Intern (1) / 46

Б-46

1)Ятрогенное действие лекарственных средств на лабораторные показатели......Прием может отражаться на количественном содержании в организме целого ряда анализируемых показателей. Например, уровень ТТГ снижается при лечении допамином, концентрация общих и свободных фракций тиреоидных гормонов будет изменяться при введении фуросемида, даназола, амиодарона и салицилатов, а применение некоторых противоязвенных препаратов может повышать уровень пролактина у мужчин.Присутствие лекарственных препаратов в биологическом материале – например, контрацептивов, салицилатов, андрогенов и др. - может специфическим (перекрестная реакция) или неспецифическим образом (интерференция) влиять на результаты лабораторных исследований при определении концентрации стероидных и тиреоидных гормонов, а также специфических связывающих белков крови. Прием аспиринсодержащих препаратов при определении длительности кровотечения по Дуке должен быть отменен за 7 – 10 дней до исследования. Если этого не сделать, можно получить патологический результат исследования. Поэтому проведение медикаментозной терапии, могущей искажать результаты анализа, следует назначать после взятия проб крови.При подготовке обследуемых к проведению биохимических иссле­дований приняты следующие подходы: лекарства, мешающие определению компонентов, исключаются до взя­тия биоматериала, если они даются не по жизненным показаниям; утренний прием лекарств проводится только после взятия биомате­риала; взятие крови с диагностической целью проводится перед инфузией лекарств и растворов. Загрязнение лабораторных проб инфузионными растворами являет­ся самой обычной и часто встречаемой формой преаналитической ин­терференции в больницах. Рекомендуется информировать лабораторию о том, когда и какое вливание было проведено пациенту, и когда была взята проба крови.Пробу крови никогда не следует брать из сосуда, расположенного проксимально месту инфузии. Пробы следует брать из другой руки, из вены, в которую не проводится вливание.Влияние ЛС двух типов:1)Физиологическое влияние in vivo (в организме пациента) ЛС и их ме­таболитов.2)Влияние in vitro (на химическую реакцию, используемую для опреде­ления показатели) благодаря химическим и физическим свойствам ЛС (интерференция).Физиологическое влияние ЛС и их метаболитов во многом известны практическим врачам. Рассмотрим зна­чение интерференции, то есть вмешательства постороннего фактора в ре­зультаты анализа.

2)Хронический абдоминальный болевой синдром....Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро или, реже, постепенно и имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов), а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Эти боли сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев.По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.Одним из вариантов абдоминальной боли вследствие органических причин может быть париетальная боль, возникающая из-за вовлечения брюшины. Она в основном острая, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле.

