2579

Цветное допплеровское картирование и энергетическое допплеровское исследование позволяют визуализировать различные врожденные и приобретенные аномалии сосудистого русла (рис. 7.59), а также анастомозы как между бассейнами дорсальных и кавернозных артерий, так и между бассейнами кавернозных и спонгиозных артерий. При энергетическом допплеровском исследовании в случае поражения артериоляр-ного компонента могут определяться уменьшение числа дистальных уровней деления кавернозных артерий, отхождение спиралевидных артерий под прямым углом и различный их калибр.

При артериогенной импотенции допплеровские методики исследования позволяют определять ретроградный артериальный кровоток, наличие которого может быть признаком проксимального артериального стеноза, артериальной окклюзии, артериовенозной мальформации.

Прямая оценка венозного кровотока, к сожалению, чаще всего не дает значимой информации. Однако некоторые авторы используют факт визуализации кровотока в глубокой дорсальной вене при цветном допплеровском картировании и энергетическом допплеровском исследовании в определенные фазы эрекции для диагностики венозных нарушений. В норме отток крови по глубокой дорсальной вене выявляется только в первые минуты после интракавернозного введения вазоактивного препарата. Если же венозный кровоток сохраняется в течение 10—20 мин после инъекции, это наводит на мысль о венозной или корпоровенозной недостаточности.

Ультразвуковое допплеровское исследование, являясь неинвазивным и значительно менее дорогостоящим, чем фаллоартериография, постепенно вытесняет это исследование при определении проходимости артерий полового члена. Вместе с тем в наиболее тяжелых случаях селективная ан-

Рис. 7.58. Артериогенная эректильная дисфункция. Продольное сканирование проксимального отдела полового члена в состоянии покоя. Определяются расширение систолического компонента, снижение пиковой систолической скорости кровотока до 9 см/с. После введения вазоактивного препарата максимальное значение пиковой систолической скорости было значительно ниже 25 см/с.

Рис. 7.59. Артериогенная эректильная дисфункция. Продольное сканирование среднего отдела полового члена в состоянии покоя. При серошкальной эхографии в центральных отделах левого кавернозного тела определяется кавернозная артерия (стрелка). Стенки ее неровные, утолщенные, неоднородные, гиперэхогенные.

331

Рис. 7.60. Артериогенная эректильная дисфункция. Критический стеноз внутренней подвздошной артерии справа, окклюзия внутренней подвздошной артерии слева.

гиография гипогастрико-кавернозной системы не только не утратила своего значения, но и является золотым стандартом для диагностики нарушений артериального кровообращения

332

полового члена. При проведении этого исследования доказано, что установление искусственной пассивной эрекции с помощью интракавернозного введения вазоактивных препаратов необходимо для оптимальной визуализации артерий полового члена. На фоне искусственной эрекции происходит расширение артерий полового члена и дистальных 2/з внутренней половой артерии. Артериальное русло члена растянуто, завитки артерий, включая a.helicinae, выпрямлены, а эбнеровские железы пассивно вытянуты. На рис. 7.60— 7.62 показаны различные варианты нарушения артериального кровотока по гипогастрико-кавернозной системе.

Перфузионная дозированная кавернозометрия и динамическая кавернозография в настоящее время являются единственным методом, позволяющим выявлять патологическую венозную утечку из кавернозных тел. Первый этап исследования, или перфузионная дозированная кавернозометрия (ПДК), заключается в создании искусственной пассивной эрекции посредством нагнетания гепаринизированного изотонического раствора натрия хлорида интракавернозно с дозированно возрастающей скоростью инфузии. В процессе исследования фиксируют скорость инфузии, при которой устанавливается

Рис. 7.61. Артериогенная эректильная дисфункция. Диффузное стенотическое поражение внутренней половой артерии.

эрекция (СУЭ), затем — скорость инфузии, при которой достигнутая эрекция поддерживается (СПЭ).

Как показал анализ собственных клинических исследований, совпадающий с данными анализа обширного литературного материала, у здоровых мужчин СУЭ колеблется от 90 до 200 мл/мин, однако, по сообще-

нию E.Wespes, C.Delcour, H.Porst,

для составления максимально полного представления о характере венозного дренирования полового члена во время эрекции, помимо СУЭ и СПЭ, необходимо определять отношение СПЭ/СУЭ. При анализе большого клинического материала H.Porst установил, что у здоровых мужчин и пациентов с психогенной импотенцией отношение СПЭ/СУЭ не превышает 0,35, а у пациентов с ПВД это отношение выше 0,83. В отдельных, наиболее тяжелых случаях ПВД даже при скорости введения раствора, превышающей 400 мл/мин, вызвать эрекцию не удавалось.

