2579

патологии весьма разнородна. Сдавление артерии может быть в подключичном пространстве, на шее и даже в средостении.

Причины сдавления сосудистонервного пучка могут быть как врожденного, так и приобретенного характера (профессионального, возрастного и травматического). Сдавление возникает на участке одного из трех анатомических сужений, через которые проходят сосуды и нервы от верхней апертуры грудной клетки к подмышечной ямке.

К врожденным факторам сдавления сосудисто-нервного пучка относятся:

•особенности строения плечевого сплетения, которое образуется из верхних грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего его нижний ствол перегибается через нормально расположенное I ребро;

•изменения в структуре передней лестничной мышцы в месте прикрепления ее к I ребру, где она представляет собой широкое сухожилие, смещенное латерально и кзади. Если при этом медиальная ножка передней лестничной мышцы смещена кпереди

вместе прикрепления к ребру, то между двумя участками прикрепления этих мышц часто имеется множество сухожильных пучков, создающих узкое межлестничное пространство, через которое проходит как плечевое сплетение, так и артерия. Сплетение при этом как бы лежит на остром плотном сухожильном образовании. Врожденная фибромускулярная ткань, которая имеет вид петли или пращи, располагается под плечевым сплетением, образуя нижнюю границу межлестничного пространства. При спазме мышц вследствие натяжения этих тяжей плечевое сплетение и артерия как бы подвешиваются на этой "петле", приобретающей вид струны;

•шейное ребро — полное или частичное; соединительнотканные рубцы — как рудименты шейного ребра.

410

Приобретенные факторы компрессии:

▲сужение реберно-ключичного пространства вследствие искривления шейно-грудного отдела позвоночника, переломов ключицы и I ребра с образованием избыточной костной мозоли ключицы и фиброза мягких тканей реберно-ключичного пространства;

▲физиологическое возрастное опущение плечевого пояса, что способствует высокому расположению I ребра;

▲травма шеи, переохлаждение с развитием шейного радикулита и спазма лестничных мышц, которые как бы поднимают I ребро;

А шейный остеохондроз, вызывающий постоянные ирритации со спазмом лестничных мышц и приводящий к дистрофическим, фиброзным изменениям в них;

▲ травма грудной клетки с последующими дистрофическими и дегенеративными изменениями малой грудной мышцы, особенно в области прикрепления ее сухожильной части

кклювовидному отростку лопатки.

Кпрофессиональным факторам компрессии относятся:

•гипертрофия лестничных и малых грудных мышц у спортсменов и лиц физического труда;

•постоянное ношение тяжести на плечах с отведением плечевого пояса (ношение рюкзака), приводящее к

уменьшению ключично-реберного пространства;

• все виды работ, связанные с длительным пребыванием в положении с поднятыми руками (малярные, слесарные, преподавание).

Существуют различные точки зрения на патогенез изменений артерии при компрессионном синдроме плечевого пояса. Известна теория первичного раздражения и изменения симпатических нервов плечевого сплетения, в результате которых происходят спазм артерии, нарушение питания с последующими органическими изменениями ее стенки. Сто-

ронники другой теории считают, что при компрессионном синдроме возникает непосредственное повреждение сосудистой стенки, хотя механизм его недостаточно ясен. Бесспорным является участие нервных механизмов в патогенезе компрессионного синдрома. Подтверждением изменений нервов является наличие у больных нервных расстройств, которые нередко сохраняются продолжительное время после операции.

Клиническая картина различных вариантов синдрома компрессии со- судисто-нервного пучка при выходе его из грудной клетки зависит от места компрессии и превалирования артериального, венозного или неврологического компонента.