Наиболее частым механизмом абдоминальной боли является висцеральная боль, которая вызывается повышением давления, растяжением, натяжением, расстройством кровообращения во внутренних органах и может быть результатом как органических, так и функциональных заболеваний. Боль обычно носит характер тупой, спастический, жгучий, не имеет четкой локализации. Она нередко сопровождается разнообразными вегетативными проявлениями: потливостью, беспокойством, тошнотой, рвотой, бледностью. Благодаря большому количеству синапсов между нейронами нередко возникает двойная иннервация, лежащая в основе иррадиирующего характера боли. Под последней понимают отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в области зон повышенной кожной чувствительности, в месте проекции других органов, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и вовлеченный орган.На начальных этапах органические заболевания (аппендицит, дивертикулярная болезнь и пр.) могут сопровождаться висцеральной болью, затем в случае присоединения воспаления брюшины — париетальной.Психогенная боль возникает при отсутствии соматических причин и обусловлена дефицитом ингибирующих факторов и/или усилением нормальных входящих афферентных сигналов, вследствие поражения центральных контролирующих механизмов и/или снижения синтеза БАС. Боль постоянная, резко снижающая качество жизни, не связана с нарушением моторики, с приемом пищи, перистальтикой кишечника, дефекацией и другими физиологическими процессами.Хронический абдоминальный болевой синдром с нарушениями транзита по ЖКТ, характерный для СРК, имеет сходство с симптомами, возникающими при энтеропатиях (глютеновой, лактазной, паразитарной), колоректальном раке, микроскопическом, паразитарном колите, дивертикулите и некоторых гинекологических заболеваниях: эндометриозе, раке яичников. Связано это с единым висцеральным механизмом возникновения боли, к которому нередко присоединяется и иррадиирующий ее генез, что еще больше затрудняет определение локализации патологического процесса .Одним из подходов к купированию висцеральной боли является снятие мышечного спазма, который является универсальным механизмом гладкой мускулатуры реагировать на любые патологические воздействия, что неизбежно приводит к возбуждению ноцицепторов, расположенных в мышечном слое ЖКТ .Так, препараты, подавляющие сокращение мышечного волокна, могут реализовывать свое действие следующим образом:*блокировать передачу нервного импульса на мышечное волокно (М-холиноблокаторы — атропин, платифиллин, гиосцина бутилбромид (Бускопан));*подавлять открытие Na+-каналов и поступление Na+ в клетку (блокаторы натриевых каналов — мебеверин);*подавлять открытие Ca+-каналов и поступление Са+ из внеклеточного пространства в цитоплазму и выход К+ из клетки — начальный этап реполяризации (блокаторы кальциевых каналов — пинаверия бромид, отилония бромид);*подавлять активность фосфоди­эстеразы, распад цАМФ, тем самым блокируя энергетические процессы мышечной клетки (блокаторы фосфодиэстеразы — альверин, дротаверин и др.);*воздействовать через серотонинергические рецепторы, нарушая регуляцию транспорта ионов;*воздействовать на опиоидные рецепторы (тримебутин);*воздействовать на оксидазы (нитроглицерин и нитросорбид).

3) Физическая, психическая и социальная реабилитация больных инфарктом миокарда ....Составляющие реабилитационного комплекса:

1) физическая: восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы и восстановление физической работоспособности больных. Необходимо достижение адекватной реакции на физическую нагрузку. Как правило, это происходит не ранее 2-6 недель регулярных физических тренировок, когда развивается коллатеральное кровообращение;

2) психологическая: у больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развивается страх перед повторным инфарктом, поэтому необходима психологическая адаптация больных. Иногда требуется назначение лекарственных средств;

3) социальная реабилитация после инфаркта миокарда: больной после перенесенного инфаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем его направляют на КЭК. Как правило, около 50% больных к этому времени возвращается к работе, т.е. трудоспособность практически полностью восстанавливается. При наличии осложнений временно (на 6-12 мес.) устанавливается группа инвалидности, обычно II.

Реабилитация после инфаркта миокарда состоит в выполнении комплекса мероприятий:1. Соблюдение специфической диеты.2. Лекарственная реабилитация после инфаркта миокарда (антиангинальные препараты, антиагреганты, коррекция уровня липидов и сахара в крови, предупреждение возможных осложнений).3. Физиотерапевтические методы реабилитации.4. Обязательная регулярная лечебная гимнастика.5. Дозированные физические нагрузки.6. Психологическая и социальная реабилитация после инфаркта миокарда.ЗОЖ (полный отказ от курения и других вредных привычек, специфическая диета, достаточная двигательная активность) для уменьшения количества факторов риска. С первого дня пациент должен совершать минимальные движения, пройти инструктаж с врачом и начать выполнение упражнений лечебной физкультуры. Далее приступают к приседаниям – со 2–4 дня, вставанию и ходьбе – на 7-11 дни. Лечебная физкультура способствует снижению в крови уровня глюкозы, холестерина и избыточной массы тела, нормализации уровня артериального давления и улучшает реакцию организма на физическую нагрузку и стрессЛекарственная терапия.Поэтому аспирин рекомендован пациентам с риском развития коронарных событий 1,5% пациентам за год или выше 10% - в течение 10 лет. При использовании данной группы препаратов возникают множественные побочные эффекты.достоверное улучшение реологических свойств крови (нормализуется вязкость, агрегация тромбоцитов, уровень фибриногена), улучшение работы антиоксидантной ферментной системы крови. За счет этого метод показан начиная с раннего восстановительного периода при инфаркте миокарда, инсульте, реконструктивных операциях на сердце и сосудах (например, аппарат лазерные часы «Свет жизни»

