2579

таковский (1983) приводит данные о

этой периодичности не вполне ясна,

том, что на долю феохромоцитом

однако часто в ее основе лежат про-

приходится 0,6 % всех случаев арте-

воцирующие факторы: физическое и

риальной гипертензии. В этом отно-

эмоциональное напряжение, куре-

шении практически важен вывод,

ние, прием медикаментов и алкого-

сделанный В.Н.Чернышевым (1998):

ля, менструация, мочеиспускание и

"Феохромоцитома не является на-

дефекация, пальпация живота, опе-

столько редкой опухолью, как это

ративные вмешательства и пр. При

представлялось ранее; частота обна-

выбросе в кровь катехоламинов их

ружения феохромоцитомы напрямую

концентрация столь велика, что тео-

связана с совершенством методов ее

ретически это несовместимо с жиз-

диагностики

и

контингентом

нью. Тем не менее большинство

больных, у которых целенаправленно

больных многократно переносят по-

ведутся поиски этой опухоли".

добные катехоламиновые "бури". Это

Феохромоцитомы обнаруживаются

объясняется

снижением

чувстви-

у лиц всех возрастных групп, однако

тельности адренорецепторов по мере

наиболее часто в возрасте 30— 50

увеличения уровня катехоламинов и

лет, одинаково часто у мужчин и

ослаблением ответных реакций. Ги-

женщин. Имеются описания этой

персекреция

катехоламинов оказы-

опухоли у новорожденных и преста-

вает мощное воздействие на сердеч-

релых. Среди всех больных с опухо-

но-сосудистую систему, обменные

лями хромаффинной ткани 12 % при-

процессы, функцию различных орга-

ходится на детей, чаще всего в возрас-

нов. При избытке адреналина в крови

те 12—14 лет.

вследствие стимуляции b-адренерги-

Этиология и патогенез. Причина

ческих рецепторов сердца усилива-

возникновения

опухолей

хромаф-

ются частота сердечных сокращений,

финной ткани до сих пор не выясне-

минутный объем сердца, происходит

на. Высказывается предположение о

повышение преимущественно систо-

наследственном генезе заболевания.

лического артериального

давления,

Все

проявления феохромоцитомы

уменьшается

кровоснабжение мио-

связаны с гиперпродукцией и фарма-

карда, возрастает его возбудимость и

кологическим действием катехолами-

склонность к аритмиям. Адреналин

нов, синтезируемых хромаффинными

увеличивает печеночный и мышеч-

клетками из тирозина (тирозин — до-

ный кровоток, что ведет к усилению

фа — дофамин — норадреналин —

гликогенолиза, возникновению ги-

адреналин). Характерно, что хро-

пергликемии и глюкозурии. Избыток

маффинные клетки надпочечников в

адреналина возбуждает центральную

отличие от таковых клеток другой

нервную систему, вызывая беспо-

локализации

могут

синтезировать

койство, чувство страха и т.д. Рас-

адреналин из норадреналина. В опу-

слабляется гладкая мускулатура ки-

холях

вненадпочечниковой локали-

шечника, бронхов, расширяется зра-

зации

синтез

обычно

заканчивается

чок, увеличивается потребление кис-

на стадии норадреналина. Это явля-

лорода. Норадреналин через альфа-

ется причиной

некоторых

отличий

адренорецепторы оказывает мощное

клинических

проявлений феохромо-

сосудосуживающее действие, повы-

цитом различной локализации. От-

шая как систолическое, так и диасто-

мечено, что при злокачественных

лическое давление, но не влияет на

опухолях хромаффинные клетки, как

частоту пульса, иногда даже вызывая

правило, постоянно выделяют кате-

брадикардию. За счет сосудосужива-

холамины в кровь. В случаях добро-

ющего эффекта избытка катехолами-

качественных

опухолей

возможна

нов развивается относительная гипо-

как постоянная, так и периодическая

волемия со снижением ОЦК на 15—

секреция катехоламинов.

Причина

30 %.

452

альное

давление повышается

до

Для второго клинического вариан-

280—300 и более мм рт.ст., диастоли-

та феохромоцитомы (16,4 % боль-

ческое — до 180—200 мм рт.ст. Од-

ных) характерна постоянная артери-

новременно

появляются

головная

альная гипертензия, на фоне которой

боль, тяжесть в затылке, головокру-

возникают кризы, но менее выра-

жение, расстройства зрения. Больные

женные, чем при "классическом" ва-

испытывают

чувство

немотиви-

рианте. Обычно на фоне цифр 170—

рованного страха, боязнь смерти;

180/110—120 мм рт.ст. артериальное

появляются

бледность,

потливость,

давление периодически

возрастает

"гусиная кожа". Возникают тошнота,

на несколько десятков миллиметров

рвота, слюнотечение, тахикардия,

ртутного столба.

