Асептика. Антисептика. Дезинфекция.

Что такое внутрибольничная инфекция?

В настоящее время в учреждениях поликлинического типа регистрируется ряд инфекций - вирусные гепатиты В, постинъекционные абсцессы, различные инфекции после манипуляций в глазных, гинекологических, стоматологических кабинетах.

Все инфекционные заболевания, возникшие после приведения медицинских манипуляций и парентеральных вмешательств в амбулаторно-поликлинической сети, называются внутрибольничными инфекциями (ВБИ). Распространение возбудителей ВБИ происходит в основном контактным путем.

Для предотвращения возникновения случая ВБИ проводят целый комплекс противоэпидемических мероприятий, в т.ч. дезинфекцию, стерилизацию. Ответственность за проведение мероприятий возлагается на главного врача и заведующих отделениями.

Заведующий отделениями со старшей медицинской сестрой инструктируют средний и младший персонал о конкретных противоэпидемических мероприятиях в каждом отделении. Все случаи ВБИ должны регистрироваться в соответствии с инструкцией о порядке регистрации, учета инфекционных заболеваний и письмом МЗ РФ от 11.01.89 г. № 31-01/16-7 «об учете и регистрации внутрибольничных инфекций». Каждый случай заражения ВБИ, связанный с проведением различных медицинских исследований и парентеральных вмешательств, должен быть разобран на производственном совещании с анализом причин возникновения и мероприятий по его профилактике.

Что такое понятие «противомикробные мероприятия»?

Комплекс мероприятий по очистке, дезинфекции и стерилизации осуществляется в ЦС отделении, которое организуется при наличии в учреждении 4 и более стоматологических кресел. При количестве кресел менее 4-х мероприятия проводятся непосредственно в кабинетах.

Под противомикробными мероприятиями понимают совокупность способов и методов уничтожения, подавления жизнедеятельности, снижения численности популяции и ограничения миграции, потенциально патогенных для человека микроорганизмов в целях лечения, предупреждения развития и распространении инфекционных болезней (в т.ч. и нагноительных процессов в ране). Противомикробные мероприятия многообразны, и их можно разделить на меры прямого, косвенного и комбинированного воздействия. К косвенным мерам относят меры, тормозящие миграцию (распространение) возбудителей в пределах конкретной экосистемы (например, больницы, больничного отделения, эпидемического очага) и за ее пределами (разобщение людей, разделение помещений), а также создание неблагоприятных условий для размножения микробов (хирургическая обработка раны, высушивание стерильным воздушным потоком ожоговой поверхности и др.). Группа мероприятий прямого действия включает в себя противомикробные мероприятия на поверхности объектов внешней среды – стерилизацию и дезинфекцию, и противомикробные мероприятия, проводимые на живых организмах – антисептику и химиотерапию.

Что такое антисептика?

Термин «антисептика» (греч. Anti– против,sepsis– гниение) впервые был предложен ученым И. Принглом в 1750 году для обозначения противогнилостного действия минеральных кислот. ВXIXвеке этот термин распространился на мероприятия, проводимые для предупреждения послеродовых осложнений и нагноений ран.

В Большой медицинской энциклопедии указывается, что антисептика – это способ химического и биологического обеззараживания ран, предметов соприкасающихся с ними, операционного поля, рук хирурга и воздействия на инфекцию в организме больного. «Энциклопедический словарь медицинских терминов» трактует антисептику как комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, другом патологическом образовании или в организме в целом.

Антисептические мероприятия бывают – физические, химические и биологические. К физическим средствам антисептики относят хирургическую обработку ран, обработку ран пульсирующей струей жидкости, вакуумная обработка ран, ультразвуковая и лазерная обработка ран, дренирование ран, перевязка ран, антисептические свойства сорбентов.

Биологические средства антисептики – применение бактериофагов, бактерий, обладающих выраженной конкурентной активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным для человека и животных видам микробов.

К химическим средствам антисептики относят – химические антисептики и противомикробные препараты, антибиотики местного назначения, антибиотики бинарного назначения, противовирусные препараты, противогрибковые препараты, потивопротозойные препараты.

Что такое асептика?

Асептика в переводе с греческого языка означает «неподверженный гниению». Асептика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов и их вегетативных форм в полости, ткани, раны при проведении различных медицинских манипуляций. Все, что окружает рану, касается ее поверхности, воздействует на нее – должно быть стерильно. Это работа аподактильными методами, стерильными перчатками, стерильным стоматологическими или хирургическими инструментами, перевязочным материалом, стерильными растворами лекарственных препаратов.

Что включает в себя понятие дезинфекция?

Дезинфекция – это уничтожение или удаление с объектов патогенных микроорганизмов и их переносчиков. Дезинфекции подвергаются все изделия: - не подлежащие стерилизации; все изделия медицинского назначения, подлежащие стерилизации и используемые при гнойных операциях, оперативных манипуляциях у инфекционного больного, являющегося носителем патогенных микроорганизмов, HBs– антигена, пациента, перенесшего гепатит с неустановленным диагнозом, относящийся к группам риска заболевания гепатитом, ВИЧ и т.д.; поверхности оборудования, мебели, аппаратуры и т.д. в профилактических целях или по эпидемическим показаниям.

Дезинфекция бывает:

- профилактическая, проводящаяся с целью предупреждения инфекционных заболеваний;

- очаговая, которая проводится при подозрении или возникновении инфекционных заболеваний.

В свою очередь, очаговая дезинфекция делится на:

-текущую, которая проводится в лечебных учреждениях и квартирных очагах;

-заключительную, которая проводится после изоляции, выздоровления или смерти больного, а также может проводиться при перемене места жительства (напр. при туберкулезе).

Выделяют четыре основных метода дезинфекции:

1. Физический метод - это воздействие на микроорганизмы при помощи высоких и низких температур, лучистой энергии, механического воздействия (влажная уборка, обмывание, вспенивание, стирка, вентиляция, фильтрация).

2. Химический метод - это уничтожение патогенных микроорганизмов действиями химических препаратов (кислот, щелочей, фенола, хлорсодержащих препаратов, поверхностно-активных веществ и т.д.). Химические препараты могут быть использованы в виде водных растворов, эмульсий, порошков, аэрозолей, полимерных покрытий и т.д.

3. Биологический метод использует антагонистическое действие между микроорганизмами и действие средств биологической природы.

4. Комбинированный.

Какие особенности организации дезинфекционного режима в хирургических кабинетах стоматологической поликлиники?

В целях предупреждения инфицирования медицинскому персоналу необходимо работать в спецодежде, сменой обуви, маски, защитных очках ли щитках, перчатках. Во время лечения персоналу следует избегать действий, способствующих внешнему микробному загрязнению объектов, одновременно вести записи, прикасаться к телефонной трубке и др. Для лечения каждого пациента врач должен использовать индивидуальный стоматологический набор, повторное использование набора или отдельных инструментов.

Медицинскому персоналуПеревязочная хирургического отделения, работающему в стоматологическом отделении, следует соблюдать максимальную осторожность при всех видах манипуляций, избегать контакта кожи и слизистых оболочек с кровью и слюной пациента. Стараться работать ападактильным методом. Смену спецодежды проводят при ее загрязнении, но не реже 2-х раз в неделю. В случаях попадания крови или слюны на спецодежду меняют ее немедленно, обработав пятна 6% раствором перекиси водорода. Марлевые 4-х слойные маски меняют через каждые 4-е часа, одноразовые – после каждого пациента.

После проведения гнойных операций, обработки инфицированных корневых каналов, лечение больных с воспалительными заболеваниями полости рта, пародонтозом, лейкоплакией, а также больных или переболевших вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи, или носителями HBs- антигена, ВИЧ – обязательна дезинфекция инструментов и рук. Инфицирование инструменты помещают в лоток и полностью заливают дез. раствором и обеззараживают. Инфицированный материал, ватные шарики, марлевые салфетки, удаленные зубы, биологический материал обеззараживают в одном из дезинфицирующих растворов (3% р-ре хлорамина, 0;% р-ре сульфахлорантина, 0,5% р-ре ДП-2, 1% р-ре хлорцина, 0,1% р-ре дезоксона-1, 3% дихлор-1) в течение 120 мин, или в 3% р-ре перекиси водорода с 0,5% р-ром моющего средства в течение 180 мин.

Уборку стоматологических кабинетов проводят не менее 2-х раз в день с использованием дез. растворов. После каждой уборки включают бактерицидные лампы на 30 мин. Один раз в неделю медицинская сестра и санитарка проводят генеральную уборку с мытьем стен, потолков, мебели, соблюдая алгоритм. Уборочный инвентарь должен быть раздельным для терапевтических, хирургических, физиотерапевтических кабинетов, иметь четкую маркировку.

Порядок проведения операций зависит от того наличия гнойного воспаления в области операционного поля. Так, септические операции выполняются после проведения чистых манипуляций. После приема каждого пациента обеззараживают поверхность рабочего стола и кресла.

Как правильно хранить стерильные инструменты?

В кабинете строго следят за сроками сохранения стерильного материала и инструментария. В тех случаях, когда инструменты стерилизуют воздушным путем без упаковки, стерилизацию необходимо проводить непосредственно перед накрытием стерильного стола.

Стерильный стол накрывают на 6 часов. Все манипуляции по накрытию стерильного стола проводят в стерильном халате, маске, перчатках. Предметы со стерильного стола должны браться корнцангом или длинным пинцетом, которые вместе с емкостью для хранения ежедневно подвергаются стерилизации вместе с емкостями. Смена дез. раствора проводится ежедневно. Неиспользованные в течение смены инструменты со стерильного стола направляются сразу на стерилизацию. Хранение на стерильном столе шприцев с набранными лекарствами запрещается.

В настоящее время для хранения стерильных инструментов используют ультрафиолетовые камеры – УФК-1, УФК-2, УФК -3, камеры УФК - бактерицидные «КБ-03-«Я» - ФП, годе хранение инструментов возможно в течение 7 суток, благодаря постоянно включенной бактерицидной лампе. Если данных камер нет, то инструменты должны храниться в упаковке. Срок хранения в упаковке зависит от вида упаковки. Так хранение в крафт-бумаге производится от 3 дней до 3 месяцев, хранение в крафт-пакетах – до 12 месяцев.

Обработка рук хирурга?

Хирургический кабинет обеспечивается средствами для обеззараживания рук.

Различают гигиеническую и хирургическую дезинфекцию рук врача. Гигиеническая дезинфекция направлена на уничтожение патогенных микроорганизмов и проводится после манипуляций, могущих повлечь за собой загрязнение рук (осмотр или лечение больных с воспалительными процессами на коже и слизистых оболочках, обработка гнойных ран, обработка инфицированного инструментария, выполнение «грязных» манипуляций и т.д.).

Гигиеническая дезинфекцияпроводится и в тех случаях, когда медперсонал работал в перчатках. Гигиеническая дезинфекция проводится до мытья рук. В качестве средств дезинфекции применяют 70% этиловый спирт, 0,5% хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, 0,5% раствор хлорамина.

Обеззараживание рук может быть проведено одним из следующих способов:

- протирание двумя стерильными тампонами, смоченными одним из вышеуказанных растворов в течение 1 минуты на каждую руку;

- нанесение на ладонные поверхности 5-8 мл 70% этилового спирта или 0,5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата и втирание в кожу в течение 2 минут;

- погружение в таз с 3 литрами 0,5% раствора хлорамина на 2 минуты. Указанный раствор используют на 10 обработок рук.

Руки, не загрязненные биологическими жидкостями о пациентов, можно дезинфицировать протирание 1% раствора йодопирона или 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата.

Хирургическая дезинфекция рук проводится перед операцией и направлена на уничтожение микроорганизмов, имеющихся на руках хирурга, независимо от их патогенности. Перед хирургической дезинфекцией тщательно моются руки и очищаются ногти. Для хирургической дезинфекции рук используются следующие средства:

- Рецептуру «С-4» готовят из перекиси водорода и муравьиной кислоты, которые смешивают в стеклянной посуде, помещают в воду (t15-20C) на 1 – 1,5 часа, периодически встряхивают. Полученный раствор хранят не более суток в герметически закрытом стеклянном сосуде в прохладном месте, раствор готовят в день использования. Для обработки рук применяют 2,4% раствор рецептуры «С-4», после чего вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки. Раствором «Первомура» можно обработать руки 20 человек, на амбулаторном приеме раствор готовят на 1 смену работы врача.

- Гибитан выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных емкостях по 500 мл. Для обработки рук используют 0,5% вводно-спиртовой раствор препарата, для получения которого 20% раствор разводят в 70% спирте в соотношении 1:40. Обработку рук производят ватным тампоном, смоченным этим раствором в течение 3 минут.

- Церигель - прозрачная, бесцветная вязкая жидкость. При обработке рук образуется на их поверхности тонкая пленка. Обработку рук производят путем тщательного растирания 3 – 4 г в течение 8 – 10 секунд. После работы пленку Церигеля снимают спиртом.

- Дегмин – твердое, воскоподобное вещество, хорошо растворимое в воде. Дегмицид – жидкость, содержащая 30% Дегмин. Дегмин и Дегмицид рекомендованы в 1% концентрации для обработки рук, которую проводят путем последовательного протирания двумя тампонами, обильно смоченными растворами препарата, по 3 минуты. При повторной обработке руки протирают одним тампоном 2 – 3 минуты.

- Йодопирон – смесь комплекса поливинилпирролидон йода с йодом калия (йодофор). Для обработки рук используют 1 % раствор.

- Метод Спасокукотского – Кочергина. Вначале руки моют щетками горячей водой с мылом, после чего моют в течение 6 минут (2 раза по 3 минуты) в 2-х тазах в 0,5% растворе аммиака, пользуясь марлевой стерильной салфеткой. После мытья руки протирают насухо стерильным полотенцем и марлевым шариком, обильно смоченным 96% этиловым спиртом.

После обеззараживания рук хирург и медсестра надевают стерильные халаты и перчатки.

После каждой перевязки врач моет руки в перчатках туалетным мылом, дважды их намыливает, ополаскивает водой, протирает полотенцем и снимает перчатки. Использованные перчатки сбрасываются в емкость с дез. раствором, руки обеззараживаются.

Какие методики проведения дезинфекции в амбулаторно-поликлинических учреждениях могут быть применены?

Методики проведения дезинфекции различны – это:

- кипячение (осуществляется при полном погружении в дистиллированной воде, экспозиция ведется с момента закипания);

-сжигание (уничтожение отходов);

- орошение (обработка стен, дверей, мебели, столов для обследования, крупных приборов);

-протирание (двукратно с интервалом 15 мин и последующей экспозицией 60 мин или до полного высыхания);

-погружение или замачивание (объект полностью погружается в раствор в закрытых емкостях, норма 4л – на 1 комплект белья, 2 л – на один комплект посуды, 100 мл р-ра на 1 медицинское изделие);

-засыпание (для обеззараживания биологических материалов из расчета 1 г сухого препарата на 5 г материала).