Артериальная недостаточность имеет различный генез: первичное раздражение симпатических нервов плечевого сплетения вызывает спастическое состояние дистального периферического русла (синдром Рейно). Спазм распространяется на vasa vasoram артерии, что приводит к дистрофической дегенерации ее стенки, развитию травматического артериита с утолщением стенок и стенозированием просвета подключичной артерии. Турбулентный характер кровотока, пристеночный тромбоз в артерии нередко сопровождаются эмболиями в периферическое русло, реже возникает острый тромбоз артерии в месте прогрессирующего стеноза. Микроэмболии вначале вызывают лишь острую ишемию отдельных пальцев, повышенную чувствительность к холоду и изменениям температуры, а также умеренные трофические расстройства. При повторных эмболиях возможны окклюзия и тромбоз артерий предплечья, острая ишемия верхних конечностей вплоть до гангрены пальцев. Аномалия костных и сухожильных образований в межлестничном и реберно-ключичном пространстве может быть асимптомной до момента травмы плеча, руки, шеи, грудной клетки, переохлаждения, воспалительного процесса в области

плечевого сплетения, провоцирующих мышечный спазм. Болевой синдром приводит к еще более выраженному спазму; так замыкается порочный круг.

Неврологические расстройства проявляются чувствительными и двигательными нарушениями в виде боли, парестезии, онемения конечности, снижения кожной чувствительности, ослабления силы мышц, атрофии мягких тканей кисти и предплечья. Боль различной интенсивности обычно бывает во всей руке и в области надплечья и является одним из основных симптомов компрессионного синдрома. Нарушение чувствительности превалирует по локтевой или лучевой стороне кисти и предплечья. Синюшность и влажность кожи, трофические изменения в области кончиков пальцев также обусловлены раздражением симпатических нервов.

Диагностика нейроваскулярного синдрома основана на выявлении описанных выше неврологических, сосудистых симптомов и локальных признаков сдавления сосудисто-нер- вного пучка в области шеи или плечевого пояса.

При расспросе больных обращают внимание на боль и парестезии, их интенсивность, зону распространения, изменение их характера при повороте головы, движении рук, ношении на плечах тяжести и положении во сне. При внешнем осмотре следует обращать внимание на форму шеи, наклон головы, наличие сколиоза или лордоза. Важное значение имеют припухлость надключичной ямки, отек кистей и состояние мышечного тонуса. Исследование пульса и сосудистых шумов на верхних конечностях при определенном их положении (функциональные пробы) представляют ценные данные для диагностики и определения причины компрессии. Помимо общеклинического исследования больных с нейроваскулярными синдромами, в специальный комплекс обследования в настоящее время входят ультразвуковое и рент-

411

лестничной мышцы, и в результате компрессии подключичной артерии пульсация на предплечье исчезает или ослабевает, а в надключичной области может прослушиваться систолический шум.

Выявление шейного ребра (рис. 7.87) при рентгенологическом

Рис. 7.87. Шейный отдел позвоночника и грудная клетка. Стрелками указано шейное ребро справа.

414

исследовании подтверждает диагноз.

Оперативное лечение. Техника ре-

зекции шейного ребра (рис. 7.88): положение больного — на спине с валиком под лопатками. Голова повернута в противоположную сторону. Разрез проводят над ключицей от грудиноключичного сочленения на протяжении ключицы. Пересекают подкожную мышцу, поверхностную фасцию и среднюю фасцию шеи, а также ключичную ножку кивательной мышцы несколько выше ключицы. Пересекают поперечную вену шеи или наружную яремную вену и m.omohyoideus, разделяют клетчатку в латеральном треугольнике шеи и в глубине медиальной части его кзади от кивательной мышцы обнажают переднюю лестничную мышцу, которую косо пересекают. После выделения и отведения диафрагмального нерва в пределах раны мобилизуют подключичную артерию. Шейное ребро обычно располагается в глубине раны под артерией. Для доступа к нему необходимо отвести артерию и медиальный край плечевого сплетения, которое располагается в на-

Сужение верхней апертуры грудной клетки вследствие бокового искривления шейно-грудного отдела позвоночника также может вызвать компрессию. Переломы ключицы и I ребра с образованием избыточной костной мозоли и деформации, а также опухоли ключицы и мягких тканей клю- чично-реберного пространства иногда вызывают сдавление артерии на этом участке.