одышка, учащенное мочеиспускание.

При третьем варианте, наблюдаю-

Возможны слуховые и

зрительные

щемся у 30,9 % больных, гипертен-

галлюцинации. К этим ощущениям

зия постоянная, в среднем на уровне

присоединяется боль в животе, за

220/110 мм рт.ст. без типичных кри-

грудиной, под левой лопаткой с

зовых подъемов. Типичные клини-

иррадиацией в плечо. Число сер-

ческие проявления — это приступы

дечных

сокращений возрастает

до

мигрени, профузного потоотделения,

120—160 в 1 мин, в 20 % случаев воз-

стеснение в груди, боли в правом

никают нарушения сердечного рит-

подреберье, рвота, симптомокомп-

ма, вплоть до фибрилляции желудоч-

лекс Рейно.

ков. В период криза появляются ги-

У пациентов с четвертым вариан-

пергликемия, нейтрофильный лей-

том феохромоцитомы цифры артери-

коцитоз,

значительное

повышение

ального давления нормальные, кри-

температуры тела.

зов не бывает, несмотря на высокую

Продолжительность приступов раз-

секрецию катехоламинов (в основ-

лична: от нескольких секунд до не-

ном норадреналина). Данный вари-

скольких дней, обычно менее часа.

ант наблюдается при семейной форме

Частота кризов также различна. У

феохромоцитомы. Отсутствие гипер-

большинства больных приступы воз-

тензии, видимо, связано со снижен-

никают один или несколько раз в не-

ной чувствительностью

сосудистых

делю, значительно реже — от 5 до 10

адренорецепторов к циркулирую-

и более приступов в сутки.

щим катехоламинам. Другая возмож-

Пароксизмы

артериальной гипер-

ная причина — это некроз опухоли

тензии заканчиваются внезапно

или

вследствие тромбоза

центральной

постепенно, причем симптомы ис-

вены надпочечника.

чезают один за другим по мере ак-

Пятый вариант назван М.С.Куша-

тивного разрушения циркулирующих

ковским "судебно-медицинским". На

катехоламинов. Артериальное давле-

фоне "здоровья" больные внезапно

ние обычно снижается быстро, часто

погибают от шока, которому пред-

с постуральной гипотензией. Пре-

шествует мгновенный подъем арте-

кращается тахикардия, бледность ли-

риального давления с последующим

ца сменяется покраснением, потоот-

резким его снижением. Больные по-

делением, ощущением теплоты в теле,

гибают от коллапса, отека легких,

исчезает чувство тревоги и скован-

внутреннего кровотечения с необра-

ности, появляется обильное выделе-

тимым шоком.

ние мочи. После приступа длительно

В целом более чем у половины

сохраняются общая слабость, разби-

больных феохромоцитома протекает

тость. Нередко кризы заканчиваются

с постоянной гипертензией и по

летальным исходом вследствие ге-

клинической симптоматике подобна

моррагического

инсульта,

разрыва

гипертонической болезни, что за-

аорты, фибрилляции сердца, отека

трудняет ее своевременную диагнос-

легких или тяжелейшего коллапса.

тику. Пожалуй, единственным при-

454

знаком, позволяющим

заподозрить

феохромоцитому у таких больных,

является обнаружение при пальпации

опухоли в области почек (8—15 %

больных). Пальпация опухоли может

привести к развитию феохромоци-

томного криза, что также является

диагностическим признаком.

Перманентная гипертензия сопро-

вождается метаболическими и угле-

водными нарушениями. Поэтому со-

четание повышения уровня сахара в

крови и моче, особенно у молодых

больных со стойкой

артериальной

гипертензией, должно насторожить в

отношении имеющейся

феохромо-

цитомы.

Избыточная секреция

адреналина

стимулирует продукцию

тиреотроп-

ного гормона гипофизом, что вызы-

вает

повышение основного обмена. Ги-

перметаболизм является

причиной

прогрессирующей потери массы тела

у большинства больных (в среднем

на 10 %). Внешний облик больных

приобретает весьма характерный вид:

худые, бледные, часто жалующиеся

на тахикардию, беспричинное бес-

покойство и потливость. Потение

имеет

определенное

дифференци-

ально-диагностическое значение, так

как отсутствует при гипертони-

ческой болезни.