Для удобства изложения материала целесообразно разделить все амбулаторно-поликлинические учреждения на 2 группы:

- учреждения неинфекционного профиля, к данной группе относятся и стоматологические поликлиники, кабинеты;

- учреждения инфекционного профиля (кожно-венерологические, туберкулезные диспансеры).

В чем заключаются функциональные обязанности медсестры?

В чем заключаются функциональные обязанности санитарки?

В стоматологической хирургическом кабинете на 1 ставку врача и медсестры выделяется 1 ставка санитарки. Санитарка подчиняется как медицинской сестре, так и врачу. Врач обязан уважительно относиться к труду подчиненных и соблюдать принципы субординации. Общими требованиями для всех учреждений, независимо от профиля, является уборка помещения, дезинфекция изделий медицинского назначения, которые осуществляются младшим медицинским персоналом.

В административных и вспомогательных помещениях ежедневно убирается пыль с оборудования, моют пол 0,5% моющим раствором средств («Лотос», «Астра», «Новость», «Прогресс», «Лотос-автомат»). Не менее 2-х раз в год проводят генеральную уборку помещений с мытьем стен, окон, светильников.

Кабинеты врачей по окончании приема подвергаются влажной уборке с применением 0,5% раствора моющих средств (не более 10 литров на 20 м3 поверхности).

В процедурных кабинетах, перевязочных, стоматологических кабинетах уборку целесообразнее сочетать с дезинфекцией (1% р-ом хлорамина, 0,5-1% р-ом хлоргексидина биглюконата, 0,25% гипохлорида натрия, 0,55 р-ом хлорцина, 0,1% р-ом дезоксона-1). Один раз в неделю проводят генеральную уборку. В операционных дезинфекцию пола, мебели, оборудования проводят до, и после окончания работы. Один раз в неделю вместе с медицинской сестрой проводят генеральную уборку. Уборочный инвентарь маркируют и применяют раздельно для кабинетов. При проведении генеральной уборки дезинфицирующий раствор наносят методом орошения на стены, окна, подоконники, столы и включают бактерицидную лампу на 60 минут. Затем все поверхности протирают чистой ветошью, смоченной в проточной воде, и включают лампу еще на 30 минут.

Как осуществляется предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения?

Все изделия медицинского назначения, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды изделий, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения, подвергаются предстерилизационной чистке и стерилизации.

Предстерилизационная чистка предусматривает удаление с изделий белковых, жиров, механических загрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов после дезинфекции. Осуществляют ее ручным или механизированным способом с применением моющих средств. В качестве моющих растворов применяют растворы моющего средства «Биолот», а также синтетические моющие растворы, содержащие перекись водорода - «Прогресс», «Маричка», «Астра», «Лотос». Моющий раствор можно использовать в течение суток.

Химическая очистка хирургических инструментов из нержавеющей стали проводят следующим образом - инструменты в процессе эксплуатации, предстерилизационной очистки и стерилизации могут подвергаться коррозии и покрываться оксидной пленкой, что отрицательно сказывается на функциональных свойствах инструментов и затрудняет проведение качественной предстерилизационной очистки и стерилизации.

Инструменты с видимыми пятнами коррозии, а также с наличием оксидной пленки подвергают химической чистке не более 1 – 2 раза в квартал.

Раствор содержит следующие компоненты:

- уксусная кислота (в пересчете на 100%) – 5 г;

- хлорида натрия – 1 г;

- воды дистиллированной – до 100 мл.

Для приготовления 1 л раствора к 48,4 мл 98% уксусной кислоты (или 58,4 мл 80% уксусной эссенции) добавляют 10 г поваренной соли и доводят до 1 литра дистиллированной воды. Инструменты с видимыми пятнами коррозии погружают в приготовленный раствор с t= +20 С на 2-6 минут. После инструменты извлекают и промывают проточной водой.

В настоящее время применяемые в медицине дез. средства позволяют объединить и сэкономить время на проведении дезинфекции, предстерилизационную чистку и химическую стерилизацию. Применяют: 20% Бианол (экспозиция 60 мин), 8% Лизоформин-3000 (экспозиция 60 мин), 8% Деконекс 50 плюс (экспозиция 60 мин), Сайдекс (экспозиция 240-600 мин), 20% Стераниос (экспозиция 360 мин).

Как осуществляется стерилизация стоматологического инструментария и перевязочного материала?

Стерилизация проводится после предстерилизационной очистки. Применяют следующие методы стерилизации:

- паровой метод;

- воздушный метод;

- химический метод.

Выбор метода зависит от физико-химических свойств объекта.

Паровой метод стерилизации представлен в таблице 1.

Перед проведением стерилизации паровым методом предварительно производят подсушку при температуре 80 – 90Combin С в течение 15 – 30 минут и упаковку инструментария.

Хирургическое белье, перевязочный материал, изделия из резины укладывают в стерильные коробки параллельно движению пара. Хирургические инструменты комплектуют на определенный вид операции (перевязки) и стерилизуют в биксах или завертывают в два слоя мягкой упаковки (ткань, бумага, пергамент).

Таблица 1

Давление пара в стерильной камере МПа	Рабочая темпера тура в камере, 0С	Время стерилиза ции, мин	Применяе- мость	Условия проведения стерилизации	Срок хранения
0,20 2,0	132	20	Изделия коррозийного металла, стекла, текстиля, резины	Стерилизацию проводят в стерилизационных коробках без фильтров или с фильтрами, или в двойной мягкой упаковке из бязи, пергамента, бумаге мешочной влагопрочной, бумага для упаковки продуктов на автоматах марки Е, бумаге двухслойной крепированной	Хранение в биксах и упаковке из бязи в течение 3-х дней, в пергаменте, бумаге мешочной влаго прочной, бумаге марки Е, высокопрочной, двуслойной крепированной бумаге – 20 суток
0,11 1,1	120	45	Изделия из резины, латекса, отдельных полимерных материалов
0,05 0,5	110	180

Резиновые перчатки перед стерилизацией внутри и снаружи пересыпают тальком для предохранения их от склеивания. Между перчатками прокладывают марлю или бумагу. Стерилизуют перчатки при температуре пара 120Combin С. По окончании упаковки в каждый бикс или укладку помещают химический индикатор для контроля активности, прикрепляют бирку, где указывают дату стерилизации, подпись лица, производившего стерилизацию, наименование стерилизационного изделия.

Воздушный метод стерилизации представлен в таблице 2

При работе с воздушным стерилизатором необходимо учесть:

- обязательное условие – равномерное распределение горячего воздуха по всей стерилизационной камере, чего достигают правильной загрузкой аппарата;

- загрузка воздушных стерилизаторов проводится при температуре камеры 40 – 50Combin С;

- отсчет времени стерилизации начинается с момента достижения необходимой температуры (180Combin или 160Combin);

- выгрузка производится при температуре камеры 40 – 50 CombinС.

Таблица 2

Рабочая температура, CombinC	Время выдержки мин.	Применяемость	Условия проведения стерилизации	Срок сохранения стерильности
180	60	Изделия из металла, стекла, силиконовой резины	Стерилизацию проводят в упаковке из бумаги мешочной непропитанной, бумаги мешочной влагопрочной, бумаги для упаковки марки Е, бумаги двухслойной крепированной или без упаковки	В упаковке – 20 суток, Без упаковки – непосредственно после стерилизации
160	150

Воздушный метод не пригоден для стерилизации изделий из текстиля из-за низкой теплопроводности воздуха и возможности самовозгорания.

Химический вариант осуществляется 2-мя вариантами: путем использования газообразных химических веществ, или путем полного погружения в дез. раствор.

При проведении стерилизации химическими растворами:

- использовать эмалированные, стеклянные или пластмассовые емкости с плотно закрывающимися крышками;

- изделия, подлежащие стерилизации, свободно раскладывают в емкости с раствором и расправляют их;

- при большой длине изделия его укладывают по спирали;

- при стерилизации изделие полностью погружают в раствор;

- после окончания стерилизационной выдержки изделия дважды погружают в стерильную воду на 5 минут, каждый раз меняя ее;

- стерильные изделия стерильным корнцангом переносят в стерильный бикс, выложенный стерильной простыней.

Как осуществить контроль за ЦСО и стерилизационной аппаратурой?

Санитарный надзор делиться на предупредительный санитарный надзор и текущий.

Предупредительный предполагает организацию ЦСО необходимо учитывать следующие принципы: принцип изоляции, принцип функционального зонирования, принцип деления помещения на зоны стерильную и нестерильную, принцип прочности с выделением отдельных потоков обработки.

1.Текущий санитарный надзор - это оценка санитарно-технических нарушений (водопровода, канализации, вентиляции, целостности отделки и т.д.), режим вопросов несоблюдения (поточности, допуск посторонних лиц, несвоевременная смена одежды), дезинфекционных мероприятий (текущих и генеральных уборок, с применением дез. средств, их приготовление и хранение, размещение, мощности и сроки работы бактерицидных ламп), бак контроля. Оценка организации всех этапов работы: способов и технологии предстерилизационной очистки, качества предстерилизационной очистки, качества упаковки и соответствия ее методу стерилизации, плотности загрузки стерилизаторов, выбора метода и наблюдение режимов стерилизации, условия хранения и транспортировки, соответствующее оформление документации, контроль стерильности изделий мед назначения.

Непосредственно на рабочем месте ежедневно объективные методы контроля стерилизации проводит медицинская сестра или старшая медсестра.

Бактериологический контроль с оценкой общей обсемененности воздуха и поверхностей.

Определение концентрации, содержания активно-действующих веществ осуществляется: - экспресс-методом, лабораторным методом, азопирамовая, амидопириновая, фенолфталеиновая, судановая пробы, оперативные методы объективного контроля работы стерилизаторов (термометрами, химическими веществами, термоиндикаторами, бактесты), контроль стерильности инструментов.

Азопирановая проба – перед постановкой проб смешивают равные объемные количества азопирама, 3% р-ра перекиси водорода и работают этим реактивом в течение 1-2 часов. Положительная проба возникает фиолетовое окрашивание, быстро переходящее в розово-синее или буроватое. Окрашивание, наступившее позже 1 минуты, не учитывается

Амидопириновая проба – смешивают равные количества 5% спиртового раствора амидопирина, 30% -го раствора уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода. Положительная проба дает сине-зеленое окрашивание.

Методика постановок проб. На контролируемое изделие наносят 2-3 капли реактива или протирают его марлевым тампоном, смоченным в реактиве.

Контрольные точки в сухожаровом шкафу располагают следующим образом: 1 – у загрузочной двери, 2 – у противоположной к двери стенки, остальные внутри

Контроль стерильности изделий медицинского назначения подотчетен органам Госэпиднадзора и осуществляется не реже 2 раз в год, а самим ЛПУ – не реже 1 раз в месяц.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Какие жалобы могут предъявлять больные, обращающиеся к стоматологу-хирургу?

Больные могут предъявлять жалобы на боль, появление припухлости, наличие дефекта и деформации мягких или костных тканей. При жалобах на боль выясняют возможную причину ее возникновения, (самопроизвольная или в результате действия раздражителей), интенсивность (сильная, средняя, слабая), продолжительность (кратковременная, длительная, постоянная), распространение (локализованная, разлитая), характер (жгучая, рвущая, режущая, дергающая, ноющая, тупая), в какое время суток она появляется или превалирует.

При жалобах на припухлость выясняют, с чем связывает больной ее появление, быстро или медленно она увеличивается, находится в неизмененном (стабильном) состоянии либо периодически уменьшается или даже исчезает, сопровождается ли припухлость болевыми ощущениями, их характер и интенсивность, вызывает ли припухлость нарушение акта жевания и глотания.

При жалобах на наличие деформации или дефекта, устанавливают их происхождение (врожденные, приобретенные), при приобретенных дефектах – уточняют, с чем их связывает больной (травма, заболевание и др.) Больные могут предъявлять жалобы на сухость в полости рта, неприятный солоноватый привкус.

Как правильно собрать анамнез?

При сборе анамнеза настоящего заболевания устанавливают, когда заболел, первые симптомы, возможные причины заболевания, динамику развития патологического процесса, выясняют предшествующее лечение, его эффективность.

У больного с травмой устанавливают время, место, обстоятельства получения травмы, ее характер (производственная, сельскохозяйственная, спортивная, уличная, бытовая), наблюдались ли потеря сознания и рвота, расстройства памяти, где, когда и кем оказана первая помощь, в чем она заключалась и каким транспортом больной доставлен в лечебное учреждение.

При локализации процесса в области слюнных желез нужно выяснить, связано ли припухание железы с приемом пищи, не перенес ли больной операцию на внутренних органах, вирусную инфекцию, заболевания внутренних органов.

При кровотечении в результате травмы, удаления зуба надо расспросить больного о длительности его при ранее перенесенных операциях, порезах, ушибах.

При болях, характеризующих заболевание и повреждение нервов лица и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса. При обращении больных по поводу болей и нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава необходимо выяснить связь процесса с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и др.

При опухолях и опухолеподобных поражениях лица, челюстей, органов полости рта необходимо выяснить связь процесса с другими заболеваниями, уточнить особенности роста новообразования, сопровождающие симптомы.

Анамнез жизни слагается из сведений о наследственности, условиях труда, быта, питания, отдыха, занятия физической физкультурой. При сборе анамнеза важно выявить вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), а также возможный прием лекарственных препаратов с целью исключения их побочных эффектов, и возможности сочетания их с предполагаемым лечением. На детском приеме стоматолог-хирург выясняет у матери о внутриутробном развитии ребенка (по данным УЗИ-диагностики), течение беременности, перенесенных матерью заболеваний во время беременности данным ребенком, наличии вредных привычек у матери, абортов, гинекологических заболеваний, о том как проходили роды. Выявляют перенесенные и сопутствующие заболевания, наличие аллергических реакций, повышенную чувствительность к лекарственным препаратам. Необходимо собрать сведения об образе жизни, контактах с больными для исключения туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции, а также уточнить результаты обследований, проведенных при этих заболеваниях. Следует выяснить, проводилось ли больному переливание крови.

В чем заключаются основные методы обследования больного и как их проводят?

Основные методы обследования включают внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, зондирование, перкуссию и пальпацию.

Обследование больного начинают с общего осмотра и определения его состояния (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое и крайне тяжелое).

Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. При состоянии средней тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение. Для обследование используют лоток со стерильными инструментами: шпателем и стоматологическим и анатомическим пинцетом. В ходе обследования пользуются стоматологическим зеркалом, зубным зондом, специальными слюнными зондами, пуговчатым зондом. Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал.

Как осуществляется внешний осмотр?

Внешний осмотр стоматологического больного начинается с определения конфигурации лица и состояния его наружных покровов. При этом обращают внимание на симметричность правой и левой половины лица, цвет кожных покровов, их эластичность, наличие рубцов, их характер, форму, длину носа, форму и величину губ.