Реберно-ключичный синдром чаще всего встречается у лиц, которые носят на плечах грузы, тяжелые рюкзаки, у женщин астенической конституции с опущением плечевого пояса. В клинической картине обычно превалирует неврологическая симптоматика. Больные, как правило, отмечают отечность и боль в руке. В поздних стадиях развиваются атрофия мягких тканей предплечья и кисти, синюшность и влажность кожи кистей, трофические расстройства кожи пальцев, что связано с раздражением симпатических нервов.

При наличии артериального компонента больные на ранних стадиях заболевания отмечают зябкость, похолодание, онемение, чувство быстрой утомляемости в пальцах кисти, мышцах, а в более поздних стадиях — постоянные похолодание, боль, онемение кисти, снижение мышечной силы, утрата тонких движений пальцев, атрофия мышц плечевого пояса. В конечном итоге появляются язвен- но-некротические изменения (синюшность пальцев рук, болезненные трещины, некрозы ногтевых фаланг, гангрена пальцев).

Диагноз при реберно-ключичном синдроме основывается на детальном анализе жалоб и анамнеза, выявлении факторов, провоцирующих обострение, а также осмотре больного и диагностических пробах. Особенно важны неврологические тесты:

• болезненность при перкуссии надключичной ямки, парацервикальных мышц и трапециевидной мышцы;

416

•появление выраженной болезненности или парестезии при надавливании большим пальцем руки на область плечевого сплетения;

•слабость мышц кисти, трехглавых и межкостных мышц предплечья;

•снижение кожной чувствительности в области иннервации плечевого нерва при нормальной чувстви-

тельности кожи в других зонах. Наличие компрессии сосуда и не-

рвного пучка подтверждают следующие тесты:

▲тест Фальконера—Ведделя: отведение плеча и опускание его вниз вызывают исчезновение пульса на лучевой артерии, онемение руки;

▲аускультация подключичной артерии выше и ниже середины ключицы может обнаружить систолический шум, если артерия сдавлена частично. При полном сдавлении артерии, когда пульс на лучевой артерии исчезает, пропадает также шум на подключичной артерии;

▲ больной держит плечи под углом 90° в положении отведения и наружной ротации рук и регулярно сжимает и разжимает кисть в течение 3 мин. При наличии синдрома компрессии рано возникают тяжесть и усталость в руке, боль в трапециевидной мышце и мышцах плеча, потеря силы в кисти, парестезии пальцев. Постепенно плечевой пояс опускается, и рука падает, как плеть (до истечения 3 мин);

▲в положении с опущенными

ру ками и отведением плечевого пояса

назад, смыкании рук за спиной в за мок или в положении по стойке "смирно" у больных появляются бо лезненность, парестезии, побледнение и ощущение усталости в руке, при этом в подключичной области может возникнуть систолический шум.

При рентгенологическом исследовании на снимках в прямой и боковой проекции, как правило, выявляется высокое стояние I ребра. В боковой проекции можно определить, что тело I грудного позвонка (и даже II грудного) находится выше уровня

ключицы. Дополнительными признаками являются также величина дуги I ребра в боковой проекции и угол наклона ключицы по отношению к горизонтальной и фронтальной плоскости.

Важное значение для диагностики имеет ультразвуковая допплерография артерий верхних конечностей в сочетании с диагностическими пробами.

Скаленус-синдром развивается при сдавлении подключичной артерии между лестничными мышцами и I ребром (рис. 7.90). У большинства больных сдавление происходит за счет гипертрофированной передней лестничной мышцы и ее сухожилия. Скаленус-синдром чаще наблюдается у лиц физического труда, при постоянной работе с поднятыми руками.

