2579

блокаторы серотонина и др.). При наличии поражения магистральных артерий определяют показания к хирургическому лечению. Конечной целью лечения является достижение полной ремиссии.

Третий этап ведения больных васкулитами предусматривает отмену терапии глюкокортикоидами и цитостатиками (при стойкой ремиссии васкулитов), определение степени коррекции выявленных нарушений (сосудистые и гипотензивные препараты, гемодиализ), оценку качества жизни больных и проведение реабилитационных мероприятий.

В настоящее время основными препаратами в лечении васкулитов являются глюкокортикоиды и цитостатики. Монотерапия глюкокортикоидами — основной метод лечения гигантоклеточного артериита, неспецифического аортоартериита и некоторых некротизирующих васкулитов с локальным поражением сосудов и отсутствием признаков прогрессирования заболевания. Глюкокортикоиды назначают как системно, так и местно, в виде мазей и кремов для лечения язв полости рта и половых органов.

Обычно доза преднизолона при системных васкулитах колеблется от 20 до 60 мг. Более высокие дозировки применяют при гигантоклеточном артериите, синдроме Чарга — Стросса. Длительность подавляющей терапии глюкокортикоидами составляет 3—4 нед, затем дозу постепенно (2—3 мес) снижают до поддерживающей (0,15—0,2 мг/кг/сут) в течение

1—5 лет.

Альтернирующая терапия глюкокортикоидами заключается в назначении глюкокортикоидов короткого действия без выраженной минералокортикоидной активности (преднизолон, метилпреднизолон) однократно, утром (около 8 ч) каждые 48 ч. Цель альтернирующей терапии — уменьшение побочных реакций глюкокортикоидов при сохранении их терапевтической эффективности. Полагают, что при системных васкулитах

альтернирующий прием глюкокортикоидов предпочтителен только для поддерживающей терапии.

Под методом пульс-терапии подразумевают быстрое (в течение 30— 60 мин) внутривенное введение больших доз глюкокортикоидов (около 1 г) 1 раз в день на протяжении 3 сут. Полагают, что одним из преиму ществ пульс-терапии при этих забо леваниях является возможность бо лее быстрого перевода больного на поддерживающую терапию глюко кортикоидами.

При гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, узелковом полиартериите пульс-терапию применяют ежемесячно в течение до 2 лет. В отечественной литературе первый опыт использования пульс-те рапии циклофосфаном и метилпреднизолоном при неспецифическом аортоартериите представили А.В.Пок ровский и соавт. (1986).

Наиболее часто для проведения пульс-терапии используют метилпреднизолон в виде раствора гемисукцината натрия. Фармакологические свойства препарата, а также его минимальная минералокортикоидная активность позволяют рассматривать его как средство выбора при проведении пульс-терапии.

В последние годы с этой целью стали использовать дексаметазон, который в 7 раз активнее, чем преднизолон и дексавен.

Цитотоксические препараты в отличие от других лекарственных средств вызывают необратимое повреждение клеток. Они элиминируют сенсибилизированные и несенсибилизированные лимфоидные клетки, а также подавляют их функциональную активность. Цитотоксические препараты вызывают абсолютную Т- и В-лимфопению с преимущественной элиминацией В-лимфоцитов, подавляют синтез антител В-лимфо- цитами, подавляют активность нейтрофилов, уменьшают экспрессию на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии. Для лечения сис-

391

темных васкулитов используются цитотоксические препараты трех основных классов: алкилирующие агенты (циклофосфамид, хлорамбуцил), пуриновые аналоги (азатиоприн) и антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат).

В последнее время для лечения васкулитов применяют внутривенный иммуноглобулин (ВВИАГ). Этот препарат используется в клинической практике для терапии аутоиммунных заболеваний в течение 15 лет. Полагают, что терапевтическая эффективность применения ВВИАГ опосредуется через следующие механизмы: обратимую блокаду IgG Fc-pe- цепторов клеток ретикулоэндотелиальной системы, предотвращающую удаление из кровяного русла циркулирующих клеток, сенсибилизированных IgG-аутоантителами; подавление синтеза аутоантител; подавление развития аутоиммунных и токсических реакций, вызванных суперантигенами некоторых микроорганизмов и др.