Нарушения углеводного обмена от-

мечаются у 40 % больных, из которых

10 % страдают сахарным диабетом.

Течение феохромоцитомы обычно

зависит от размера опухоли, масса

медленно прогрессирующее, в тече-

которой может доходить до несколь-

ние 8—10 лет. В начале заболевания

ких килограммов. Чаще всего фео-

гипертонические кризы бывают ко-

хромоцитома имеет массу 50—150 г,

роткими и легкими, но через 2—3 го-

диаметр — 5—7 см (рис. 8.2). Практи-

да становятся тяжелыми и продол-

чески важно, что неудаленная опухоль

жительными. В дальнейшем разви-

всегда приводит к гибели больного.

вается постоянная злокачественная

Диагноз. Распознавание заболева-

гипертензия с ее осложнениями. Для

ния основывается на знании вариан-

тяжелой перманентной гипертензии

тов клинического течения феохро-

характерны значительные изменения

моцитомы и установлении повыше-

глазного дна: сужение сосудов, экс-

ния уровня катехоламинов в крови и

судаты и геморрагии в сетчатке, отек

их метаболитов в моче. При последу-

соска

ющем инструментальном исследова-

часто наступает слепота.

нии устанавливается локализация

Тяжесть заболевания обычно не

опухоли. Современная схема обсле-

455

дования больных при подозрении на

(предшественника катехол аминов,

опухоль хромаффинной ткани пред-

обладающего тропизмом к хромаф-

ложена В.Н.Чернышевым (1998): ги-

финной ткани), а также сканирова-

пертоник —> КТ надпочечников и

ние надпочечников с 131I-метайод-

других "зон интереса", при обнаруже-

бензилгуанидином, который избира-

нии опухоли —» комплекс исследова-

тельно захватывается опухолью.

ний, подтверждающих наличие гор-

Для определения гормональной ак-

монально-активной опухоли. При ее

тивности феохромоцитомы исполь-

отсутствии исследование

продолжа-

зуются различные лабораторные мето-

ют по пути поиска других форм сим-

ды. Следует отметить, что определение

птоматических артериальных гипер-

уровня адреналина и норадреналина

тензий.

в плазме крови является малоинфор-

У больных с подозрением на фео-

мативным методом, так как их со-

хромоцитому принципиально важно

держание в крови подвержено значи-

с момента

госпитализации

начать

тельным и многозависимым суточ-

превентивную терапию, направлен-

ным колебаниям. Уровень экскреции

ную на

предупреждение

развития

с мочой свободных катехоламинов

феохромоцитомных

кризов, прежде

также зависит от многих факторов,

всего с помощью а-адреноблокато-

однако при феохромоцитомах эта ве-

ров (фентоламин до 200 мг в день).

личина превышает 100 мкг. Большое

Обследование больных начинают с

диагностическое значение имеет ис-

установления

топического

диагноза.

следование продуктов метаболизма

УЗИ надпочечников не дает стоп-

катехоламинов, основным из которых

роцентной информации о наличии и

является ванилилминдальная кисло-

характере патологических изменений

та (ВМК). В норме за сутки с мочой

и служит методом

предварительной

выделяется не более 10 мг ванилил-

диагностики.

Наибольшей

миндальной кислоты (табл. 8.1).

информативностью

обладают

ком-

Диагностические

фармакологичес-

пьютерная томография, магнитно-

кие пробы. Назначение фармаколо-

резонансная томография и спираль-

гических проб при феохромоцитоме

ная компьютерная томография. Од-

состоит в провокации катехоламино-

нако первостепенное значение в диа-

вых гипертонических кризов с помо-

гностике

патологии

надпочечников

щью

различных

медикаментозных

имеет

компьютерная

томография,

препаратов. У больных без феохро-

позволяющая практически с абсо-

моцитомы артериальное давление в

лютной точностью определить лока-

ответ

на введение

провоцирующих

лизацию, размеры, структуру опухо-

криз лекарственных препаратов не

ли и ее взаимоотношения с окружа-

ющими органами и тканями. Данное

Таблица 8.1. Нормальное содержание

исследование

целесообразно

прово-

дить в условиях рентгеноконтрастного

катехоламинов и их метаболитов в крови

и моче

усиления со срезами 2—4 мм. В ряде

случаев КТ используется в сочетании

с экскреторной урографией, что поз-

воляет

уточнить

взаимоотношения

опухоли с почкой и оценить ее фун-

кцию. В сомнительных ситуациях

дополнительная информация

может

быть получена с помощью лапаро-

скопии.