Лицо может быть асимметрично следствие припухлости, деформации мягких или костных тканей.

При осмотре больного с припухлостью, обращают внимание на область её локализации, характер распространения (разлитая, ограниченная, с четкими контурами), состояние, цвет кожных покровов (нормальные, натянутые, блестящие, гиперемированы, источены, цианотичны, бледны).

Осматривая больного с деформацией лица необходимо отметить, в какой области локализуются изменения, какие анатомические образования (челюсти, нос, губы, веки, щеки и др.) изменены, в чем выражаются эти изменения (укорочение, увеличение, западание, искривление, рубцовые вывороты или сужение естественных отверстий и др.). Следует установить, имеются ли нарушения функции жевания, глотания, речи. При осмотре больного с деформацией лица, вызванными рубцами, определив локализацию рубца, следует обратить особое внимание на его характер (рубцовый тяж, рубцовый массив, келоид) и форму (линейный, звездчатый, ветвеообразный, перепончатый). Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание головы, чтобы определить движения ее.

Как осуществляется пальпация челюстно-лицевой области?

Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову в необходимом для этого положении. Пальпацию осуществляют по определенному плану. Вначале пальпируют нижнюю губу, подбородок, тело нижней челюсти, ее угол, ветвь, височно-нижнечелюстной сустав, область околоушной слюнной железы, щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть, скуловую дугу и скуловую кость, боковую поверхность и спинку носа, затем – подподбородочную и подчелюстную области, боковую поверхность шеи и надключичную область.

Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии припухлости воспалительного происхождения определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов в зоне припухлости (берется кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, реакцию регионарных лимфатических узлов.

При наличии припухлости травматической этиологии пальпацию начинают с заведомо неповрежденной области, постепенно переходя к месту повреждения. При этом устанавливают консистенцию припухлости, ее границы, размеры, места наибольшей болезненности.

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращают на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальное, вертикальное).

При дефектах челюстно-лицевой области путем ощупывания определяют особенности рубцовых изменений краев дефекта. Кроме того, измеряя его длину, ширину и глубину, устанавливают размеры дефекта.

При пальпации рубца определяют, болезнен он или безболезнен, характер его поверхности (плоская, бугристая), консистенцию (плотный, мягкий), подвижность, глубину залегания (захватит рубец в складку на границе неизменных тканей), изменения, возникшие в соседних тканях, а затем размеры (длина, ширина)

Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной области голову больного наклоняют несколько кпереди и одной рукой фиксируют ее в этом положении. Кисти второй руки придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался в угол челюсти, а четырьмя пальцами производят пальпацию лимфатических узлов подчелюстной области. Узлы подбородочной области пальпируют указательным и средним пальцами, а большим при этом упираются в подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области четыре пальца располагаются в этой области, а большой палец на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов также производят четырьмя пальцами. В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.

При исследовании слюнных желез прежде всего обращают внимание на цвет кожных покровов и изменение контуров тканей в области анатомического расположения желез. Если контуры изменены за счет припухлости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, ограниченная, мягкая, плотная, болезненная, очаги размягчения, флюктуации). Если же изменение контуров железы обусловлено опухолевым процессом, то устанавливают точную локализацию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистенцию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая). Выявляют, имеется ли парез или паралич мимической мускулатуры и поражение жевательных мышц.

Проверка объема боковых движений нижней челюсти заключается в определении расстояния в миллиметрах, на которое смещается нижняя челюсть от средней линии лица, проходящей через медиальные резцы при ее движениях в ту и другую стороны. Осматривают и пальпируют область височно-нижечелюстного сустава, отмечая состояние тканей в этой области: наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненности. Отдавливая кпереди козелок уха, осматривают наружный слуховой проход, определяя, имеется ли его сужение из-за выбухания передней стенки. При отсутствии воспаления в наружные слуховые проходы вводят концы мизинцев и при открывании и закрывании рта, при боковых движениях нижней челюсти устанавливают степень подвижности суставных головок, появление при этом болезненности, хруста и щелканья в суставе.

Как выявляется симптом флюктуации? Прием бимануальной пальпации.

Флюктуация (лат.fluctuare-волнообразно колебаться), или зыбление, - симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается приложенными пальцами в виде ощущения удара волны. Флюктуация должна ощущаться в двух взаимно перпендикулярных направлениях. флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определиться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).

В каком порядке осуществляют обследование полости рта?

Обследование полости рта заключается в определении открывания рта, осмотре преддверия и собственно полости рта, глотки, проведение пальпации анатомических образований полости рта.

Отмечают открывание рта (в норме оно должно быть на 5 см или на три поперечника II, III, IV пальцев, введенных между центральными резцами); определяют: свободно ли и безболезненно оно, нет ли хруста в сочленении, каково смещение нижней челюсти в сторону. Следует отметить сведение челюстей (воспалительная контрактура жевательных мышц I, II и III степени).

Осмотр преддверия полости рта начинают с губ, отмечая характер окраски красной каймы, исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень увлажненности, устье выводного протока околоушной слюнной железы, пальпируют щеку, область жирового тела щеки. Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.

Осматривают слизистую оболочку десен (десневой край, десневые сосочки, десневую борозду), уздечки губ, подъязычные складки и сосочки, резцовый сосочек, поперечные небные складки. При осмотре слизистой оболочки рта фиксируют внимание на малых слюнных железах – губных, щечных, молярных, небных, язычных и др. При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер, состояние слизистой оболочки, ее цвет и степень влажности, выраженность сосочков. Пальпацию языка производят при выдвижении его кпереди, захватив кончик марлевой салфеткой. При осмотре и исследовании подъязычных областей применяют бимануальную пальпацию: со стороны подъязычной складки и поднижнечелюстной области исследуют глубокие ткани дна полости рта. Приподняв язык к небу, обследуют протоки поднижнечелюстных и подъязычных (большой и малые протоки) слюнных желез и выделение ими слюны. При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.

Исследуя глотку, осматривают мягкое небо (небный язычок, небно-язычные, небно-глоточные дужки), трубно-небную складку, небную миндалину и др., определяют глоточный рефлекс. Осматривая небо, определяют форму твердого неба (высокоизогнутое, уплощенное), подвижность мягкого неба, замыканием им носоглоточного пространства (при произношении протяжного звука «а-а»), наличие различного рода врожденных и приобретенных дефектов. При приобретенных дефектах обращают внимание на форму дефекта, наличие рубцовых изменений краев, а затем устанавливают его размеры. При врожденных дефектах – расщелинах – определяют вид расщелины: сквозная (проникающая сквозь альвеолярный отросток) или несквозная (незаходящая до альвеолярного отростка), односторонняя или двусторонняя (при сквозных), полная (т.е. доходит ли её вершина до резцового отверстия), частичная (захватывающая мягкое небо и часть твердого) либо скрытая (расщелина твердого и мягкого неба покрыта слизистой оболочкой) (при несквозных). Производят измерения: степень укорочения мягкого неба (это разность расстояния между режущим краем верхних медиальных резцов и задней стенкой глотки и между режущим краем тех же резцов и задним краем мягкого неба), ширина расщелины на границе твердого и мягкого неба, ширина участка неба справа и слева от расщелины, расстояние от медиальных резцов до вершины расщелины (при неполной расщелине). Целесообразно форму расщелины нарисовать в виде схемы в истории болезни и поставить на ней полученные при измерении данные.

Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные возвышения), небный отросток верхней челюсти (носовой гребень, резцовый шов, небные ости и борозды), ткани за бугром верхней челюсти.

Обследуют зубы, перкутируют их, отмечают наличие сверхкомплектных или молочных зубов в постоянном прикусе, прорезывание нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов, записывают зубную формулу. Исследуют десневые сосочки, карманы и характер отделяемого из них.

Какие особенности обследования существуют при наличии деформации и врожденных аномалиях челюстно-лицевой области?

Осмотр полости рта при дефектах и деформациях лица и челюстей начинают с ротовой щели, (форма губ), обращают внимание на открывание рта, исследуют альвеолярные и небные отростки верхней челюсти, небную кость и мягкое небо. Определяют локализацию и размер дефекта, состояние окружающей его слизистой оболочки. В случае перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба исследуют лунку, определяют попадание в полость носа через рот жидкости. Устанавливают глубину пазухи путем введения в нее зонда. Для выявления перфорации производят носо-ротовую пробу, которая заключается в том, что больной, зажав пальцами нос, пытается выдуть через него воздух. Если имеется перфорация, то воздух через перфорационное отверстие пойдет в полость рта; наоборот, при надувании щек воздух из полости рта пойдет в нос.

Какие особенности обследования существуют при переломах и опухолях челюстно-лицевой области?

Обследуя больного с травмой костей лица, определяют патологическую подвижность, болезненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При пальпации отломков отмечают их подвижность, крепитацию и болезненность. Обращают внимание на смыкание зубов, смещение нижней челюсти при открывании рта.

При подозрении на опухоль и опухолеподобное заболевание требуется уточнение локализации образования, его размеров, консистенции, подвижности, связи с зубами и др. При язве исследуют плотность ее краев, состояние дна.

Как осуществляется обследование больных в нейростоматологии?

Исследования функции тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. При исследовании функциональной деятельности тройничного нерва (n.trigemmni) оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную функцию жевательных мышц, иннервируемых двигательными нервами. Для проверки чувствительности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка. Пальпируя места выхода чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в области подбородка, устанавливают наличие болевых точек. При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней челюсти при ее движениях. Больного просят крепко сжимать и разжимать зубы; при этом производят пальпацию хорошо контактируемых собственно жевательных и височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при открытом рте больного охватывают большим и указательным пальцем правой руки подбородок и удерживают нижнюю челюсть. Правильность положения нижней челюсти при ее движениях определяют при открывании и закрывании рта, а также при перемещении ее в стороны.

Лицевой нерв (n.facialis) иннервирует мимические мышцы лица, поэтому при исследовании его функции определяют состояние мимических мышц лица в покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выраженность кожных складок (морщин) правой и левой стороны лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой носогубных складок, симметричность углов рта. Сократительную способность мимических мышц проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и выпячивание губ.

При исследовании функции языкоглоточного нерва (n.glossopharyngeus) определяют восприятие вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за осуществлением акта глотания. Исследование вкусовых ощущений заключается в определении правильности восприятия сладкого, кислого, горького и соленого. С этой целью на язык поочередно наносят стеклянной палочкой каплю раствора сахара, уксусной кислоты, хинина и поваренной соли и просят определить вкус раствора. При расстройстве функции этого нерва отмечаются вкусовая анестезия на соответствующей стороне задней трети языка и нарушение акта глотания.

Блуждающий нерв (n.vagus) является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Представляет интерес исследование одной из его ветвей – возвратного нерва (n.recurens), снабжающего двигательными волокнами мышц неба, шилоглоточную мышцу, сжиматели глотки, мышцы гортани. Исследование его функции заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого неба и голосовых связок, а также в наблюдении за актом глотания. Тембр голоса определяется при разговоре с больными, отмечая при этом, нет ли носового оттенка голоса, обусловленного парезом мышц мягкого неба, и его охриплости из-за паралича голосовой связки. Подвижность мягкого неба устанавливают при произношении больными протяжного звука «а-а». При проверке акта глотания отмечают, не попадает ли жидкость в нос. При нарушении проводимости блуждающего нерва или его ветви – возвратного нерва наблюдается свисание мягкого неба и голосовой связки на стороне поражения, отсутствие их движений, нарушение акта глотания (жидкая пища попадает в нос).

Какие дополнительные методы исследования используются в клинике хирургической стоматологии?

В настоящее время для постановки окончательного диагноза используют дополнительные методы исследования: рентгенография, магнитно-ядерно-резонансная томтография, компьютерная томография, морфологические методы, методы функциональной диагностики, радиоизотопная, ультразвуковая диагностика, реография, полярография, рентгеноскопия, цитологические методы, электоромиография, электроодонтометрия, фотоплятизмография и другие.

Какие основные виды рентгенографии применяются в хирургической стоматологии?

Рентгенография широко используется для исследования зубов, костей лицевого скелета, слюнных желез, их протоков и иногда других околочелюстных мягких тканей.

Основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография. В настоящее время существует четыре ее методики, используемые при съемке зубов, пара- и периодонтита: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции, интерпроксимальная, съемка вприкус и рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.

При рентгенографии зубов и околозубных тканей, отдельных участков альвеолярных отростков, твердого неба, а также для рентгенологического выявления камней в протоке подчелюстной слюнной железы производят внутриротовые (интраоральные) снимки.

Контактные снимки (пленка 2х3 см) производится для детального исследования зубов и околозубных тканей. На контактных снимках четко выявляются аномалийное положение зубов, искривление корней, кариозные полости, пертификаты и дентикли в пульпе, изменения в околоверхушечных тканях корней зубов, их переломы, вывихи и другие изменения.

Внутриротовые снимки вприкус применяются для получения обзорных рентгенограмм участков альвеолярного отростка, исследования твердого неба, а также для выявления камня в выводном протоке подчелюстной слюнной железы. Структура зубов на снимках вприкус выявляется менее четко, чем при контактной рентгенографии, но эти снимки дают достаточное представление о деструктивных изменениях околозубных тканей на значительно большем протяжении, особенно в области неба. Кроме того, на снимках альвеолярного отростка верхней челюсти и неба хорошо выявляются врожденные расщелины (в т. ч. скрытые).

Какими методами рентгенографии изучают челюстно-лицевой скелет?

Для рентгенологического исследования челюстей, придаточных пазух носа, височно-нижнечелюстных суставов и для выявления камней в подчелюстной слюнной железе снимки производят внеротовым (экстраоральным) способом.

Обзорными снимками верхней и нижней челюстей являются снимки лицевого черепа в передней и боковых проекциях. На снимке лицевого черепа в передней проекции можно заметить недоразвитие половины нижней челюсти, дефекты и деформации ветвей и тела, а также деструктивные их изменения различной этиологии, аномалийное положение зубов, кисты челюстей, сагиттальные переломы верхней и почти все переломы нижней челюсти. При обзорном снимке в боковой (профильной) проекции хорошо определяются такие деформации челюстей, как прогнатия, открытый прикус и др., а также переломы суставного отростка нижней челюсти и костей носа.

Для рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава, наиболее простым и достаточно надежным в отношении изображения является способ Майера.

При рентгенологическом исследовании верхней челюсти наиболее часто ее снимают в аксиальной, полуаксиальной и прямой подбородочно-носовой проекциях. По снимку верхней челюсти в аксиальной проекции можно определить перелом верхней челюсти и других костей средней трети лица. Снимок в полуаксиальной проекции наиболее часто используется для определения переломов скуловых костей и выявления патологических изменений в верхнечелюстных пазухах, глазницах. Для получения изображения придаточных полотей носа делают специальные снимки в прямой проекции. При патологических процессах в придаточных пазухах на этом снимке отмечается затемнение.