Обычно доза ВВИАГ варьирует от 0,4 до 2 г/кг/сут. Препарат вводят внутривенно в течение 3—5 дней. При необходимости его инфузии повторяют 1 раз каждые 4 нед.

Механизмы действия плазмафереза связывают с улучшением функциональной активности ретикулоэндотелиальной системы, удалением аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов и воспалительных медиаторов из кровеносного русла. При проведении плазмафереза необходимо придерживаться следующих принципов: удалять следует не менее 40 мл/кг/сут плазмы 3 раза в неделю в течение 3 нед или 60 мл/кг/сут в течение 6 дней. Для замещения потери жидкости следует использовать 4—5 % раствор альбумина; плазмаферез следует сочетать с интенсивной глюкокортикоидной и цитотоксической терапией.

В настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику глюкокортикоидной и цитотоксичес-

392

кой терапии, и в первую очередь циклофосфана, прогноз у больных системными некротизирующими васкулитами существенно улучшился. С применением для лечения этих заболеваний глюкокортикоидов 5-лет- няя выживаемость больных увеличилась с 10 до 55%,а при их сочетании с азатиоприном и циклофосфаном возросла до 80 % и более [Fauci et al., 1979; Bacon, 1984]. В большинстве схем лечения больных некротизирующими васкулитами индукция ремиссии достигается применением глюкокортикоидов и циклофосфана, включая пульс-терапию ими. Только такая терапия позволяет реально улучшить прогноз заболевания.

Разработана схема, получившая название "пульс-синхронизация", которая способствует увеличению эффективности цитостатической терапии [Euler et al., 1994]. Суть этого метода состоит в отмене на 4 нед поддерживающей терапии глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами, что вызывает стимуляцию пролиферации лимфоидных клеток и развитие синдрома "рикошета". Последний купируется тремя циклами интенсивного плазмафереза и высокими дозами циклофосфана. Предполагают, что такое лечение способствует более эффективной элиминации патологических клонов клеток, синтезирующих антитела.

Другие препараты и методы лече-

ния. Пентоксифиллин (трентал, рало-

фект) — ингибитор ксантиновой фосфодиэстеразы, который улучшает транспорт кислорода к тканям при периферических сосудистых заболеваниях. В настоящее время получены клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие о его противовоспалительном и иммуномодулирующем эффекте и позволяющие рассматривать его назначение как важное дополнение к терапии васкулитов глюкокортикоидами и циклофосфаном.

Лечение пентоксифиллином обычно начинают с внутривенных капель-

результатов лечения возможно только при согласованных действиях врачей различных специальностей — ревматологов, ангиологов, сосудистых хирургов, кардиологов, терапевтов, нефрологов, окулистов, невропатологов и других специалистов. В этих ситуациях особенно важен единый и комплексный подход к лечению этой тяжелой группы больных.

Литература

Арутюнов В.Я., Големба П.И. Аллергические васкулиты кожи. — М., 1966.

Бунчук Н.В. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия. — М.: Эрус,

1992.

Воробьев И.В., Любомудров В.Е. Узелковый периартериит. — М., 1973.

Насонов Е.Л. Клиника и иммунопатология ревматических болезней. — М., 1994.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.

Васкулиты и васкулопатии. — Ярославль,

1999.

Покровский А. В. Болезни сосудов//Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей / Под ред. Е.И.Чазова. — М.: Медицина,

1992. - С. 280-378.

Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. —

М., 1988.

Тареев Е.М., Виноградова О.М., Насонова В.А., Гусева Н.Г. Коллагенозы. — М., 1965.

Ярыгин НЕ., Горнак К.А. Узелковый пери-

артериит, гранулематоз Вегенера, сочетанные формы системных васкулитов. — М.,

1970.

органов или анатомических образований. Следует отметить, что вазомоторная гиперреактивность на периферии наиболее часто наблюдается на лице и верхних конечностях, причем наиболее глубокие поражения касаются дистальных отрезков сосудов. Нижние конечности страдают значительно реже.

Характерно, что функциональные нарушения как общего, так и местного кровообращения наблюдаются преимущественно у женщин. Это объясняется вегетативно-гормональ- ными различиями: эстрогенные гормоны являются своеобразной защитой сосудов у женщин, препятствующей развитию у них облитерирующих заболеваний различного генеза.