Вспомогательными

методами яв-

хромоцитомой изложены В.Н.Чер-

Обезболивание. Из особенностей

нышевым (1998). Ее основу составля-

анестезии при операциях у больных с

ет применение а- и b-адреноблокато-

феохромоцитомой следует отметить

ров. ос-Адреноблокаторы назначают

необходимость исключения из пре-

за 10—14 дней до операции. Обычно

медикации

атропина и

назначение

используют фентоламин — внутрь по

мощных седативных препаратов. Ме-

25—50 мг 3—4 раза в день, фенокси-

тодом выбора является многокомпо-

бензамин — по 40 мг/сут. Нередко

нентный эндотрахеальный

наркоз.

назначают пратисол, празозин, док-

Для вводного наркоза предпочтитель-

сазосин в среднетерапевтической до-

ны барбитураты. Необходимо исклю-

зировке. При выраженной симпати-

чить наркотические препараты, обла-

котонии за 2—3 дня до операции

дающие аритмогенными свойствами

применяют b-блокаторы, обычно

и усиливающие секрецию катехола-

пропанолол от 40 и более мг/сут. Це-

минов (фторотан, эфир, циклопро-

лесообразно

назначение седативных

пан). При выборе миорелаксантов

препаратов.

Коррекция гиповолемии

предпочтение отдают препаратам, не

безопасна лишь при невысоком уров-

приводящим к выбросу гистамина.

не артериального давления и хорошей

Во время операции и в послеопера-

эффективности адреноблокаторов. С

ционном периоде необходим мони-

этой целью за 1—2 дня до операции

торинг артериального и

венозного

вводят плазмозамещающие растворы.

давления.

При двусторонних феохромоцито-

До начала наркоза и операции на-

мах, когда планируется одномомент-

чинают внутривенное введение аль-

ное удаление опухолей, необходимо

фа-адреноблокаторов. Доза и ско-

введение глюкокортикоидов за 1—2

рость введения — в зависимости от

дня до операции. Используют гидро-

уровня артериального давления. Для

кортизон по 100 мг внутривенно 2—

периферической вазодилатации мо-

3 раза с переходом на заместитель-

жет быть использован нитропруссид

ную гормональную терапию в после-

натрия. При развитии аритмий при-

операционном периоде.

меняют бета-адреноблокаторы (про-

Для купирования гипертонических

панолол в дозе 0,5—2 мг).

кризов и стабилизации гемоди-

Основная задача после экстирпа-

намики внутривенно вводят a-адре-

ции опухоли — поддержание ста-

ноблокатор фентоламин под контро-

бильной гемодинамики, недопуще-

лем уровня артериального давления

ние критического снижения уровня

(не более 5 мг каждые 5 мин).

артериального давления. Для этого

У некоторых больных (около 3 %)

тотчас после удаления феохромоци-

до операции не удается надежно ста-

томы прекращают введение адрено-

билизировать гемодинамику. Неку-

литических

препаратов

и

быстро

пирующийся катехоламиновый криз

вводят плазмозаменители для устра-

приводит к развитию синдрома "не-

нения гиповолемии (обычно 1500—

управляемой гемодинамики", что ха-

2000 мл растворов), аутокровь, при

рактеризуется стойким сохранением

необходимости — глюкокортикоиды

критической гипертензии или скач-

и вазопрессоры.

кообразной сменой гипер- и гипото-

Техника операции. Оптимальным

нии. Подобное состояние практи-

доступом для удаления феохромоци-

чески неизбежно приводит к смерти

томы является торакофренолюмбото-

от острой сердечной недостаточнос-

мия по десятому межреберью. В отли-

ти. Следует помнить, что если криз

чие от люмботомии, внеполостных

не купируется в течение 2—3 ч, не-

доступов с резекцией XI или XII реб-

обходимо экстренное хирургическое

ра торакофренолюмботомия обеспе-

вмешательство для удаления феохро-

чивает быстроту и свободу манипуля-

моцитомы.

ций в ране, хороший обзор и контроль

458