4. Псориаз: клиника, классификация, лечение

 

В.С.Новоселов, А.В.Новоселов ММА им. И.М.Сеченова Журнал "Consilium Medicum" Дерматология 2007г.

 

Псориаз (чешуйчатый лишай) – дерматоз неустановленной этиологии, характеризующийся хроническим течением, эритематозно-сквамозными проявлениями с четко прослеживающейся генетической предрасположенностью, гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процессов кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, нередко вызывающий патологические изменения в других органах и тканях (ногти, суставы, позвоночник, почки и др.), приводящий больных к психологической и социальной дезадаптации, в наиболее тяжелых случаях – к инвалидизации.

Эпидемиология псориаза

Псориазом страдают около 100 млн человек, как мужчины, так и женщины.

Дебют клинической картины отмечается в молодом возрасте, у женщин несколько раньше (16 лет), чем у мужчин (22 года). Псориаз "молодых" развивается у 75% больных и относится к 1-му типу, псориаз "пожилых" – у 25% пациентов, относится ко 2-му типу и дебютирует в среднем в 56 лет.

Заболеваемость бывает выше среди населения с высоким атерогенным профилем питания. Возможно, по этой причине псориаз редко встречается в регионах, где в пищу активно употребляют рыбу (японцы, эскимосы) – источник w3- полиненасыщенных жирных кислот, характеризующихся антиатерогенными свойствами.

Этилогия и патогенез псориаза

К факторам риска относят наследственную мультифакториальную предрасположенность по аутосомно-доминантному и рецессивному признаку. У родственников I степени родства, не страдающих псориазом, часто выявляется латентный псориаз, характеризующийся измененной морфологической структурой капилляров в коже. Почти у 50% больных отмечается связь обострений псориаза с эмоциональными перегрузками. Также выделяют провоцирующую роль очаговых инфекций, нередко обусловленных дисбалансом микробиоценоза кожи на фоне иммунодефицита.

Как уже было отмечено выше, определенную роль в развитии псориаза играет дислипопротеинемия, проявляющаяся в развитии атеросклероза. Также немаловажное значение имеют сахарный диабет, нарушения обменных процессов и патологические состояния печени.

Псориазиформную реакцию кожи или обострение процесса способны вызывать некоторые лекарственные препараты, в частности глюкокортикостероиды (ГКС), соли лития, группы акрихина, b-адреноблокаторы (БАБ) и др. Все указанные факторы свидетельствуют о том, что достоверно этиология и патогенез процесса не выяснены, как не доказана и ретровирусная природа заболевания.

Клиническая картина псориаза

В классическом проявлении псориаз характеризуется наличием мономорфной сыпи в виде папул и бляшек, покрытых рыхлыми серебристо-белыми чешуйками.

При поскабливании папул выявляется характерная для псориаза триада:

• феномен "стеаринового пятна": усиление шелушения при легком поскабливании, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина (гиперкератоз, паракератоз, накопление липидов и липоидов в верхних слоях эпидермиса);

• феномен "терминальной пленки" (возникает после удаления чешуек, проявляется в виде влажной, тонкой, блестящей поверхности элементов – результат акантоза, обнажается слизистый слой эпидермиса);

• феномен "кровяной росы" Ауспитца–Полотебнова (появляется после легкого поскабливания терминальной пленки в виде точечных, несливающихся капелек крови; обусловлен травматизацией полнокровных сосочков дермы в результате папилломатоза).

Также для псориаза характерна изоморфная реакция – феномен Кебнера – развитие псориатических высыпаний на участках кожи, подвергшихся механическому или химическому воздействию (мелкие травмы, расчесы, порезы, капли кислот, щелочей и др.). Наиболее ярко реакция выражена на прогрессирующей стадии заболевания. Высыпания возникают на поврежденных кожных покровах обычно в течение 2 нед.

Выделяются "излюбленные места", где обычно располагаются псориатические высыпания (локти, колени, волосистая часть головы). На этих участках сыпь может существовать в течение длительного периода, не распространяясь на другие участки кожного покрова. Такие элементы образно называются "дежурными", или "сторожевыми", бляшками. Несколько реже поражаются ногти, суставы, половые органы, крупные складки, ладони, подошвы, лицо и другие участки кожных покровов.