Задачей артрографии является детализация диагностики поражений височно - нижнечелюстного сустава путем уточнения состояния внутрисуставного мениска.

Увеличенная панорамная рентгенография. Увеличенная панорамная рентгенография – метод рентгенологического исследования челюстей, позволяющий получить на панорамных снимках изображения многих деталей, которые плохо или совсем не видны на внутриротовых рентгенограммах (каналы кровеносных сосудов, кортикальные пластинки в области периодонтальных щелей, мелкие очаги разрежения или уплотнения костной ткани).

Для получения увеличенных панорамных рентгенограмм применятся специальная рентгеновская трубка, фокус которой во время съемки находится в полости рта больного, чем достигается максимальное приближение источника излучения к исследуемому объекту.

Рентгеновскую пленку 18х24 см, заложенную в эластичную полиэтиленовую кассету с усиливающими экранами высокой разрешающей способности, больной во все время съемки фиксирует руками вокруг средней и нижней трети лица (в зависимости от снимаемой челюсти). В результате того, что фокус рентгеновской трубки максимально приближен к исследуемому объекту, а пленка от зубов и челюстей находится на расстоянии толщины мягких тканей, изображение на панорамных рентгенограммах получается увеличенным примерно в два раза. Панорамные рентгенограммы делаются для каждой челюсти отдельно. На них получается изображение всей челюсти с зубным рядом. На снимке верхней челюсти, кроме этого, видны верхнечелюстные пазухи, полость носа, бугры верхней челюсти и скуловые кости.

Особое место среди рентгенологических методов, используемых в стоматологии, занимает телеретгенологическое исследование. Оно применятся, как способ количественного изучения пропорций и взаимоотношений различных отделов лицевого и мозгового черепа у больных с нарушениями взаимоотношений зубных рядов и деформациями врожденного и приобретенного генеза, по снимкам, произведенным с расстояния не менее 1,5 м. Телерентгенография помогает оценить характер деформации, направление роста костных отделов и определить сроки и порядок хирургических и ортопедических мероприятий.

У больных с деформацией может быть проведено стереорентгенологическое исследование, позволяющее не только более наглядно представить, объемны взаимоотношения костных массивов, но лучше оценить количественную сторону деформаций. Полученные данные помогают планировать операции, особенно костнопластические, если анализ стереорентгенограмм осуществляется в трехмерной шкале координат с использованием математической обработки полученных данных. Однако такая методика является трудоемкой и может использоваться только в крупных специализированных центрах, оснащенной сложной аппаратурой.

В чем заключаются особенности томография? Ортопантомография как один из основных методов амбулаторной рентгенологии.

Томография. Томография- метод рентгенологического обследования, дающий возможность на определенной глубине получить снимок нужного слоя изучаемой структуры того или иного анатомического образования. Томография производится при помощи специального аппарата томографа или томографической приставки к универсальному рентгеновскому аппарату.

Принцип работы томографа основан на перемещении во время съемки рентгеновские трубки и кассеты с пленкой согласованно в противоположных направлениях. Эти движения происходят таким образом, что в любой их фазе все лучи в плоскости среза падают на одни и те же места пленки, благодаря чему в ней возникает отчетливое изображение одного слоя изучаемой структуры, полученного с заданной глубины, толщиной от нескольких миллиметров до 1 см. изображения анатомических деталей, расположенных выше и ниже этого слоя, как бы размываются и на томограмме не выявляются.

Ортопантомография (панорамная томография) – метод рентгенологического исследования, позволяющий получить изображение объемных изогнутых поверхностей обеих челюстей на плоской рентгеновской пленке. Эта методика не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование).

Особенностью методики панорамной томографии является сложность расшифровки изображения. Ортопанограмма представляет собой своеобразный снимок, на котором наряду с изображением челюстных костей зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов, присутствуют тени этих же анатомических структур, резко искаженные по форме и размерам. Можно выделить глубокий слой, в котором видны височно-нижнечелюстные суставы.

Определяя возможности методики ортопантомографии, необходимо подчеркнуть, что она может и должна использоваться при диагностике любых заболеваний зубочелюстной системы и патологии околоносовых пазух.

Сложность анатомического строения лицевого черепа заставляет широко использовать при уточненной диагностике поражений не только ортопантомографии, но и продольную томографию и зонографию. Показанием к их применению являются патологические изменения мелких костных фрагментов вокруг полости носа и глазницы, основания черепа, клеток решеточного лабиринта. Такая необходимость нередко возникает при сложных переломах средней зоны лица, посттравматических деформациях, новообразованиях, системных поражений. Преимуществом зонографии является выделение «толстых» срезов (1,5-2,5 см), что позволяет существенно сократить количество снимков, сделать процедуру более экономичной и безопасной в лучевом отношение и получить такую же информацию, какую дает серия томтограмм.

Какими рентгенологическими методами исследуются мягкие ткани челюстно-лицевой области?

Одним из методов исследования является искусственное контрастирование. Искусственное контрастирование – это введение контрастных веществ в различные органы и ткани с целью сделать их доступными для рентгенологического исследования. В хирургической стоматологии искусственное контрастирование широко применяется при исследовании слюнных желез (сиалография), верхнечелюстных пазух (гайморография), кистозных полостей (цистография) и свищевых ходов (фистулография).

В качестве контрастных веществ чаще всего используются масляные препараты органических соединений йода (30% раствор йодолипола, 40% раствор йодипина и др.). Водные растворы неорганических и органических соединений йода (70% раствор кардиотраста, 76% раствор верографина, 60% раствор уротраста) применяются главным образом для исследования сосудистой системы. В последние годы стали применять водорастворимые контрастные вещества повешенной вязкости или резко разжиженные и эмульгированные масляные препараты (данозил, ультражидкий липойдол, этийдол, майодил, и др., вязкость которых составляет 0,2-0,25 Па*с). Эти препараты следует вводить через тонкие катетеры под визуальным рентгенотелевизионным контролем и с использованием манометрии, чтобы давление при введении соответствовало физиологическому (30-40 см вод.ст.).

Методика контрастирования зависит от объекта исследования. Контрастирование слюнных желез при сиалографии производят непосредственно в рентгеновском кабинете. Перед введением контрастного вещества больного усаживают в кресло и вначале для удаления содержимого протоков слегка массируют железу. Если предполагается введение контраста в околоушную слюнную железу, то голову больного откидывают несколько назад, зубоврачебным зеркалом или тупым крючком оттягивают угол рта кпереди и кнаружи. В устье протока для его расширения и определения хода последнего вначале вводят зонд, а затем уже специальную канюлю или затупленную иглу. Перед введением препарата в полость рта закладывают несколько марлевых тампонов. Подогретый до температуры тела йодолипол медленно вводят при помощи 5-граммвого шприца. Примерное количество контрастного вещества, необходимое для введения, можно определить следующим образом, при введении 1 мл йодолипола заполняются лишь протоки I, II, III порядка; если же необходимо получить на рентгенограмме контуры паренхимы, вводят 2 мл и более. Непосредственно перед снимками в полости рта производят смену тампонов. Для предупреждения вытекания контраста из протоков Е.Ф. Ромачева предложила специальные пробки.

Сиалография позволяет получить данные о состоянии железы и ее протоков (морфологических изменениях паренхимы - появление в ней полостей, опухолевидных образований, расширении или сужении протоков и др.), а по скорости выведения контраста – судить о функциональной способности железы.

Для более детального исследования подчелюстной слюнной железы предложен метод так называемого двойного контрастирования. Суть его заключается в одновременном введении в протоки подчелюстной слюнной железы йодолипола, а в окружающие ткани подчелюстной области-кислорода. Метод двойного контрастирования дает возможность выявить патологические изменения как в самой железе, так и в окружающих ее тканях.

Контрастирование верхнечелюстной пазухи производят в нее контрастного вещества через свищ или интраназальный (с предварительной анестезией слизистой оболочки 3% раствором дикаина) прокол медиальной стенки. Если в пазухе обнаруживают жидкость, то ее отсасывают, пазуху промывают изотоническим раствором хлорида натрия и заполняют контрастом. Снимки делают в прямой и боковой проекциях, а иногда и в аксиальной.

Контрастирование кистозных образований также производится путем прокола их стенок с предварительной аспирацией содержимого. Для предупреждения при этом попадания в полость кисты воздуха стенку кисты целесообразно пунктировать иглой с надетой на неё резиновой трубочкой, которую после аспирации содержимого кисты плотно зажимают любым зажимом. Присоединив к резиновой трубочке шприц с контрастным веществом, полностью заполняют им полость кисты. Снимки делают в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Контрастирование свищевых ходов достигается заполнением их контрастным веществом через свищевое отверстие. Некоторая сложность заключается в предупреждении вытекания контраста из свища. Можно применять специальную пробку, предложенную Е.Ф. Ромачевой для использования при сиалографии с этой целью.

Для исследования мягких тканей также применяют электрорентгенографияю. Этот метод достаточно информативен при выявлении патологических изменений в костях, имеет преимущества при исследовании мягких тканей, более экономичен и ускоряет процесс получения снимка. Однако меньшая чувствительность селеновых пластин вынуждает увеличивать нагрузку на пациента. Это ограничивает использование элктрорентгенографии при обследовании детей и женщин. Крайне редко используется при челюстно – лицевой патологии прямая лимография, которую применяют для визуализации лимфатических узлов.

Как можно исследовать сосуды и сосудистые новообразования?

Метод исследования сосудов называется - ангиография. Это рентгенологическое исследования кровеносных сосудов при помощи контрастных веществ, вводимых в их просвет. Суть метода заключается в получении последовательной серии рентгеновских снимков исследуемой области, изображение которой проявляется при одновременном введении в магистральный сосуд таких безвредных контрастных веществ, как кардиотрас, диодон, трийтраст, урокон, урографин и др. Серия рентгенограмм может быть получена на специальном или обычном рентгеновском аппарате, оборудованном специальной приставкой (сериограф), позволяющий производить быструю смену кассет.

Ангиография показана при сосудистых опухолях (гемангиомы), опухолях, локализующихся в области бифуркации общей сонной артерии (хемодектомы), аневризмах сосудов системы сонной артерии, артериовенозных свищах, подозрении на тромбоз сонной артерии.

Противопоказанием к ангиографии является индивидуальная непереносимость больным контрастных веществ, что определяют пробой с соответствующим препаратом (введение в вену 1-1,5 мл препарата и наблюдение за больными в течении 24 ч).

Как можно использовать метод компьютерной томографии в стоматологии?

Значительный прогресс в рентгенологическом исследовании различных органов и систем связан с введением в практику компьютерной томографии. Она позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе черепа. Анализируя плотностные характеристики рентгеновского изображения, с помощью ЭВМ, компьютерного томографа можно выявить тонкие изменения тканей. Современные компьютерные томографы имеют высокую разрешающую способность, позволяют различать очень небольшие перепады плотностей, быстро сканируют исследуемую часть тела (один раз в секунду) и могут воссоздать образное изображение на основании исследования, произведенного в одной проекции. В настоящее время это единственный способ одновременного получения изображения не только костных отделов, но и мягких тканей, в том числе мозга. Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патологии височно-нижнечелюстных суставов, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки. Она позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.

В чем заключается магнитно-резонансный метод исследования?

МРТ основан на явлении ядерно-магнитного резонанса. Если тело, находящееся в постоянном магнитном поле, облучить внешним переменным магнитным полем, частота которого точно ровна частоте перехода между энергетическими уровнями ядер атомов, то ядра начнут переходить в вышележащие по энергии квантовые состояния. Иными словами, наблюдается избирательное (резонансное) поглощение энергии электромагнитного поля. При прекращении воздействия переменного электромагнитного поля возникает резонансное выделение энергии.

Магнитно-резонансное исследование основано на способности ядер некоторых атомов вести себя как магнитные диполи. Современные МР-томографы «настроены» на ядра водорода, т.е. на протоны. Протон постоянно вращается. Следовательно, вокруг него тоже образуется магнитное поле, которое имеет магнитный момент, или спин. При помещении вращающегося протона в магнитное поле возникает прогрессирование протона.

Системы для МРТ состоит из сильного магнита, создающегося статическое магнитное поле. Магнит полный, в нем имеется туннель, в котором располагается пациент. Стол для пациента имеет автоматическую систему управления движения в продольном и вертикальном направлениях. Для радиоволнового возбуждения ядер водорода дополнительно устанавливают высокочастотную катушку, которая одновременно служит для приема сигнала релаксации. С помощью специальных градиентных катушек накладывается дополнительное магнитное поле, которое служит для кодирования МР-сигнала от пациента, в частности оно задает уровень и толщину выделяемого слоя.

МРТ – исключительный метод исследования. Она позволяет получать изображения тонких слоев тела человека в любом сечении – фронтальном, сагиттальном, аксиальном (как известно, при рентгеновской компьютерной томографии, за исключением спиральной КТ, может быть использовано только аксиальное сечение). Аксиальное сечение проходит параллельно от наружного угла глаза к наружному слуховому проходу. Исследование необременительное для больного, абсолютно безвредно, не вызывает осложнений.

Что объединяет понятие морфологические методы исследования?

Морфологическое исследование может быть проведено двумя методами – цитологическим и гистологическим.

В чем заключается цитологический метод исследования?

Цитологический метод диагностики предусматривает определение тонкой морфологической структуры клеток и их групп. Материал для цитологического исследования может быть взят путем отпечатка, соскоба с эрозивной, язвенной поверхности или из свищевого хода, а также при помощи пункции из более глубоко расположенных опухолей, лимфатических узлов, кистозных и других полостей и из внутрикостных новообразований.

При взятии препаратов-отпечатков прежде всего удаляют гнойный налет и некротические ткани, добиваясь, чтобы эрозивная или изъязвленная поверхность была свободна от них. Затем стерильное, сухое и обезжиренное предметное стекло прикладывают к поверхности эрозии и язвы. В тех случаях, когда эрозии или язвы расположены в труднодоступных местах и взять с них отпечаток затруднительно, производят соскоб. Соскоб с язвенной поверхности лучше всего делать металлическим стоматологическим шпателем или гладилкой, а из свищевых ходов -малой хирургической ложкой.

Для пункции опухолей, кист и других образований применяют иглы длиной 6-8 см и достаточной толщины. Если предполагается трепанация кости, пользуются иглами Куликовского или Бира. Аспирацию пунктата осуществляют 5 или 10-граммовыми шприцами. Иглы и шприцы должны быть полностью сухими и обезжиренными. Перед пункцией поверхностно расположены подвижные новообразования или увеличены лимфатические узлы следует фиксировать большим и указательным пальцами левой руки. При пункции иглу вводят так, чтобы ее конец находился на глубине исследуемого образования. Вращательными и колебательными движениями иглы стараются отделить от массы наибольшие участки ткани, которые можно было бы аспирировать. Аспирацию осуществляют всасывающими движениями поршня, но в полость цилиндра пунктат не засасывают, чтобы не было затруднений в переносе пунктата на предметное стекло, а лишь заполняют им просвет иглы. Делают поршнем несколько всасывающих движений, отсоединяя шприц и приводя в исходное положение поршень после каждого всасывающего движения. Заполнив просвет иглы пунктатом, шприц отсоединяют, а иглу извлекают из тканей.