Различия в клинических проявлениях разнообразных функциональных заболеваний сосудов определяются конкретными нарушениями механизмов иннервации сосудов конечного кровообращения. При поражении в основном сосудодвигательных функций болезни сосудов развиваются по типу ангионеврозов. Одновременное поражение сосудодвигательных и трофических или преимущественно трофических функций вызывает другую патологию — ангиотрофоневрозы.

Наиболее полная классификация функциональных болезней артериального кровообращения представлена А.В.Бондарчуком (1969). В ней предусматривается разделение всех ангиопатий на две основные группы: ангионеврозы (общие и относительно ограниченные или органные) и ангиотрофоневрозы нейрососудистого, холодового, травматического, токсического и нейрогенного происхождения. Из 32 нозологических форм, включенных в данную классификацию, наиболее частыми и имеющими основное значение в ангиологической практике являются болезнь и синдром Рейно, болезнь Рейля, холодовый нейроваскулит, эритромелалгия Вейр-Митчелла, ишемический синдром Марторелла и акроригозы.

Другие функциональные вазопатии (бронхиальная астма, крапивница, болезнь Меньера, вазомоторный ринит и др.) подробно описаны в соответствующих руководствах.

7.19.1. Болезнь и синдром Рейно

Болезнь Рейно занимает центральное место среди функциональных заболеваний сосудов и является типичным примером ангиотрофоневроза.

Первое научное описание данной патологии относится к 1629 г. Однако лишь в 1862 г. французский невропатолог Морис Рейно впервые систематизировал разрозненные литературные сообщения и собственные наблюдения и впервые выделил самостоятельную болезнь, определив ее как "локальную асфиксию и симметричную гангрену пальцев". Впоследствии эта патология была названа по имени автора — "болезнь Рейно".

Болезнь Рейно — заболевание, характеризующееся приступообразными расстройствами артериального кровоснабжения преимущественно кистей и стоп, приводящими к трофическим нарушениям тканей. Продолжительное время все случаи, сопровождавшиеся приступами асфиксии пальцев, образования язв и прочих патологических изменений в дистальных отделах конечностей, относили к болезни Рейно. Лишь в 1896 г. Hutchinson одним из первых предложил различать собственно болезнь Рейно (идиопатическая форма) и синдром Рейно (аналогичный по клиническим проявлениям вторичный симптомокомплекс при различных по своей природе заболеваниях или внешних повреждающих воздействиях). Среди общего числа больных с приступообразными расстройствами кровообращения в конечностях 70—85 % составляют лица с синдромом Рейно. Относительную редкость болезни Рейно, очевидно, следует объяснить индивидуальными особенностями проявлений этих двух

395

ротрофических нарушений подчеркивают все авторы. Наряду с нейрогенными функциональными механизмами имеют значение и местные структурные изменения сосудов, их повышенная термореактивность, сохраняющаяся даже после денервации. В начальном периоде приступа преобладает спазм мелких артерий, артериол и артериовенозных анастомозов. По мере его разрешения наступают гипертонус посткапиллярных сфинктеров, парез венул и мелких вен, что проявляется сменой бледности кожи цианозом.

Одним из объяснений происхождения болезни Рейно является теория локального дефекта. Предполагают, что кровеносные сосуды конечностей имеют повышенную чувствительность к холоду. Локальный дефект на уровне пальцевых артерий обусловлен возбуждением а2-рецепторов, участвующих в вазоконстрикции. Сущностью патофизиологического дефекта является невозможность восстановления тонуса сосудов после холодовой провокации. Дополнительное сосудосуживающее действие оказывает серотонин.

Исследования последних лет позволяют предположить, что при болезни Рейно нарушено образование нейропептида, называемого "кальцитонинсвязанный с геном пептид"

(calcitonin gene-related peptide — CGRP), дающего мощный сосудорасширяющий эффект.

Схематически общая модель патогенеза болезни Рейно может быть представлена следующим образом: при нарушении функции нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, на всех уровнях и наличии эндокринных расстройств общая резистентность организма к внешним неблагоприятным факторам ослабевает. Нарушаются механизмы адаптации, и на этом фоне формируется болезнь.

Клиническая картина. Болезнь Рейно наблюдается преимущественно у молодых женщин (более 90 %)

в возрасте 25—35 лет, очень редко — у детей и пожилых лиц.