4)Важнейшие промышленные интоксикации ......Свинец и его соединения.Согласно классификации свинцовых отравлений различают следующие четыре группы*.I. Носительство свинца. Определяется свинец в моче, свинцовая кайма при отсутствии симптомов, указывающих на воздействие свинца.*II. Легкое свинцовое отравление. Характеризуется отдельными симптомами интоксикации (ретикулоцитоз, повышение количества базофильно-зернистых эритроцитов без заметного падения количества гемоглобина). Отмечаются явления астеновегетативного синдрома.*III. Свинцовое отравление средней тяжести:а) малокровие - понижение содержания гемоглобина (ниже 60 до 50%), ретикулоцитоз, увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов;б) нерезко выраженная свинцовая колика;в) токсический гепатит;г) астеновегетативный синдром;д) полиневрит (чувствительная форма).*IV. Тяжелое свинцовое отравление:а) малокровие - содержание гемоглобина ниже 50%, ретикулоцитоз, увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов;б) свинцовая колика (выраженная форма);в) свинцовые параличи;г) энцефалопатия.Лечение отравления свинцом1) своевременного прекращения производственного контакта со свинцом (перевод на другую работу);2) применением ряда мероприятий, направленных на мобилизацию свинца из депо и выведение его из организма - так называемая выделительная терапия. Для этой цели издавна применяются препараты йода (йодистый калий 6,0 : 200,0 по 1 столовой ложке 4-5 раз в день), фосфорная кислота (из раствора 20 : 200,0 по 1 столовой ложке 6-8 раз в день) с последующим введением слабительных, желчегонных и мочегонных средств.Экскреция свинца, как правило, резко повышается, причем максимальное выведение его наблюдается в первые сутки, затем оно постепенно снижается. При непрерывном введении ЭДТА выделение свинца постепенно снижается. После перерыва оно снова повышается.Лечение свинцовой анемии . Наибольшей эффективностью, как известно, обладают препараты неорганического восстановленного железа,которое назначается в больших дозах (по 1 г 3-4 раза в день) и с таким расчетом, чтобы оно поступало в период наиболее активной желудочной секреции - через 30 - 40 минут после еды. Для более быстрого превращения трехвалентного железа в ионизированное двухвалентное железо, необходимое для построения гемоглобина, введение железа сопровождается приемом соляной или аскорбиновой кислот.ферковен, внутривенное вливание которого сопровождается быстрым увеличением содержания гемоглобина. При астенических состояниях рекомендуется общеукрепляющая терапия - внутривенные вливания 40% раствора глюкозы с витамином В, и аскорбиновой кислотой, при расстройстве сна - небольшие дозы снотворных, бромиды, бальнеологические процедуры (душ, ванны), физиотерапия - гальванический воротник. При энцефалопатиях вводится глюкоза (по 20 мл 40% раствора 12-15 инъекций) с витаминами (В1 и С), при эпилептиформных припадках - хлоралгидрат (2% в клизме), люминал (0,1-0,15 г 1-2 раза вдень). При полиневритах показаны серные ванны, четырехкамерные ванны с серой, диатермия, массаж, витамин В1 по 30-35 мл ежедневно 20-30 инъекций. Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Мацеста, Серноводск, Пятигорск).Лечение свинцовой колики хороший эффект дают теплые ванны, грелки, инъекции атропина (1 мл из раствора 1: 1000), внутривенно хлористый кальций (10 мл 10% раствора). Благоприятный результат дают внутривенные вливания бромистого калия (5-10 мл 10% раствора) или новокаина (5-10 мл 0,5% раствора). Экспертиза трудоспособностиПри легкой степени интоксикации может быть рекомендовано кратковременное (2-3 месяца) прекращение контакта со свинцом путем временного перевода на другую работу и соответствующее лечение.При повторных легких интоксикациях показано более длительное прекращение контакта со свинцом. В некоторых случаях при маловыраженной симптоматике, наличии лишь отдельных симптомов (ретикулоцитоз, некоторое увеличение базофильно-зернистых эритроцитов) допустимо оставление на работе при условии тщательного динамического наблюдения.При интоксикациях средней тяжести необходимо лечение в условиях поликлиники или стационара с последующим длительным прекращением контакта со свинцом. При потере квалификации и снижении заработка рекомендуется временный перевод на пенсию по III группе профессиональной инвалидности.В случаях тяжелых интоксикаций показана госпитализация с соответствующим лечением и последующим полным прекращением контакта со свинцом.При остаточных явлениях отравления, снижающих трудоспособность, проводится пенсионирование по соответствующей профессиональной группе. Что же касается носительства свинца, то это обстоятельство, являясь важным сигналом для проведения оздоровительных мероприятий в цехе, не служит основанием к переводу на другую работу. В этих случаях проводится более тщательное динамическое наблюдение (один раз в 3 месяца)Обязательными являются исследования крови на гемоглобин, лейкоциты, ретикулоциты, базофильно-зернистые эритроциты, РОЭ, а также общий анализ мочи и определение содержания свинца в моче.