Небольшое количество пунктата наносят на сухое обезжиренное предметное стекло и при помощи другого стекла делают мазок, распределяя, пунктат таким тонким слоем. Затем поступают двояко: или препарат немедленно направляют в цитологическую лабораторию, или, если это невозможно, производят его окраску методом Романовского - Гимзы или Паппенгейма, предварительно высушив мазок на воздухе. Основными преимуществами цитологического метода являются его простота и быстрое получение результатов. Недостаток метода состоит в том, что: 1) в ряде случаев трудно трактовать результаты исследования; 2) при ограниченности участка для взятия материала при пункции результаты достоверны только для этого участка.

На чем основан гистологический метод исследования?

Гистологический метод диагностики основан на изучении тонкой морфологической структуры клеточного строения тканей организма. Материалом для гистологического исследования являются кусочки тканей, взятые оперативным путем специально для установления диагноза (диагностическая биопсия) или удаленные во время оперативного лечения.

При диагностической биопсии материал берут таким образом, чтобы в состав иссекаемой ткани входили участники патологически измененной и здоровой ткани. Это дает возможность получить представление не только о клеточном составе патологически измененных тканей, но и о состоянии окружающих здоровых тканей, а при опухолях – об их отношении к пограничным здоровым тканям. Диагностическую биопсию принято разделять на срочную и плановую. Срочную биопсию делают в тех случаях, когда в связи с опухолевым процессом необходимо срочно решить вопрос об объеме оперативного вмешательства. Взятую ткань при срочной биопсии тут же замораживают на микротоме при помощи углекислоты или электротока и готовят препараты. Основным недостатком срочной биопсии является то, что препараты получаются довольно объемными, а это затрудняет их интерпретацию и может повести к ошибочному заключению.

При плановой биопсии, которая определяет получение наиболее достоверных данных, взятую ткань помещают в 10-20% раствор формалина и направляют в патогистологическую лабораторию.

Следует подчеркнуть, что все удаленные во время оперативного вмешательства ткани и органы также помещают в раствор формалина и в обязательном порядке направляют на гистологическое исследование.

Какие методы функциональной диагностики применяются в хирургической стоматологии?

Реография (от греч. Pheos– поток), импедансная плетизмография – бескровный функциональный метод исследования кровоснабжения тканей организма, основанный на регистрации изменений комплексного электрического сопротивления тканей при прохождении через них переменного электрического тока высокой частоты. Реография как метод состоит в графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей, которые зависят как от деятельности сердца, так и от состояния периферических сосудах, их растяжимости и эластичности, способности противостоять растягивающему усилию пульсового давления крови, что связано с функциональным состоянием сосудов, с их тонусом и структурой. По состоянию кровоснабжения тканей, обуславливающему их трофику, с помощью реографии определяют функциональное состояние тканей, как клинически здоровых, так и при патологических изменениях.

Реографическая кривая состоит из восходящей части (А), вершины (В), нисходящей части (С), инцизуры (Д) и дикротической волны (Е). При анализе реограмм учитывают их качественные характеристики и количественный показатель. Качественные характеристики основаны на описании формы реографической кривой и измерении ее амплитудных и временных отрезков. Количественный показатель реограмм определяют при использовании тетраполярной методики на основании расчета пульсового объема кровотока в тканях.

По характеристике реографической кривой определяют функциональное состояние сосудов, а также морфологические изменения их стенок, например атеросклеротического характера.

При нормальном тоническом напряжении сосудистых стенок исследуемого кровеносного русла восходящая часть реограмм крутая, вершина – острая, нисходящая часть – пологая, а четко выраженная дикротическая волна расположена в середине нисходящей части. При повышении тонуса сосудов восходящая и нисходящая часть реограмм пологие, вершина плоская, дикротическая волна сглажена и расположена в верхней 1/3 восходящей части реограммы. При резком спазме дикротичекая волна сглажена или исчезает. При снижении тонуса сосудов восходящая часть резко крутая, вершина заостренная, нисходящая часть- крутая; резко выраженная дикротическая волна расположена в нижней её трети или близко к основанию кривой. При атеросклерозе восходящая и нисходящая части реографической кривой пологие, вершина аркообразная, может быть в виде «петушиного гребня», дикротическая волна слабо выражена и расположена в верхней 1/3 нисходящей части кривой.

В хирургической стоматологии применяются:

1. Определение показателей центральной гемодинамики.

2.Оценка эффективности местной анестезии.

3.Определение эффективности лечения невралгии тройничного нерва и неврита лицевого нерва –

4.При хирургическом лечении пародонтоза.

5.Реография слюнных желез.

6.Определение микроциркуляции в мягких тканях лица при пластических операциях

7.Реографическое определение объемной скорости кровотока в Филатовском стебле.

8.Оценка сроков реабилитации больных с переломами нижней челюсти.

9.Контроль за эффективностью склерозирующей терапии гемангиом

В чем состоит метод полярографии?

Полярография - метод определения оксигенации тканей, основанный на измерении диффузионного тока, величина которого прямо пропорциональна парциональному давлению кислорода в исследуемой ткани при создании постоянной разности потенциалов между катодом и анодом в диапазоне от 0,4 до 0,7 В. Исследования проводят с помощью специальных приборов (полярографы или микровольтмикроамперметры с самописцем КСП-4) и электродов различной конструкции (контакные только для слизистой оболочки полости рта, контактные с подогревом, игольчатые). Резервные возможности оксигенации тканей выявляют с помощью кислородной пробы (дыхание чистым кислородом), которая также позволяет определить время доставки кислорода и потребления его тканями. Метод показателен при использовании, когда имеет место нарушение кровоснабжения тканей (травмы, операции, заболевания пародонта).

В чем состоит метод электромиографии?

Электромиография – метод исследования двигательного аппарата, основанный на регистрации биопотенциалов скелетных мышц (внутри или на поверхности), возникающие в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам.

Различают три основных вида электромиографии: 1) интерференционная электромиография (синонимы: поверхностная, суммарная, глобальная), проводят ее посредством отведения биопотенциалов мышц, накладывая электроды на кожу, площадь отведения большая; 2) локальная электромиография – регистрацию активности отдельных ДЕ осуществляют с помощью игольчатых электродов; 3) стимуляционная электромиография - производят регистрацию электрического ответа мышцы на стимуляцию нерва, иннервирующего эту мышцу.

Глобальную электромиографию применяют при переломах челюстей, воспалительных процессах челюстно-лицевой области (флегмоны, абсцессы, периостит, остеомиелит) при миопластических операциях по поводу стойких параличей мимической мускулатуры, языка, при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава.

Локальную электромиографию применяют при дистрофиях и гипертрофиях жевательных мышц, помогающую дифференцировать миопатии от нейропатии; при травматических и инфекционных повреждениях нервов челюстно-лицевой области, содержащих двигательные волокна для объективного выявления признаков денервации мышц и ранних признаков начавшейся реиннервации мышц.

Стимуляционную электромиографию применяют в стоматоневрологии и хирургической стоматологии при повреждениях лицевого нерва для определения его проводимости и скорости распространения возбуждения по нему, а также количественного определения степени пареза отдельных ветвей и соответствующих мышц.

Какие радиоизотопные методы используются для обследования стоматологических больных?

Радиоизотопная диагностика основана на свойстве атомов радиоактивных изотопов испускать -, -, частицы и -излучение, которые регистрируют с помощью высокочувствительной аппаратуры. Радиоизотопный метод позволяет определить целый комплекс показателей, характеризующих различные стороны центральной гемодинамики: минутный объем сердца (МОС), минутный индекс (МИ), ударный объем сердца (УОС), ударный индекс (УИ), объем циркулирующей крови (ОЦК), скорость кровотока в большом круге кровообращения, объем крови, текущей в легких (ОЦКЛ), минутная и ударная работа левого желудочка, общее периферическое сопротивление и др. с помощью меченного ¹³¹I альбумина человеческой сыворотки.

Кровоток кожи определяют для оценки ее функционального состояния по показателям микроциркуляции. ¹³³Хе в количестве вводят шприцем с тонкой иглой внутрикожно и записывают кривые выведения. Исследуют тканевой кровоток в коже филатовского стебля с ¹³¹I или ²⁴Na.

Исследования слюнных желез проводят с помощью следующих методов:

1) Радиосиалография. Радиосиалографию применяют для определения количественной характеристики функционального состояния слюнных желез. Методика заключается в записи кривых интенсивности излучения одновременно над околоушной слюнной железой и сердцем после внутривенного введения раствора меченного ¹³¹I йодида натрия – Na¹³¹I или пертехнитата натрия, меченного ^99mTcO₄.Радиосиалография отражает состояние концентрационной и выделительной функции околоушных слюнных желез.

2) Радиометрическое исследование слюны с применением ¹³¹I. ¹³¹I в количестве 10 мкКи в 20-30 мл дистиллированной воды дают выпить больному натощак. Через 2, 4, 24 и 48 ч с помощью капсулы Красногорского собирают слюну из выводного протока околоушной железы после стимуляции 15 г лимона (или 30 г сахара и т.д.). Затем пробы слюны радиометрируют на колодезном счетчике .Изучение возможностей этого метода позволило установить определенные диагностические признаки, присущие отдельным заболеваниям.

3) Радиосканирование слюнных желез. Метод позволяет получить визуализированную топическую характеристику функционального состояния паренхимы околоушных и подчелюстных слюнных желез. Сканирование слюнных желез проводят с использованием ^99mТс,

Радиоизотопная диагностика остеомиелитов челюстей. Методика основана на способности ряда остеотропных радиоактивных изотопов (³²P, ⁴⁷Ca, ⁸⁵Sr и др.) избирательно концентрироваться в зоне поражения костной ткани остеомиелитом в ранние (начальные) стадии патологического процесса. Для этих целей используют два основных метода: радиометрии и сканирования (в том числе фотосканирование).

Радиоизотопный метод применяется в основном для диагностики злокачественных новообразований костной ткани челюстей. Методика основана на усиленном поглощении тканью костной опухоли ряда остеотропных радиоактивных элементов: ³²Р,⁴⁷Са, ⁸⁵Sr, ^87mSr, ^99mTc и др. Радиоизотопную диагностику опухолей ЧЛО и полости рта осуществляют двумя основными способами: радиометрия с помощью сцинтилляционных счетчиков, устанавливаемых в зоне предполагаемой опухоли (при этом используют рентгенографические данные) и сканирование на -топографах.

В чем заключается метод электроодонтометрии?

Электроодонтометрия. При различных патологических процессах: воспалении, травме, опухолях – возникает необходимость в определении жизнеспособности пульпы зубов методом электроодонтодиагностики. Показатели до 8-10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 мА и более 100 мА – об ее изменении и даже гибели. Пороги раздражений от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта.

Какой объем лабораторных методов исследования используют в стоматологии?

Лабораторное исследование включает большое число различных методов. В условиях поликлиники это проведение общих анализов крови и мочи, определение содержания в них сахара, цитологическое и морфологическое исследования, бактериологические, иммунологические, биохимические и др. исследования. В стационаре помимо перечисленных выше методов обязательно проводят лабораторные исследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, определяют группу крови и резус-фактор, применяют функциональные (реография, капиллярография, электромиография) и другие исследования (биохимические, иммунологические, гормональные).

При длительно не заживающих язвах, болезненных инфильтратах, дефектах неба, аномалиях зубов и других нарушениях проводят обследование на туберкулез, сифилис, глубокий микоз, ВИЧ – инфекцию. Иммунологические исследования применяют в стационаре и по возможности – в базовых стоматологических поликлиниках.

Проводят микробиологические исследования: посев гнойного экссудата в аэробных и анаэробных условиях, выделение основного возбудителя, определение его свойств, получение антибиотикограмм.

При заболеваниях слюнных желез проводят исследование секреторно-выделительной функции, биохимический состав слюны.

Какие деонтологические правила следует выполнять в челюстно-лицевых стационарах?

В челюстно-лицевых стационарах рекомендуется осуществлять ряд мероприятий психопрофилактического характера:

1.Все больные, находящиеся в разных палатах общехирургического отделения, должны быть сосредоточены в отдельных (челюстно-лицевых палатах). Создание специальных челюстно-лицевых клиник является одним из важнейших компонентов психотерапии и психопрофилактики.

2.Поступающим в клинику обезображенным больным необходимо демонстрировать муляжи-маски и фотографии ранее успешно оперированных больных.

3.Следует учитывать, что наиболее убедительно действуют на вновь поступившего больного беседы с соседом по палате; поэтому нужно проводить беседы с оперированными больными, призывая их бережно относиться к переживаниям поступившего в клинику пациента.

4.Помимо ежедневных утренних обходов, желательно, чтобы врач посещал больных в течение дня.

5.Накануне операции нужно еще раз объяснить больному необходимость предполагаемого вмешательства и вселить чувство уверенности в благополучном исходе его.

6.Утром в день операции хирург обязан посетить оперируемого; лишь после этого он может направиться в операционную.

7.Очень важными деонтологическими факторами являются мероприятия, направленные на сокращение длительности и травматичности операции.

8.Устранение болей в ране после стоматологических операций.

На какие деонтологические моменты необходимо обращать внимание хирургу-стоматологу поликлиники?

1.Самая элементарная простая и массовая амбулаторная операция в полости рта, на лице или шее может вызвать самое трагическое летальное или общее осложнение; поэтому каждый самостоятельно работающий хирург-стоматолог обязан предварительно пройти серьезную подготовку.

2.В хорошо вентилируемом хирургическом кабинете должен царить идеальный порядок, соблюдаться строжайшая чистота, асептика и антисептика, поддерживаемая санитаркой, медсестрой и врачом; никаких окровавленных предметов больной не должен видеть.

3.В кабинете хирурга стоматолога должно быть одно кресло, вызывать в кабинет можно одного больного, если в кабинете 2 кресла, между ними должна быть ширма.

4.Стерилизация и мытье инструментов, посуды должны осуществляться в специальной комнате, не на глазах больного.

5.Любое оперативное вмешательство должно быть безболезненным.

6.Внешняя опрятность, высокая культура речи, скромность поведения, уверенный тон и четкие профессиональные движения врача – обязательны. Речь его должна быть деонтологически «стерильной»: никаких жаргонных слов, неуместных шуток и бесед с персоналом о чем бы то ни было постороннем, никаких сетований на собственное нездоровье, перегруженность не должно быть. Неуместно обсуждение с коллегами в присутствии больного всякого рода специфических профессиональных проблем, недопустимо ставить больного в известность о возникших у врача сомнениях.