На втором этапе исследования проводят динамическую кавернозографию, суть которой заключается в контрастировании кавернозных тел и дренирующей их венозной системы на фоне искусственной пассивной эрекции. Кавернозография является незаменимым методом для получения изображения кавернозной ткани, выявления границ кавернозных тел и дренирующей их венозной системы. Важно отметить, что информационная ценность этого этапа исследования для диагностики ПВД сохраняется только в том случае, если визуализация осуществлялась на фоне искусственной пассивной эрекции. Только при этом условии можно установить локализацию и варианты патологической венозной утечки. На рис. 7.63—7.67 представлены кавернозограммы в норме и варианты патологического венозного дренажа (рис. 7.68). На основании современных представлений о функционировании веноокклюзирующего механизма полового члена, а

Рис. 7.62. Артериогенная эректильная дисфункция. Окклюзия внутренней половой артерии.

также анализа кавернозограмм была разработана классификация ПВД.

▲ Дистальная форма — ПВД происходит по глубокой дорсальной вене или по наружным венам полового члена.

Рис. 7.63. Кавернозограмма. При скорости инфузии раствора в кавернозные тела 120 мл /мин достигнута полная эрекция. Визуализируется сфинктер глубокой дорсальной вены. Норма.

333

Рис. 7.64. Кавернозограмма. Патологический венозный дренаж по системе глубокой дорсальной вены. Эрекция установлена при скорости инфузии 230 мл/мин.

А Проксимальная форма — ПВД происходит по глубоким пениальным венам.

▲ Смешанная форма — ПВД происходит по 2 или 3 венозным системам сразу.

По тяжести заболевания выделяют

3степени ПВД:

•легкую (СУЭ до 200 мл/мин, СПЭ/СУЭ до 0,35);

Рис. 7.65. Кавернозограмма. Патологический венозный дренаж, проксимальная форма. Эрекция установлена при скорости инфузии 340 мл/мин.

334

Рис. 7.66. Кавернозограмма. Патологический венозный дренаж, смешанная форма. Эрекцию не удалось получить даже при скорости инфузии 400 мл/мин.

•среднюю (СУЭ до 200 мл/мин, СПЭ/СУЭ до 0,83);

•тяжелую (эрекцию не удается получить даже при скорости перфузии свыше 300 мл/мин).

7.15.2. Лечение васкулогенной эректильной дисфункции

В настоящее время существует два принципиальных подхода к лечению эректильной дисфункции — медикаментозный и хирургический. В основе медикаментозного подхода лежат интракавернозные аутоинъекции вазоактивных препаратов, прежде всего простагландина Е1. Кроме того, в последнее время большие надежды возлагаются на препарат "Виагра".

Хирургический подход включает 3 патогенетически обусловленных метода:

•хирургическую коррекцию артериальной недостаточности полового члена;

•хирургическую коррекцию патологического венозного дренажа;

•фаллопротезирование.

На фоне успехов интракавернозного инъекционного лечения наме-

лового члена и на уровне кавернозных тел.

Стенозы и окклюзии подчревных артерий в сочетании с подобными поражениями наружной и общей подвздошной артерий — наиболее частые находки у больных с аортоподвздошной окклюзионной болезнью, или синдромом Лериша (60—80 %). Изолированные стенозы и окклюзии подчревных артерий обнаруживают в 8—12 % всех фаллоартериографических находок. Тип реконструкции при изолированных поражениях подчревных артерий зависит от локальных изменений. Вариантом выбора могут быть две альтернативные методики — илеогипогастральное шунтирование из общей или наружной подвздошных артерий и открытая эндартерэктомия из устья подчревной артерии.

При синдроме Лериша ряд хирургов выполняют комбинированные операции, когда одновременно с реваскуляризацией нижних конечностей (типичное аортобедренное бифуркационное шунтирование) производят реваскуляризацию и ГКС, причем источником для реваскуляризации служат одна или обе бранши сосудистого протеза. Другим вариантом при аортобедренном шунтировании является открытая эндартерэктомия из устья подчревной артерии и наружной подвздошной артерии в расчете на ретроградное поступление артериальной крови в ГКС из общей бедренной артерии.

Пионером в разработке хирургической техники по реваскуляризации ГКС при дистальных формах поражения по праву считается чешский хирург V.Michal. Изучая гипотезу о том, что в ряде случаев импотенция может быть вызвана нарушением артериального притока в кавернозные тела, V.Michal в 1973 г. впервые применил операцию прямого артериального анастомоза с пещеристыми телами. В дальнейшем им была предложена артериально-артериальная реваскуляризация кавернозных тел через тыльную артерию полового чле-

336

на. В качестве источника артериальной крови использовали либо нижнюю надчревную артерию, либо общую бедренную артерию посредством аутовенозного шунта. Следует отметить, что операция прямой реваскуляризации кавернозных тел в настоящее время практически не применяется из-за неконтролируемости артериального кровотока через анастомоз, который быстро тромбируется в случае низкого кровотока, а при гиперфункции анастомоза развивается застойная болезненная эрекция, для ликвидации которой требуется дополнительное хирургическое вмешательство. Использование в хирургической практике эпигастрикопениального анастомоза, как показало изучение непосредственных и отдаленных результатов, было более успешным.