Как правило, первично поражаются II—IV пальцы кистей и реже стоп. Позднее процесс может захватывать и другие подвергающиеся охлаждению части тела (нос, ушные раковины, подбородок). Характерны для болезни Рейно строгая симметричность поражения и более раннее вовлечение рук, чем ног. У 40 % больных сосудистые кризы одновременно наблюдаются на кистях и стопах. Локализация приступов на лице (губы, нос, подбородок, кончики ушей) отмечается у 8 % больных.

Развернутая клиническая картина болезни Рейно представлена четырьмя основными синдромами: вазомоторным (локальная синкопия, асфиксия и гиперемия); трофическим (от уплотнения, набухания кожи до сухого некроза); нарушением кожной чувствительности (парестезии, боли, реже гиперпатии); секреторными нарушениями (гипергидроз, ангидроз). Фактически клинические проявления зависят от стадии болезни Рейно. Выделяют четыре стадии.

I стадия характеризуется кратковременными, в течение нескольких минут, приступами ишемии, что проявляется во внезапном (в ответ на холодовое или психоэмоциональное воздействие) онемении обычно дистальных отделов пальцев. Они становятся холодными, резко бледнеют и теряют чувствительность. В них появляются ломящая боль, чувство жжения. При прекращении воздействия холода и согревании симптомы проходят и пальцы постепенно, у ряда больных через реактивную гиперемию, приобретают нормальную окраску с восстановлением температуры и чувствительности. Приступы, особенно в теплое время года, редки; трофических нарушений тканей нет. По мере развития заболевания приступы учащаются, а межприступные периоды укорачиваются.

II стадия наступает в среднем через 6 мес после начала заболевания и

397

отличается увеличением продолжительности приступов до часа и более; резко возрастает чувствительность к холоду. После синкопии (бледность пальцев) наступает глубокий цианоз (асфиксия), иногда с умеренной отечностью тканей. На фоне цианоза возникает интенсивная, приступообразная, жгучая или разрывающая боль. В короткие межприступные промежутки сохраняется небольшая отечность пальцев. Выражен гипергидроз. У большинства больных заболевание стабилизируется на этой стадии и может длиться многие годы.

III стадия наступает в среднем через 1—3 года от начала заболевания и наблюдается у меньшей части больных. Сопровождается всеми, но более выраженными симптомами предыдущей стадии. Отличительной особенностью являются значительные трофические нарушения (фликтены, чрезвычайно болезненные поверхностные язвочки на кончиках пальцев, акросклероз). У некоторых больных выражены склеродактилия, кальциноз соединительной ткани, дистрофические изменения ногтей. Характерны повышенная ранимость пальцев и абсолютная непереносимость низких температур.

IVстадия выделяется не всеми авторами, однако она закономерно наступает у всех больных с III стадией заболевания. Часто у больных наблюдаются психическое и физическое истощение, постоянный болевой синдром, интоксикация. Пораженные пальцы утолщены, суставы тугоподвижны, цианоз кожи постоянный. Помимо разнообразных нарушений трофики тканей, нередко возникает сухой некроз ногтевых фаланг.

Многие авторы выделяют также две клинические формы течения болезни Рейно: доброкачественную (первич- но-хроническая) и злокачественную (подостроили остротекущая). Важнейшими отличиями доброкачественной формы течения болезни Рейно служат преобладание ангионевротических процессов над трофопа-

398

ралитическими, невыраженность трофических изменений и наличие длительных ремиссий. Заболевание в этой форме продолжается долгие годы, даже десятки лет, и наблюдается у 80 % больных.

При злокачественном течении обычно на протяжении первых 1— 2 лет наступают тяжелые нарушения трофики, так как трофопаралитические механизмы развития болезни превалируют над сосудодвигательными. Подобное течение болезни имеет место у 20 % больных.

Жалобы больных разнообразны и условно могут быть разделены на общие и местные. Общие жалобы отражают наличие дисфункции центральной и вегетативной нервной системы, часто психастении. Среди них наиболее типичны снижение общей работоспособности, быстрая утомляемость, раздражительность, плохой сон с устрашающими сновидениями. Нередки головная боль, тремор рук, век. Около 2 % больных (с локализацией спазмов на лице) отмечают кратковременные приступы слепоты.