7.Врач должен приходить на работу своевременно, оставляя за дверью дурное настроение, раздражительность, плохие черты своего характера – все это должно остаться «за кадром» профессиональной работы любого врача.

8.Панибратское, грубое, неуважительное отношение к ребенку и взрослому – вообще недопустимо, а по отношению к больному человеку – преступно.

9.Хирург – стоматолог должен быть хорошо теоретически и практически подготовленным для оказания неотложной помощи при внезапно развившемся обмороке, коллапсе, асфиксии, шоке травматическом или анафилактическом.

10. Хирург стоматолог должен помнить, что все негативное, произошедшее у него в рабочем кабинете очень быстро становится достоянием находящихся за дверью кабинета пациентов, а затем – и их родственников, соседей, товарищей по работе, населения города или села и поэтому может резко отрицательно сказаться на авторитете врача среди населения города или села.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

Каковы цель и задачи обезболивания в стоматологии?

Амбулаторные стоматологические вмешательства у 99,6 % пациентов производятся при сохраненном сознании и сопровождаются болью разной степени выраженности. Потребность в обезболивании на амбулаторном стоматологическом приеме взрослых составляет: в местной анестезии – 74-97,4 % посещений; в сочетанной анестезии – 2,2-10 % посещений; в общем обезболивании – 0,4 – 1 % посещений. В детской практике нуждаемость в общем обезболивании в 10 раз больше, чем у взрослых.

Какие виды и способы обезболивания существуют?

Общее обезболивание (наркоз)		Местная анестезия	Сочетанная анестезия
Простой наркоз (однокомпонентный)	Комбинированный (многокомпонентный)
Ингаляционный Неингаляционный -внутрикостный -внутримышечный -внутривенный -пероральный -подслизистый -ректальный -электронаркоз	Ингаляционный Неингаляционный Ингаляционный+неингаляционный Комбинированный с миорелаксантом	Аппликационная Инфильтрационная Регионарная (спинномозговая, перидуральная, каудальная, внутривенная) Проводниковая Криоанестезия	Комбинированный наркоз с местной анестезией Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС) Электроакупунктура Премедикация с местной анестезией Премедикация на ее фоне ЧЭНС с местной анестезией

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СТОМАТОЛОГИИ.

Каков механизм действия местных анестетиков?

Основой действия местных анестетиков является мембрана нервной клетки, которая отвечает за генерирование и передачу нервного импульса. Согласно ионной теории передачи возбуждения, проницаемость мембраны меняется в зависимости о состояния клетки. При этом схематично можно выделить три этапа: поляризацию, деполяризацию, реполяризацию.

На первом этапе внутриклеточная концентрация К⁺превышает таковую вне клетки, в то время как дляNа⁺отмечается противоположное соотношение. Выходу К⁺из клетки через мембрану препятствует отрицательный потенциал (потенциал покоя) на ее внутренней поверхности, поддерживаемый внутриклеточными анионами. ПоложениеNа⁺также стабильно, поскольку они не могут войти в клетку вследствие того, что мембрана нервной клетки в состоянии поляризации для него малопроницаема.

В последующем, когда потенциал покоя понижается до соответствующей пороговой величины, увеличивается проницаемость мембраны для Na⁺, которые под влиянием ионного и электростатического градиентов проходят внутрь клетки. Наступает деполяризация мембраны, возникает положительный потенциал действия, способствующий проведению импульса по нервной клетке.

Вслед за возбуждением наступает рефрактерный период, при котором потенциал мембраны снижается до величины потенциала покоя. В состоянии реполяризации нервная клетка подготовлена к восприятию и проведению очередного импульса.

Большинство исследователей считают, что местные анестетики оказывают непосредственное воздействие в период образования потенциала действия, т.е. они препятствуют проницаемости нервной мембраны Na⁺(натриевый механизм) и делают невозможной ее деполяризацию. Местные анестетики снижают проницаемость мембраны и для К⁺(калиевый механизм), но в меньшей степени.

Взаимодействие местных анестетиков с рецепторными образованиями нервной мембраны, в частности механизм ограничения трансмембранной проницаемости Na⁺, трактуется по-разному. Одни исследователи объясняют блокаду импульса тем, что молекулы местного анестетика при прохождении через мембрану и заполнении ее свободных пространств (трансмембранных канальцев) препятствуют входу в клетку крупныхNa⁺. Согласно концепции диполей, местный анестетик, имеющий положительный заряд, взаимодействуя с электростатически отрицательными поверхностными зарядами мембраны, также препятствует внутриклеточному проникновениюNa⁺.

Наибольшее число исследователей объясняют блокаду проводимости образованием соответствующей связи между местным анестетиком и фосфолипидами мембраны. Известно, что в катионном состоянии анестетик образует прочные водородные связи с фосфолипидными молекулами, замещая более лабильные соединения их с кальцием. Комплекс анестетика с фосфолипидами под влиянием электрического потенциала предупреждает изменение расположенных в виде спиралей липоидных молекул. Это препятствует свободной проходимости трансмембранных канальцев, проницаемых в обычных условиях для Na⁺, что и способствует блокаде импульса.

Местные анестетики являются основными соединениями, однако для клинического применения их комбинируют с кислотой – гидрофилическая соль. Благодаря этой соли местный анестетик диффундирует через ткани, где раствор буферируется, когда рН достигает 7,0, освобождается липоидрастворимое основание. Диффузия его в липоидную часть нервного волокна осуществляется быстро, но только до момента, пока концентрация анестетика вне нерва будет более высокой, чем в самом нерве. После того как указанное соотношение изменится, основание анестетика диффундирует в обратном направлении из нерва в окружающие ткани.

При повышении концентрации местного анестетика около нерва происходит поэтапное торможение возбудимости: вначале выключаются наиболее тонкие безмиелиновые волокна, а затем более толстые миелиновые нервные волокна. Торможение происходит за счет блокирования механизма деполяризации мембраны аксонов нервных клеток. Этим достигается эффект купирования ноющей, тупой, разлитой боли, блокирование температурной чувствительности и резкой боли, возникающей при хирургическом и терапевтическом лечениях зубов, достижение анестезии с выключением чувствительности давления, смешанного происхождения.

Какие препараты, группы местных анестетиков используют в стоматологии?

Местные анестетики являются синтетическими ароматическими или гетероциклическими соединениями. Все местные анестетики по своей химической структуре делятся на две группы – сложные эфиры и сложные амиды. К сложным эфирам относят кокаин, анестезин, дикаин, новокаин. Эфирные соединения относится к аминобензойным кислотам эфира. К сложным амидам относят: лидокаин, тримекаин, артикаин, мепивакаин, бупивакаин, этидокаин, Самередин, хотя к этой группе относятся и аналиды, и кислоты, в которых гидроксил в карбоксильной группе не замещен на аминогруппу. Анестетики второй группы наиболее эффективны. Их главное достоинство заключается в том, что они хорошо диффундируют в ткани на месте введения, обладая хорошей липофильностью. Сложные амиды действуют быстро, достигая оптимальной силы обезболивания в течение 2-3 минут, прочно связываются с тканями на месте введения препарата, и не вызывают обшерезорбтивных реакций.

По продолжительности обезболивающего эффекта местные анестетики делятся так:

1. Препараты короткого действия (новокаин, мепивакаин) — 30 минут и менее.

2. Препараты средней продолжительности действия (лидокаин, тримекаин, артикаин, цитанест) от 1 до 1,5 часов.

З. Препараты длительного действия (бупивакаин, наропин) — более двух часов.

Выбирая местный анестетик, врач должен учитывать продолжительность предстоящей операции. Любой местный анестетик является лекарственным препаратом, и он будет воздействовать на организм в целом вне зависимости от способа его введения. Количество местно-анестезирующих средств, применяющихся мировой практике более ста.

Какими клинко-фармакологическими свойствами обладает новокаин?

Новокаин был синтезирован в 1905 году. Длительное время он был основным местным анестетиком, применяющийся в хирургической практике. По сравнению с препаратами группы сложных амидов (лидокаин, тримекаин, и др.) он обладает наименьшей анестезирующей активностью, но в связи с малой токсичностью, большой терапевтической широтой и другими полезными свойствами он успешно используется, и по сей день. Хотя, стоит напомнить, что за 100 лет популяция человека успела сенсибилизироваться к данному препарату, и применение новокаина частот сопровождается у пациентов развитием различных аллергических реакций.

В организме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол. Данные продукты распада новокаина - фармакологически активные вещества. Парааминобензойная кислота является составной частью фолиевой кислоты. Парааминобензойная кислота – это фактор роста. Диэтиламиноэтанол обладает умеренными сосудорасширяющими свойствами.

В стоматологии для инфильтрационной анестезии по методу А.А.Вишневского применяют 0,25 – 0, 5 %растворы, и 1- 2% растворы для проводниковой или инфильтрационной в полости рта.

Высшие дозы для взрослых – в начале операции разовая доза не выше 0,25% - 500 мл и 0,5% - 150 мл. В дальнейшем на протяжении каждого часа операции не выше 0,25% - 1000мл, 0,5% - 400 мл. Применяемый в хирургической стоматологии 2 % раствор не более 25 – 30 мл.

Какими клинико-фармакологическими свойства обладают лидокаин и тримекаин?

Лидокаин (синоним — ксикаин). Представляет собой белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде и спирте. Он медленнее, чем новокаина разлагается организме и оказывает более продолжительное действие (45 – 60 мин). Его можно использовать для всех видов местной анестезии. Лидокаин действует быстрее, сильнее и продолжительнее новокаина.

Помимо местно анестезирующего действия лидокаин обладает выраженным антиаритмическим эффектом. Он блокирует медленный ток ионов натрия и калия в кардомиоцитах и устраняет процесс реполяризации клеточных мембран миокарда, передаче нервного импульса через атриовентрикулярный узел и уменьшает частоту сердечных сокращений. Переносится препарат обычно хорошо, но при быстром поступлении в кровь могут наблюдаться понижение артериального давления, коллапс. Уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением эфедрина.

Применение лидокаин противопоказано при слабости сосудистого узла, атриовентрикулярной блокаде, резкой брадикардии, кардиогенном шоке, повышенной чувствительности.

Дозировки: - для инфильтрационной анестезии используют 0,25-0,5% растворы лидокаина. При этом максимально допустимые дозы 0,25% раствора лидокаина за одну операцию составляют 800 мл, 0,5% раствора лидокаина — 80 мл; для проводниковой анестезии применяют 1 и 2% растворы лидокаина – 1% - 40 мл, 2 % - 20 мл соответственно. Для аппликационной анестезии используют 10% лидокаин, например, в аэрозольной упаковке или в виде 28 % геля «Лидоксор».

Тримекаин представляет собой белый порошок, легко растворимый в воде и спирте. По химической структуре и фармакологическому действию он близок к лидокаину. Вызывает быстро наступающую, глубокую и продолжительную анестезию. Относительно малотоксичен. Показания к применению — как у лидокаина, но антиаритмический эффект у него меньше.

Максимально однократно тримекаин можно вводить в следующих количествах (мл): 0,125% раствор тримекаина - 1500 мл, 0,25% раствор тримекаин - 800 мл, 0,5% раствор тримекаина - 400 мл, 1% раствор тримекаина - 100 мл, 2% раствор тримекаина - 20 мл. Формы выпуска — ампулы 2% раствора по 1,25 и 10 мл; 0,5% и раствора по 2,5 мл и 10 мл.

Что такое карпульные анестетики?

Местные анестетики нового поколения сложны по своему составу. Определенная форма выпуска, в карпулах (в картриджах), разработанная с целью возможности введения анестетика против сопротивления тканей, а также, однократного использования фасовки, введение точно дозированного вазоконстриктора, объединяет их под единым термином – Карпульные анестетики. Эти местно-анестезирующие препараты имеют в своем составе: анестетик, вазоконстриктор, хлорид натрия, сульфит натрия, метилпарабен, ЭДТА. Основными компонентами являются анестетик и вазоконстриктор. Дополнительные вещества – хлорид натрия, обеспечивает изотоничность; сульфит натрия, позволяет сохранить химическую стабильность раствора; метилпарабен – антимикробное вещество, действующее на грибы, грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы; ЭДТА – буферная добавка, поглощающая соли тяжелых металлов.

К карпульным анестетикам относят – «Ультракаин», «Септанест», «Мепивакаин», «Сканданест», «Брилокаин», «Артикаин». Хочется отметить, что у данных препаратов существует и другая форма выпуска – ампулы и флаконы. Так, «Ультракаин» выпускается в ампулах по 2 мл.

Какими клинико-фармакологическимисвойствами обладает «Септанест»?

Септанест выпускается в карпулах по 1,8 мл. Относится к препаратам короткого действия, длительность анестезии без вазоконстриктора 30 - 45 минут. Для пролонгирования действия его выпускаю с вазоконстриктором, содержание адреналин в карпуле находится в соотношении 1:100000. В большинстве случаев для эффективного обезболивания достаточно одной карпулы (1,8 мл) септанеста с адреналином 1:100000. Инъекция должна выполняться медленно (1 мл/мин). Максимально допустимая доза для человека массой 60 кг составляет 6 карпул.

Данный препарат содержит сульфиты, которые могут вызвать аллергические реакции и приступы бронхиальной астмы. При попадании в общий кровоток возможны общие реакции - шум в ушах, нистагм, повышение АД, нарушение сердечного ритма в виде аритмий, появление клонических судороги, остановка дыхания.

Имеются следующие противопоказания к применению:

1. Дети в возрасте до 4-х лет.

2. Нарушение сердечного ритма (аритмии, тахикардия).

3. Недавний инфаркт миокарда (до 3 месяцев).

4. Ишемическая болезнь сердца.

5. Гипертоническая болезнь.

6. Гипертиреоз.

По клиническим наблюдениям, побочные реакции встречаются у одного больного из 100 тыс. летальные случаи 1 на 100млн.

Какими клинико-фармакологическими характеристиками обладает цитанеста?

Цитанест (син. — прилокаин, ксилонест) – это анестетик по химической структуре является амидным производным толцидина. Характерная особенность его - быстрое наступление и средняя продолжительность обезболивающего эффекта. 3% раствор цитанеста с окатпрессином обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 45 минут. Анестетик не вызывает анестезию в месте введения. Гемостатический эффект не выражен, поэтому его предпочитают применять при пародонтологических операциях. Цитанест действует быстрее, чем лидокаин и не расширяет сосуды. 4% раствор препарата можно использовать без вазоконстриктора.

Форма выпуска: карпулы, содержащие 1 , мл 2-3-4% раствор цитанеста с адреналином в соотношении 1:100 000 или 1:200 000. В качестве вазоконстриктора могут быть использованы - адреналин и фелипрессин (октапрессин).

Противопоказания:

1. повышенная чувствительность к анестетикам амидного ряда;

2. тяжелая патология печени;

3. врожденная или идеопатическая метгемоглобинеми, так как один из метаболитов цитанеста может способствовать ускорению образования метгемоглобина в организме.