Ртуть и ее соединения. считается протоплазматическим ядом и обнаруживается в мозговой ткани и ликворе. При острой интоксикации ртутью и ее соединениями наблюдаются сухость во рту, диспепсические расстройства, грубые нарушенного со стороны печени и почек. Для ртутной энцефалопатии (хронического отравления) характерны паркинсоноподобный тремор, изредка явления полиневрита, неравномерность зрачков, нарушение функции тазовых органов. Со стороны психики отмечается повышенная эмоциональная лабильность, бессонница, пассивность, снижение памяти и интеллекта. Наблюдаются депрессии, навязчивые состояния, слуховые и зрительные галлюцинации.Острое отравление может возникнуть при концентрации паров ртути в воздухе более 0.015 мг/л и проявляется в первую очередь симпто­мами со стороны ЖКТ. Характерна тошнота, рвота, металлический вкус во рту, гиперсаливация, стоматит, явления колита. Также характерно поражение почек, печени.При хроническом отравлении сначала появляются неспецифиче­ские симптомы: общее недомогание, головные боли, головокружение, сонливость, ослабление памяти, быстрая утомляемость, астеновегетатив-ный синдром, нарушение работы эндокринных желез, нарушение менст­руального цикла у женщин.С целью профилактики, работающим с ртутью рекомендуется каждый день полоскать рот раствором хлората калия KClO3 или перманганата калияCырой яичный белок является антидотом при отравлении солями ртутиЛечениеЛечение при интоксикации ртутью и её соединениями должно быть комплексным, дифференцированным, с учетом выраженности патологического процесса.при острых отравлениях — немедленная госпитализация;при хронической интоксикации — стационарное лечение, в начальной стадии — амбулаторное или санаторное лечение. При профессиональном отравлении — перевод на другую работу.Основные лекарственные средства:Унитиол,Таурин,МетионинДля очистки полов, стен и оборудования от ртути пользуются 20% раствором хлорного железа. Необходимо использование средств индиви­дуальной защиты — специальной одежды из плотной ткани. Особенно большое значение имеют правильно организованные предварительные и периодические медицинские осмотры, в которых принимают участие тера­певт, невропатолог, стоматолог. Всем обследуемым проводится анализ крови на гемоглобин, лейкоциты, СОЭ и исследование мочи на содер­жание ртути. Периодические медицинские осмотры работающих с откры­той ртутью проводятся через каждые 6 месяцев, закрытой ртутью - через 12 месяцев.