Местные жалобы свидетельствуют о нарушенной иннервации сосудов и прогрессирующей дистрофии тканей. Наиболее часто отмечаются повышенная зябкость пальцев кистей или стоп, снижение мышечной силы, боли в дистальных отделах конечностей, повышенная ранимость концевых фаланг, нарушение чувствительности и потоотделения, а также прогрессирующая деформация пальцев.

Прогноз при болезни Рейно зависит от формы ее течения (доброкачественная или злокачественная). При злокачественных формах предсказание в отношении восстановления функции кисти и пальцев, как правило, неблагоприятное вследствие ранних и глубоких трофических нарушений тканей. При доброкачественном течении процесса возможно самоизлечение с полным регрессом всей имевшейся ранее симптоматики. Независимо от формы клинического течения болезни Рейно прогноз

в отношении жизни больных благоприятен, однако трудоспособность полностью не восстанавливается изза утраты способности к тонким мануальным манипуляциям.

Диагностика направлена на установление наличия болезни Рейно и выяснение стадии заболевания. Главная задача — дифференцировать болезнь и синдром Рейно. Последний сопровождается аналогичными расстройствами локального кровообращения, но всегда вторичен в отношении ранее перечисленных заболеваний и патологических состояний.

Для распознавания истинной болезни Рейно американские исследо-

ватели E.Allen и G.Brown в 1932 г. раз-

работали 5 дифференциально-диа- гностических критериев, позволяющих исключить синдром Рейно.

Для болезни Рейно характерны следующие симптомы.

ж Эпизодическое появление приступов побледнения или асфиксии в пальцах рук, ног, выступающих частях лица, возникающих под влиянием охлаждения или эмоционального напряжения.

▲ Обязательная симметричность сосудистых или трофических нару шений.

▲ Отсутствие гангрены или минимальный некроз кожи.

▲Отсутствие у больного каких-ли- бо заболеваний, которые могут вторично привести к сосудистой дисциркуляции.

▲Необходимость наблюдения за больными с подозрением на болезнь Рейно не менее 2 лет (в эти сроки обычно выявляются заболевания, протекающие с синдромом Рейно).

Первоначальная диагностика болезни Рейно упрощается тем, что сосудистый приступ может быть легко воспроизведен с помощью Холодовых воздействий. Информативной является холодовая проба П.П.Алексеева (определение времени ренагрева конечности). Методика пробы: после адаптации больного в помещении исследования при температуре

20—21 °С на кончиках пальцев рук или ног измеряют кожную температуру. Затем кисть (стопу) на 5 мин погружают в холодную (5 °С) воду. После охлаждения повторно и неоднократно вновь регистрируют кожную температуру на тех же точках до восстановления ее до исходного уровня. У здоровых лиц ренагрев конечности происходит за 10—12 мин, а при болезни Рейно за это же время, в зависимости от стадии, — лишь наполовину. Полное восстановление занимает десятки минут. Зона температурного комфорта при болезни Рейно значительно повышается (у здоровых лиц она составляет 33—34 °С).

Используют также рентгенографию костей (выявляет остеопороз), тепловидение, капилляроскопию, реовазо- и плетизмографию, подтверждающие расстройства артериального кровоснабжения тканей и помогающие при установлении стадии заболевания. Ангиография малоинформативна, но позволяет в поздних стадиях заболевания установить наличие стенозирования пальцевых артерий. Магистральные сосуды при болезни Рейно всегда интактны. Лабораторные методы при болезни Рейно демонстрируют существенное повышение вязкости крови, повышение титра Холодовых и противососудистых антител в поздних стадиях.

Для исключения облитерирующих заболеваний, в первую очередь тромбангиита, следует учесть, что это заболевание поражает почти исключительно мужчин, тогда как болезнь Рейно наблюдается в основном у женщин. При облитерирующих заболеваниях патологические изменения сосудов в первую очередь встречаются на нижних конечностях, а при болезни Рейно — на верхних. При болезни Рейно не бывает перемежающейся хромоты. Синдром Рейно при тромбангиите чаще встречается в поздних стадиях болезни с локализацией чаще на одном-двух пальцах пораженной конечности. Синдром Рейно у больных облитерирующим

399