В литературе описаны и другие методики реваскуляризации полового члена, в частности по Haury-1, Haury-2, Virag. Первый вариант включает наложение анастомоза бок в бок между дорсальной артерией и дорсальной веной полового члена и имплантацию в этот анастомоз по типу конец в бок нижней подчревной артерии. Во втором варианте дополнительно был использован сегмент из нижней надчревной вены, и в третьем варианте накладывали анастомоз конец в бок между нижней эпигастральной артерией и глубокой дорсальной веной полового члена. Идея подобных операций заключается в реваскуляризации полового члена через венозную систему с одновременной редукцией венозного оттока, однако, несмотря на привлекательность идеи, эффективность подобных вмешательств сомнительна.

История хирургического лечения ПВД более продолжительна. Перевязка глубокой дорсальной вены для лечения "атонической" импотенции, произведенная J.S.Wooten в 1902 г., явилась, по-видимому, первой операцией, направленной на коррекцию

ПВД. В 1908 г. Lydston сообщил об опыте уже 100 таких операций.

Операция перевязки глубокой дорсальной вены (ГДВ) для лечения венозной недостаточности полового члена широко применяется и по сей день, однако методика претерпела существенные изменения. G.Williams производил операцию перевязки ГДВ с частичной ее резекцией в дистальном направлении. G.Pfiefer сочетал перевязку ГДВ с перевязкой эктопических вен и санториниевого венозного сплетения. P.Courthreoux предложил оригинальную методику эндоваскулярной эмболизации терминального сегмента ГДВ с помощью съемных баллонов и спиралей.

Для лечения дистальной формы венозной недостаточности кавернозных тел П.А.Щеплев и соавт. разработали оперативный метод, заключающийся в погружении глубокой тыльной вены полового члена в дупликатуру белочной оболочки. Техника операции заключалась в следующем. Под местной проводниковой анестезией производили циркулярный разрез кожи, отступя 1 см от венечной борозды. Кожу смещали к корню полового члена. Выделяли глубокую дорсальную вену на протяжении 3—4 см в зоне, свободной от перикавернозных вен. Погружение производили путем создания дупликатуры белочной оболочки над веной. При этом использовали нерассасывающийся шовный материал 4/0. Операционную рану ушивали послойно. По мнению авторов, данная модификация позволяет избежать постоянной венной гипертензии в кавернозных телах.

Наиболее радикальной при дистальной форме ПВД с патофизиологической точки зрения является операция спонгиозолизиса, предложенная P.Gilbert. Методика операции заключается в следующем. Сразу за головкой полового члена кожу и фасцию Бука циркулярно рассекают и сдвигают до основания полового члена. После этого тщательно пере-

22 - 4886

вязывают все вены, отходящие от белочной оболочки. Затем губчатое тело и головку острым путем отделяют от кавернозных тел с соблюдением тщательного гемостаза, после чего восстанавливают анатомическую целость полового члена.

При венозной утечке по ножкам полового члена хорошо зарекомендовала себя операция перевязки ножек полового члена, которую выполняют из промежностного доступа. Под эпидуральной анестезией производят срединный разрез в промежности около 5—7 см длиной. Выделяют ножки полового члена и каждую ножку, не доходя 1 см до места их слияния, с помощью большой иглы обходят мощной лавсановой нитью и перевязывают. Радикализм данной методики основан на выключении из гемодинамики той части кавернозных тел, в зоне которой произошло повреждение веноокклюзирующего механизма.

Исходя из анализа данных мировой литературы и собственных наблюдений, следует отметить, что операции блокирования крупных венозных стволов при лечении ПВД приносят временный положительный результат. Наиболее эффективными, в том числе и для сохранения в отдаленные сроки положительных результатов, являются такие хирургические методики, при которых область хирургического воздействия приближена к поверхности белочной оболочки полового члена, т.е. непосредственно к анатомо-морфологи- ческому субстрату веноокклюзирующего механизма.

Определенное место среди хирургических методик, направленных на коррекцию эректильной дисфункции, занимает эндокавернозное протезирование, массовое применение которого началось в середине 70-х годов, когда для изготовления протезов был найден соответствующий материал — силиконовая резина соответствующего качества. Дальнейшее развитие этого направления шло по пути со-

337