Следует с осторожностью применять у пожилых пациентов и беременных.

Какими клинико-фармакологическими характеристиками обладает Мепивакаин?

Мепивакаин (син. мепидонт, скандикаин, карбокаин) по химическому строению является амидным производным ксимедина. По анестезирующему эффекту равен 2% раствору лидокаина, но значительно меньше его расширяет сосуды. Мепивакаин не вызывает изменения деятельности сердечно-сосудистой системы, что делает данный препарат препаратом выбора у лиц с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы и эндокринными заболеваниями. Применяется для анестезии 3% раствор. У здоровых людей общая доза анестетика рассчитывается из соотношения 7 мг вещества на 1 кг массы тела. В пересчете на карпулы – 7 карпул. У детей максимальная доза 5 мг на 1 кг веса.

Следует осторожно применять у беременных, больных сахарным диабетом, гипертиреозом, при глаукоме, мигрени, нефропатиях.

Клинико-фармакологические свойства анестетиков длительного действия.

К группе препаратов длительного действия относят «Бупивакаин», «Этидокаин», «Самередин».

Бупивакаин представляет собой бутиловый аналог мепивакаина. Фармакологическое действие «Бупивакаина» длительное, так его продолжительность при инфильтрационной анестезии до 12 часов, при проводниковой – до 5,5 часов. Обезболивающий эффект наступает медленнее, чем лидокаина, мепивакаина, цитанеста. Препарат в 6 – 16 раз активнее новокаина и в 7 – 8 раз токсичнее. Обладает сильным сосудорасширяющим действием с риском развития кровотечения, поэтому применяется в комбинации с адреналином.

Бупивакаин используется в виде 0,5% раствора для эффективного послеоперационного обезболивания в челюстно-лицевой хирургии и неврологии. Форма выпуска: флаконы по 20, 50, 100 мл.

Этидокаин (син. Дуранест) – этот местный анестетик обладает такой же продолжительностью и глубиной анестезии, что и «Бупивакаин». В хирургической стоматологии применяют 1,5% раствор с вазоконстриктором в разведении 1:200000. Недостаток «Этидокаина» заключается в том, что даже в небольшой концентрации 1,5%, он подавляет действие вазоконстриктора и приводит к повышенной кровоточивости тканей.

Самередин – это местный анестетик, который выпускается фирмой «Астра» и в настоящее время проходит клинические испытания.

Противопоказанием к применению анестетиков данной группы является: детский возраст пациента, патология сердечно-сосудистой системы, декомпенсированные заболевания печени и почек, заболевания снижающие функцию свертывающей системы крови.

Какими клинико-фармакологическими характеристиками обладает ультракаина?

Ультракаин (син. Септанест, Убитезин, Альфакаин) - действующий препарат артикаин. Препарат относится к сложным амидам, но вместо бензельного кольца имеет в молекулярной структуре тиофеновое кольцо. Гидролиз ультракаина начинается сразу после его введения и идет очень быстро. Образовавшаяся артикаиновая кислота не имеет системной токсичности, но дает обезболивающий эффект. Она растворяется в воде и выводится почками. Риск системной интоксикации даже при повторном введении ультракаина ниже, чем других анестетиков. Низкая токсичность позволяет использовать ультракаин в виде 4% раствора.

Его можно применять у детей, пожилых, беременных. Благодаря легкой диффузии в костные ткани ультракаин дает хорош обезболивающий эффект даже при инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. При анестезии, выполненной с вестибулярной стороны, через 3 – 5 минут обезболивающий эффект распространяется и на язычную сторону. На верхней челюсти анестезия, сделанная с вестибулярной стороны, дает эффект обезболивания и на небной поверхности. Ультракаин обеспечивает достаточную анестезию пульпы зуба с целью проведения ее экстирпации. Указанные свойства препарата позволяют сократить показания к проведению проводниковых анестезий, что упрощает процесс местного обезболивания технически, уменьшает количество осложнений. Особенно предпочтительно применение ультракаина в детской практике.

Ультракаин не содержит метилпарабена, а концентрация метабисульфитов минимальна, что уменьшает риск развития аллергических реакций. Анестетик в 6 раз эффективнее новокаина и в 2-3 раза сильнее лидокаина и мепивакаина. Максимальная доза на один прием для взрослых 7 мг на 1 массы тела (до 7 карпул), у детей около 5 мг/кг. При инфильтрационной анестезии на верхней челюсти обезболивание наступает через 0,3 - 2 минуты. Эффективность анестезии при манипуляциях на хирургическом стоматологическом приеме — в 98,5%, на терапевтическом — в 99,9%. При воспалительных процессах обезболивающий эффект ультракаина оказывается почти в 4 раза выше, чем у лидокаина.

Формы выпуска: Ультракаин DSсодержит в 1 мл 40 мг ультракаина и 0,006 мг адреналина (эпинефрина), УльтракаинDS-forte— содержит в 1 мл раствора 40 мг ультракаина и 0,012 мг адреналина в карпулах по 1,7 мл, ампулах по 2 мл, во флаконах по 20 мл.

Вследствие низкого содержания адреналина в растворе ультра каина влияние его на сердечно-сосудистую систему выражено слабо. Продолжительность анестезирующего эффекта ультракаина DS- 45 минут, ультракаинаDS-forte- 75 минут. Сосудосуживающий эффект ультракаина выражен слабо и не препятствует формированию сгустка.

Препарат практически не выделяется с трудным молоком и в минимальной степени проникает через плацентарный барьер, поэтому возможен к применению у беременных и кормящих женщин.

Побочные действия возможны при передозировке препарата и проявляются в виде гипотонии, тахи - и брадикардии, но и они выражены незначительно.

При применении ультракаина для местного обезболивания необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:

1. - не вводить внутривенно;

2. - не делать инъекцию в воспалительные ткани;

3. - не применять у больных с бронхиальной астмой, так как у них повышенная чувствительность к сульфитам;

4. - не использовать у больных с сердечной недостаточностью, стенокардией, нарушениями сердечного ритма, инфарктом миокарда в анамнезе, артериальной гипертензии цереброваскулярными расстройствами и параличами в анамнезе, хроническим бронхитом, эмфиземой легких, гипертиреозом, а также при выраженном беспокойстве;

5. - не следует применять ультракаин на фоне лечения неселективными B-блокаторами из-за риска развития гипертонического криза и выраженной брадикардии.

Во всех перечисленных случаях, а также у беременных целесообразно использовать ультракаин Д-С, так как он содержит меньше адреналина, чем ультракаин Д-С форте.

С какой целью применяют вазоконстрикторы?

При применении некоторых местных анестетиков врач может наблюдать более кратковременный анестезирующий эффект, чем желал, недостаточную глубину анестезии, обильное кровотечение с хорошо васкуляризированных тканей полости рта и лица, затрудняющее работу хирурга. С целью уменьшения токсичности препарата за счет замедления всасывания местных анестетиков с места их введения, пролонгирования и усиления их действия, уменьшения обильности кровотечения применяют сосудосуживающие средства (вазоконстрикторы).

Показания к применению вазоконстрикторов:

1. Продолжительная операция.

2. Травматичная операция.

3. Операция на воспаленных тканях.

Противопоказание к применению вазоконстрикторов:

1. Патология сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.

2. Гипертоническая болезнь III стадии, гипертонический криз.

3. Эндокринная патология (сахарный диабет, тиреотоксикоз).

4. Нефропатия.

5. Прием антидепрессантов.

6. Фторотановый наркоз.

7. При анестезии в области носа, уха, так как здесь сосуды имеют концевой тип, и в результате их спазма может возникнуть некроз тканей.

Какие вазоконстрикторы используют в сочетании с местными анестетиками?

Самым распространенным вазоконстриктором является адреналин. Он образуется в организме в мозговом слое коры надпочечников, отсюда другое название адреналина — эпинефрин. Он является гормоном, влияющим на обменные процессы. Предшественником адреналина и передатчиком возбуждения в постсинаптических окончаниях симпатических нервных волокон является норадреналин. В свою очередь, его предшественником является дофамин, передающий нервные импульсы в центральную нервную систему.

Местный эффект действия адреналина зависит от вида тканей, в которые он вводится. Так, адреналин способствует расширению сосудов сердечной мышцы, головного мозга, печени, скелетной мускулатуры. Он сужает сосуды кожи, слизистых оболочек, брюшной полости, повышает Артериальное давление, вызывает расслабление гладких мышц бронхов, снижает тонус и ослабляет перистальтику кишечника, стимулирует тонические сокращения матки, особенно при беременности.

Помимо адреналина и норадреналина используют вазоконстрикторы:

- вазопрессин, относящийся к гормонам задней доли гипофиза;

- левокордерфин - это синтетический адреномиметик, влияющий на α- адренорецепоры;

- фелипрессин (октапрессин) – синтетический аналог вазопрессина.

Какие дозы вазоконстриктора применяют?

Для пролонгирования действия к анестетику добавляют адреналина гидрохлорид из расчета 1 капля 0,1% раствора адреналина на 10 мл анестезирующего раствора.

В карпульных анестетиках используется вазоконстриктор в дозах 1:100000, 1:200000, так например, Ультракаин DSсодержит в 1 мл 40 мг ультракаина и 0,006 мг адреналина (эпинефрина), УльтракаинDS-forte— содержит в 1 мл раствора 40 мг ультракаина и 0,012 мг адреналина

Левонодерфин по фармакологическим действиям подобен с действием адреналина, но уступает ему в активности, поэтому используется в большей концентрации 1:20000.

Какое общее действие может развиться при попадании адреналина в кровеносное русло?

Адреналин – это гормон мозгового слоя надпочечников, который действуют на А- и В-адренорецепторы в организме и непосредственно влияет на сердечно-сосудистую систему. Действие адреналина на сердце проявляется в учащении сердечного ритма, увеличении сердечного выброса, повышении Ад и усилении снабжения кислородом сердечной мышцы. При этом рефлекторно возбуждается центр вагуса, оказывающего тормозящее влияние. Это может послужить причиной возникновения аритмии у больных, при этом возможны следующие симптомы:

- беспокойство;

- головные боли;

- тремор;

- расширение зрачков за счет сокращения радиальных мышц радужки.

Если больной страдает паркинсонизмом, то у него отмечают усиление тремора, ригидность мышц. Адреналин оказывает влияние на обмен веществ, увеличивается содержание сахара в крови. При использовании местных анестетиков с адреналином впервые 30-90 минут превалирует действие А-адренорецепторов, ведущее к спазму сосудов. Постепенно концентрация адреналина в тканях уменьшается и начинается преобладание В-адренорецепторов, стимулирующих расширение кровеносных сосудов, сохраняющееся в течение 1,5-2 часов. До сих пор нет единого мнения в отношении воздействия адреналина на сердечно-сосудистую систему. Исследования свидетельствуют о том, что у здоровых людей применение местных анестетиков с адреналином незначительно увеличивает сердечный выброс, ударный объем крови и уровень Ад. У больных с сердечно-сосудистой патологией адреналин вызывает симпатомиметический эффект, т.е. тахикардию, сильное потоотделение.

Для медицинских целей адреналин получают из ткани надпочечников крупного рогатого скота или синтетическим путем.

Максимальная разовая доза адреналина для взрослых - 1 мл, суточная - 5 мл.

Профилактика побочного действия вазоконстрикторов заключается в соблюдении следующих правил:

1. Обезболивающие препараты с вазоконстрикторами надо вводить медленно.

2. Неоднократно в процессе выполнения анестезии проводить аспирационную пробу для предотвращения повреждения иглой сосуда.

3. Использовать карпульные анестетики, содержащие точно дозированное количество адреналина.

4. Создавать спокойную обстановку во время приема больных, так как волнение, стресс увеличивают содержание адреналина в крови.

5. По показаниям, перед анестезией применять транквилизаторы.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. АНАТОМИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

Какие ядра образуют волокна тройничного нерва?

Тройничный нерв (n.Trigeminus) - этоYпара, является смешанным, в нем проходят двигательные, чувствительные, симпатически и парасимпатические нервные волокна. В систему тройничного нерва входят: ядра, чувствительный и двигательный корешки, тройничный узел, ствол и три основных ветви - глазной нерв (n.ophthalmicus) , первая ветвь; верхнечелюстной (n.maxillaris), вторая ветвь; нижнечелюстной нерв (n.mandibularis), третья ветвь. Чувствительные нервные клетки, дендриты которых образуют чувствительные ветви тройничного нерва, расположены в тройничном узле (gangliontrigeminus). Узел длиной 14-29 и высотой 5-10 мм имеет полулунную форму и располагается в углу на вершине пирамиды основной кости в области пальцевидного вдавления (Меккелева полость).

Центральные аксоны клеток тройничного узла отдают по одному отростку и формируют чувствительный корешок, идущий в мозговой ствол и достигающий мостовое ядро, ядра спинномозгового и среднемозгового путей. Перечисленные ядра формируются в нижней части моста, продолговатом и среднем мозге. Мостовое ядро тройничного нерва получает информацию о тактильной и глубокой (проприоцептивной) чувствительности. Спинномозговое ядро, находящееся в мосту, продолговатом мозге и двух верхних сегментах спинного мозга отвечает за болевую и температурную чувствительность, сюда проецируется вся поверхность лица. Ядро среднемозгового пути, находящееся впереди мостового ядра, имеет связь с языкоглоточным и блуждающим нервом. Его функция – проприоцептивная чувствительность жевательных мышц и мышц глазного яблока.

Двигательные ядра расположены в среднем и верхнем отделах задней части моста. Двигательные ядра тройничного нерва имеют связь с корой головного мозга через корково-ядерный путь, который проходит в составе лучистого венца и внутренней капсулы. Волокна корково-ядерного пути совершают неполный перекрест, часть их заканчивается в ядре той же стороны, часть – в ядре противоположной стороны. Таким образом, двигательное ядро тройничного нерва связано с корой обоих полушарий. Поэтому центральный паралич жевательной мускулатуры возможен только при двустороннем поражении прецентральной извилины или корково-нуклеарных путей. Двигательный корешок, минуя тройничный узел, включается в состав нижнечелюстного нерва.

С тремя главными ветвями тройничного нерва связаны симпатические нервные узлы:

- с глазным нервом - ресничный узел (ganglioncilliare);

- с верхнечелюстным - крылонебный узел (ganglionsphenopalatinum);

- с нижнечелюстным — ушной (ganglionoticum) и поднижнечелюстной (ganglionmandibulare)

Каждый из трех нервов (глазной, верхне- и нижнечелюстные) отдает:

1) ветвь к твердой мозговой оболочке;

2) ветви к слизистой оболочке носовой и ротовой полостей, придаточных полостей носа, к органам: слезным и слюнным железам, зубам, глазным яблокам;

3) ветви (медиальные) к коже передних областей лица, латеральные — к коже боковых областей лица.

Основные и дочерние ветви тройничного нерва получают кровоснабжение от ветвей наружной сонной артерии.

