозрить рефлекторный характер сердечных нарушений, не объясняя это только ИБС.О чем, в частности, свидетельствовало безуспешное применение различных сердечных средств. Были основания предположить и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если бы были приняты во внимание особенности возникновения одышки и экстрасистолии, которые отмечались после натуживания, при наклоне туловища и в горизонтальном положении.

Задача №9/г

Пациентка Н., 35 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот», с жалобами на резкие боли в верхней половине живота. За неделю до этого отмечалась высокая температура тела, боли и припухлость коленных суставов и кожные высыпания на бедрах типа кровоизлияний. В прошлом часто болела ангиной. На ягодицах и бедрах – мелкоточечная сыпь геморрагического характера. Температура тела 37,1 ⁰С, пульс – 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/85 мм рт.ст., со стороны сердца и легких без особенностей. Язык чистый, влажный. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в подложечной области, отмечается небольшая ригидность брюшной стенки в эпигастральной области, исчезающая при глубокой пальпации, симптом Щеткина – Блюмберга отсутствует. Симптом Кончаловского положительный. Лейкоцитоз 11500, СОЭ 23 мм/ч. В моче обнаружены: белок 0,33% и эритроциты 10-20 в поле зрения.

Ваш диагноз? Проведите дифференциальный диагноз. Каковы показания для оперативного лечения? Назначьте лечение.