Традиционно выделяют две формы заболевания: зимнюю (обострения и рецидивы чаще возникают в осенне-зимний период) и более редкую летнюю.

Обыкновенный псориаз в большей части случаев проявляется типичными папулезно-бляшечными высыпаниями, однако в зависимости от характера клинического течения и локализации процесса выделяют несколько его разновидностей (псориаз себорейный, экссудативный, интертригинозный, ладоней и подошв, застарелый, рупиоидный, каплевидный, ногтей, слизистых оболочек).

К тяжелым клиническим формам относят псориатическую эритродермию, пустулезный и артропатический псориаз.

Себорейный псориаз как на волосистой части головы, так и на других "себорейных" участках имеет характерную клиническую картину. В таких случаях проявления заболевания могут существовать самостоятельно в виде папул или бляшек, шелушения на волосистой части головы с типичным поражением соседних участков гладкой кожи, формируя "псориатическую корону" при вовлечении лба и заушных областей. Такая форма псориаза развивается у 80% больных псориазом. Наиболее достоверная диагностика осуществляется при помощи приема Картамышева (дифференциальная диагностика псориаза и себорейного дерматита): пальпация волосистой части головы осуществляется с закрытыми глазами, при этом по периферии псориатических бляшек появляется ощущение четких границ.

Экссудативный псориаз отличается от типичной клинической картины обыкновенного псориаза значительной экссудацией, в результате которой на поверхности папул образуются пластинчатые чешуйки-корки желтоватого цвета. При их удалении с поверхности папул обнажается мокнущая, кровоточащая поверхность.

Интертригинозный псориаз (псориатическое поражение крупных складок) развивается обычно у детей и пожилых людей, особенно страдающих сахарным диабетом. При этом шелушение, как правило, не выражено или отсутствует. Очаги резко очерчены, их поверхность гладкая, насыщенно-красного цвета, иногда слегка влажная, мацерирована, напоминает проявления кандидоза складок, опрелость и дерматофитии.

Псориаз ладоней и подошв нередко встречается у больных псориазом, занятых физическим трудом, а также при обострении распространенного псориаза. Данная форма заболевания может существовать в виде изолированного дерматоза (гиперкератоз, инфильтрация, трещины, болезненность).

Застарелый псориаз проявляется крупными, длительно существующими бляшками, чаще локализующимися на ягодицах, бедрах и пояснице, что приводит к их значительной инфильтрации, иногда с бородавчатыми и папилломатозными разрастаниями.

Рупиоидный псориаз является разновидностью застарелой формы псориаза, при которой образуются слоистые корки, что придает высыпаниям коническую, рупиоидную форму.

Каплевидный псориаз диагностируется при наличии обильных милиарных и лентикулярных папул по всему кожному покрову. Развивается обычно остро, вскоре после перенесенных инфекций. В этих случаях из глотки и складок высеивается Streptococcus pyogenes.

Псориаз ногтевых пластин (псориатическая онихия) встречается у 25% больных псориазом, чаще на кистях. Характерен симптом "наперстка" (наперстковидный псориаз ногтей). Реже наблюдаются явления подногтевого гиперкератоза, в частности, онихогрифоза с симптомом "песчаных волн", деформация ногтевых пластин по типу симптома "коготь птицы", онихолизиса, онихомадеза, трахионихии, койлонихии, псориатической паронихии, изменения окраски и симптом "масляного пятна" Кейнинга–Гасенфлюга (желтовато-бурое пятно под ногтем), подногтевые петехии (симптом Левенталя), дефект эпонихия (признак Попова) и др.

Псориаз слизистых оболочек – разновидность вульгарного или пустулезного псориаза, при котором у 1–2% больных поражается слизистая оболочка полости рта (щеки, губы, язык). При вульгарном псориазе на них выявляются возвышающиеся плоские папулы серовато-белой окраски, с четкими границами и розовым периферическим венчиком. При пустулезном псориазе часто наблюдается географический глоссит и более обширное поражение слизистых оболочек полости рта.