Клиническая картина складывает-

ся из локальных признаков поражения передней лестничной мышцы в сочетании с симптоматикой сдавления плечевого сплетения и подключичной артерии. Различают функциональную и органическую стадии синдрома. При первой органические изменения подключичной артерии отсутствуют, при второй — выявляются стеноз или окклюзия артерии.

В функциональной стадии клиническая картина складывается из двух групп симптомов: неврологических расстройств и артериальной недостаточности. В покое у больных превалируют неврологические нарушения, а при поднятии и отведении руки появляются признаки артериальной недостаточности (парестезии, онемение и похолодание пальцев кисти). В покое отмечаются повышенная чувствительность к низким температурам, парестезии, онемение и скованность движений в пальцах. При физической работе эти симптомы усиливаются. В этой стадии болезненность и напряжение передней лестничной мышцы более типичны, чем ее утолщение, которое встречается не всегда.

При поражении плечевого сплетения возникает боль в надплечье и

27 - 4886

Рис. 7.90. Синдром передней лестничной мышцы. Широкая связка передней лестничной мышцы может вызвать сдавление подключичной артерии.

1 — средняя лестничная мышца; 2 — передняя лестничная мышца; 3 — подключичная артерия; 4 — I ребро.

плечевом поясе, которая сочетается с нарушением чувствительности. Боль в руке наблюдается менее чем у Уз больных. Слабость руки диффузная, сопровождается гипотрофией мышц плечевого пояса. Выявляется положительный шейный симптом Лассега.

При объективном обследовании больных главное внимание обращают на исчезновение или ослабление пульса на лучевой артерии при клинических пробах. Выбор проб основывается на представлениях о компрессии подключичной артерии в результате уменьшения межлестничного промежутка при сокращении передней лестничной мышцы и поднимании I ребра. Пробы на скаленуссиндром лучше сочетать с ультразвуковой допплерографией, транскутанным измерением напряжения кислорода, реовазографией.

Основные пробы при скаленуссиндроме:

▲ проба Адсона — уменьшение или исчезновение пульса при глубоком

417

Клиническая картина синдрома малой грудной мышцы складывается из следующих признаков:

• боль и парестезии по передней поверхности грудной клетки. Они ощущаются на уровне III—IV ребер по среднеключичной линии и в лопатке, иррадиируют в плечо, предплечье, кисть. Боль усиливается при движении руки, воспроизводится при пробе на сокращение мышцы, когда больной поднимает опущенную и согнутую в локте руку против сопротивления врача;

• в большинстве случаев отмечаются двигательные нарушения, обычно в зоне иннервации срединного нерва

— слабость II—IV пальцев кисти, гипотония мышц плечевого пояса, тенара и гипотенара;

•расстройства чувствительности, особенно по внутренней поверхности предплечья и кисти;

•трофические расстройства: побледнение кисти и пальцев, некоторая их отечность, язвенно-некроти- ческие изменения.

Для оценки тонуса малой грудной мышцы производят ее пальпацию: рука пациента приподнята над головой,

врач 2—4 пальцами отводит большую грудную мышцу в медиальном направлении. Малая грудная мышца обычно утолщена, напряжена, бугриста, пальпация ее болезненна. Диагностическое значение имеет также болезненность мышцы в области ее прикрепления к ребрам.

Для выявления компрессионных сосудистых нарушений проводят следующие пробы:

• при абдукции и поднимании больной руки может исчезнуть пульс на лучевой артерии, так как при этом подмышечная артерия перегибается через сухожилие малой грудной мышцы;

• характерно исчезновение пульса при отведении плеча или касании кистью затылка.

Уточнение диагноза возможно с помощью новокаиновой блокады. При блокаде малую грудную мышцу инфильтрируют 10 мл 0,25—2 % раствора новокаина. Эффект наступает через 7—10 мин: уменьшаются боль, парестезии, увеличивается объем движений в плечевом суставе, что указывает на наличие СМГМ.

Гиперабдукционная проба (рис. 7.92)