Что иннервирует глазной нерв?

Глазной нерв — первая, наиболее тонкая ветвь тройничного нерва (толщина 2-3 мм) является преимущественно чувствительной. Иннервирует кожу лба, передних отделов височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, частично слизистую оболочку носовой полости, оболочки глазного яблока и слезную железу. Глазной нерв отходит от тройничного узла и следует далее в глазницу по наружной стенке пещеристого синуса. Вблизи верхней глазничной щели он делится на 3 ветви:

1. Слезный нерв (n.lacrimalis) - проходит вблизи наружной стенки глазницы. Иннервирует кожу верхнего века и наружного глаза, слезную железу.

2. Лобный нерв (n.frontalis) - самая толстая ветвь глазничного нерва. Идет под верхней стенкой глазницы и делится на две ветви:

- надглазничный нерв (n.supraorbitalis), который проходи через верхнеглазннчную вырезку к коже лба;

- надблоковый нерв (n.supretrochlearis) - выходит из глазницы у внутренней стенки и иннервирует кожу верхнего века и медиального угла глазной щели.

3. Носоресничный нерв (n.nasociliaris) проходит в глазнице у ее медиальной стенки, выходит из глазницы в виде конечной ветви – подблокового нерва (n.intratrochlearis). Он иннервирует слезный мешок, конъюнктиву и медиальный угол глазной щели.

На своем протяжении носоресничный нерв отдает ветви:

- длинные ресничные нервы к идут глазному яблоку;

- задний решетчатый нерв идет к слизистой оболочке околоносовой клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатого лабиринта;

-передний решетчатый нерв подходит к слизистой оболочке лобной пазухи, носовой полости, а также к коже кончика и крыла носа.

Ресничный узел (ganglionciliare) в нем находится парасимпатические клетки, которые принимают участие в иннервации слезной железы, сосудов глазного яблока.

Что иннервирует вторая ветвь тройничного нерва?

Второй ветвью тройничного нерва является верхнечелюстной нерв (n.maxillaries). Является чувствительной ветвью. Вторая ветвь тройничного нерва выходит из полости через круглое отверстие и попадает в крылонебную ямку. Идет сзади наперед и изнутри наружу. Длина и положение этого фрагмента различная и зависит от формы черепа.

В крылонебной ямке верхнечелюстной нерв отдает веточки:

1. к твердой мозговой оболочке (n.meningeus);

2. узловые ветви идут к крылонебному узлу (r.r.pterigopalatini);

3. скуловую ветвь;

4. подглазничная ветвь, являющаяся непосредственным продолжением верхнечелюстного нерва.

1. Веточки идущие к твердой мозговой оболочке отделяются от верхнечелюстного нерва еще до выхода его из черепа, то есть до круглого отверстия.

2. Крылонебный узел — относится к вегетативной нервной системе. Он имеет различную форму: овальную, треугольную, полигональную и составляет 3-5 мм. Содержит мультиполярные клетки. От крылонебного узла отходят ветви, включающие в себя секреторные (парасимпатические и симпатические) и чувствительные волокна:

1) чувствительный крылонебный нерв (n.pterigopalatini)

2) парасимпатпический — большой каменистый нерв (n.petrosusmajor) . Он содержит волокна, идущие к железам носовой полости и неба, к слезной железе;

3) симпатический глубокий каменистый нерв (n.petrosusprofundus) отходит от внутреннего сонного сплетения, содержит симпатические нервные волокна, исходящие из шейных узлов;

4) глазничные ветви (г.г.orbitalis) выходят 2-3 тонкими стволиками через нижнюю глазничную щель проникают в глазницу и вместе с задним решетчатым нервом через мелкие отверстия идут к клиновидно-решетчатому шву, к слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи;

5) задние верхние носовые ветви в количестве 8-14 стволиков выходят из крылонебной ямки через крылонебное отверстие в носовую полость. Здесь они образуют две группы ветвей латеральную и медиальную. Латеральные ветви в количестве 8-10 идут к слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой кости и верхней поверхности хоан, а также глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви (2-3 стволика) разветвляются в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа. Одна из медиальных ветвей, самая длинная — носонебный нерв (n.nasopalatinum) идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вместе с задней носовой артерией перегородки вперед и вниз через резцовый канал (canalisincisivus). По выходе из отверстия этого канала распределяется в слизистой оболочке переднего отдела твердого неба. Образует соединение с носовой ветвью верхнего альвеолярного нерва.

6) небные нервы (n.palatinus) отходят от узла через большой небный канал (canalispalatinа) и образуют три группы нервов:

а) большой небный нерв (n.palatinusmajor) — самая крупная ветвь. Через большое небное отверстие он выходит на твердое небо, где распадается на 3-4 ветви, иннервирующие большую часть слизистой оболочки твердого неба и ее железы от границы с мягким небом до клыков;

б) малые небные нервы (n.palatinusmajor) вступают в ротовую полость через малые отверстия и разветвляются в слизистой оболочке мягкого неба, небной миндалины, в мышце, поднимающей небную занавеску (двигательная порция идет от лицевого нерва через большой каменистый нерв);

в) нижние задние носовые ветви (r.r.nasalisposteriorinferior) входят в большой небный канал и покидают его через мелкие отверстия, на уровне нижней носовой раковины вступая в носовую полость. Иннервируют слизистую оболочку нижней носовой раковины среднего и нижнего носовых ходов, верхнечелюстного синуса.

3. Скуловой нерв (n.zygomaticus) отходит от верхнечелюстного нерва в пределах крылонебной ямки. Через нижнюю глазничную щель он проникает в глазницу и идет по ее наружной стенке. Он выходит через глазнично-скуловое отверстие, делится на следующие нервы:

1) скулолицевую ветвь, иннервирующую кожу верхней части щеки, наружный угол глазной щели и отдает соединительную ветвь к лицевому нерву;

2) скуло-височную ветвь, выходящую из глазницы через одноименное отверстие. Иннервирует кожу передней части височной и задней частей лобной области. Соединительная ветвь подходит к слезному нерву, посылая секреторные парасимпатические волокна в слезную железу.

4. Подглазничный нерв (n.infraorbitalis) является конечной веточкой верхнечелюстного нерва. Верхнечелюстной нерв из крылонебной ямки входит в нижнюю глазничную щель и проходит в подглазничный канал и через нижнеглазничное отверстие попадает под мышцу, поднимающую верхнюю губу, разделяясь на конечные ветви, образующие «ветвей может быть малую гусиную лапку».

Подглазничный нерв отдает следующие ветви:

1) верхние задние альвеолярные нервы (n.alveolaressuperiorsposteriors) отходят от подглазничного нерва в крылонебной в количестве 4-8, располагаются на поверхности бугра верхней челюсти. Самые задние нервы этой группы идут по наружной поверхности бугра вниз к альвеолярному отростку, а остальные через задние альвеолярные отверстия входят в альвеолярные каналы и образуют верхнее заднее зубное сплетение, которое залегает в альвеолярном отростке верхней челюсти над верхушками корней них моляров. Кроме того, задние верхние альвеолярные ветви посылают тонкие веточки к слизистой оболочке гайморовой пазухи.

2) Средняя верхняя альвеолярная ветвь (r.alveolarissuperiormedialis) в виде 1-2 стволиков отходит от подглазничного нерва чаще в крылонебной ямке, реже в дистальном отделе глазницы. Проходит в одном из альвеолярных каналов и ветвится в костных канальцах верхней челюсти в составе верхнего среднего зубного сплетения, где осуществляется иннервация верхних премоляров, пародонта и периодонта в пределах этой группы зубов.

3) Передние верхние альвеолярные ветви (r.alveolarissuperioranterior) в количестве 1-2, реже 3 стволиков отходят от подглазничного нерва в передней части глазницы, не доходя до подглазничного отверстия 0,7-1 см нервные стволики покидают глазницу через альвеолярные каналы и выходят на переднюю, поверхность верхней челюсти, где становятся частью верхнего переднего зубного сплетения. Иннервируют верхние резцы клыки, слизистую оболочку альвеолярного отростка и сам отросток в пределах фронтальных зубов. От верхнего переднего зубного сплетения отходит тонкая веточка к слизистой оболочке дна полости носа. Все три верхних зубных сплетения (переднее, среднее и заднее) переплетаются между собой и образуют единое верхнее зубное сплетение.

4) при выходе из подглазничного отверстия на переднюю стенку верхней челюсти подглазничный нерв отдает следующие концевые наружные ветви:

- нижние ветви век — иннервируют кожу нижнего века;

- наружные носовые ветви — иннервируют кожу крыла носа;

- внутренние носовые ветви — иннервируют слизистую оболочку преддверия полости носа;

- верхние губные ветви иннервируют кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта.

Что иннервирует третья ветвь тройничного нерва?

Нижнечелюстной нерв смешанный, осуществляет чувствительную и двигательную иннервацию. Он иннервирует твердую мозговую оболочку, кожу нижней губы, подбородка, слизистую нижней части щек, дна полости рта, передних 2/3 языка, нижние зубы, переднюю часть ушной раковины, кожу наружного слухового прохода, часть барабанной перепонки. Нерв осуществляет двигательную иннервацию жевательной группы мышц, челюстно-подъязычной и переднего брюшка двубрюшной мышцы.

Из полости черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла вегетативной нервной системы:

- ушной узел (ganglionoticum) - диаметром 3-5 мм, расположен под овальным отверстием на заднемедиальной поверхности нижнечелюстного нерва. В него поступают симпатические и парасимпатические секреторные волокна, идущие затем в с ставеr.r.parotideiк околоушной слюнной железе.

- поднижнечелюстной узел (ganglionsubmandibulare)- с язычным нервом, а точнее с подчелюстной слюнной железой;

- подъязычный узел (ganglionsublinguale) -cподъязычной ветвью, с подъязычной слюнной железой.

От узлов идут парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам.

Нижнечелюстной нерв отдает следующие ветви:

1. Менингеальная ветвь (r.meningeus) - через остистое отверстие проходит в полость черепа вместе с менингеальной артерией и разветвляется в твердой мозговой оболочке.

2. Жевательный нерв (n.massatericus) - преимущественно двигательный. Часто имеет общее начало с другими нервами жевательной группы мышц. Проходит кнаружи над верхним краем наружной крыловидной мышцы и через вырезку нижней челюсти, после чего входит в жевательную мышцу. Перед входом в мышцу посылает тонкую веточку к ВНЧС, обеспечивая его чувствительную иннервацию.

3. Глубокие височные нервы (n.n.temporalesprofundus) двигательные веточки. Идут по наружной поверхности основания черепа, огибая нижнеглазничную ость, и входят в височную мышцу с внутренней ее поверхности. Глубокие височные нервы отдают веточки к ВНЧС.

4. Наружный крыловидный нерв (n.pterigoideuslateralis) является двигательным. Отходит общим стволом со щечным нервом, направляясь к наружной крыловидной мышце.

5. Внутренний крыловидный нерв (n.pterigoideuslateralis) пр имущественно двигательный. Проходит через ушной узел или прилегает к его поверхности, следуя вперед и вниз к поверхности одноименной мышцы. Отдает веточки к мышцам, натягивающим барабанную перепонку, небную занавеску.

6. Щечный нерв (n.buccalis) - чувствительный, проникает между двумя головками наружной крыловидной мышцы, идет по внутренней поверхности височной мышцы, а затем распространяется по нару поверхности щечной мышцы до угла рта. На своем пути отдает тонкие веточки, прободающие щечную мышцу, и иннервирует слизистую оболочку щеки и альвеолярного отростка от проекции середины коронки первого или второго премоляра до середины коронки первого или второго моляра.

7. Язычный нерв (n.lingualis) – чувствительный. Отделяется от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия и проходит между крыловидными мышцами кпереди от нижнего альвеолярного нерва. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы или ниже к нему присоединяется барабанная струна (Hordetympani). В ее составе идут секреторные волокна к поднижнечелюстному и подъязычному нервным ганглиям и вкусовые волокна к сосочкам языка. Далее язычный нерв проходит между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей, следует над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности мышц боковой поверхности языка. В полости рта от язычного нерва отходят ветви к слизистой оболочке зева и заднего отдела дна полости рта, к десне и подъязычной слюнной железе, к кончику языка. В составе язычных ветвей направляются вкусовые волокна к сосочкам языка, переходящие из барабанной струны. Поднижнечелюстной узел диаметром 3-3,5 мм располагается под стволом язычного нерва на верхней поверхности подчелюстной слюнной железы. Он состоит из парасимпатических нервных клеток.

8. Нижний альвеолярный нерв (n.alveolarisinferior) смешанный. Он является самой крупной ветвью нижнечелюстного нерва. Его ствол проходит между крыловидными мышцами позади и латеральнее от язычного нерва, между ветвью нижней челюсти и клиновидно-нижнечелюстной связкой. Нижнечелюстной нерв, вместе с одноименными веной и артерией, в входит в нижнечелюстной канал, где отдает многочисленные ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение. От сплетения отходят конечные веточки к зубам, деснам, альвеолярным перегородкам, тканям периодонта. Покидает нижнечелюстной канал нерв через подбородочное отверстие в виде веточки - подбородочного нерва. Другая концевая ветвь – резцовый нерв - посредственное продолжение нижнего альвеолярного нерва в канале.

Подбородочный нерв иннервирует кожу подбородка, кожу и слизистую нижней губы, а резцовый нерв образует переднее резцовое сплетение и иннервирует резцы и клыки, периодонт, надкостницу кость фронтального отдела нижней челюсти. Нижний альвеолярный нерв, кроме подбородочного нерва и переднего резцового сплетения, отдает челюстно-подъязычный нерв, (n.mylogyoideus) отходящий вблизи нижнечелюстного отверстия и идущий в одноименной бороздке ветви нижней челюсти к одноименной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы;

9. Ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis)— чувствительный, начинается от задней поверхности нижнечелюстного нерва двумя короткими корешками, которые затем соединяются в общий ствол. Он соединяется с веточками от ушного узла, около щейки мыщелкового отростка идет вверх через околоушную слюнную железу и направляется в височную область, где распадается на конечные ветви. На своем пути ушно-височный нерв отдает следующие ветви:

1) суставные ветви - к ВНЧС;

2) околоушные ветви - к околоушной слюнной железе;

3) нерв наружного слухового прохода - к коже наружного слухового прохода и барабанной перепонке;

4) передние ушные нервы - к коже переднего отдела ушной раковины и средней части височной области.

Что такое местное обезболивание, ее виды?

Местная анестезия – обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические отделы нервной системы. Различают инъекционный (инфильтрационная, проводниковая) и неинъекционный методы (химический, физический, физико-химический) методы местной анестезии.

Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный метод), воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод).

Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и проводниковую анестезию.

При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокирует нервный ствол ( главный или чаще его периферические ветви), проводящие болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства. При проводниковом обезболивании анестетик вводят не в ткани операционного поля, а на некотором расстоянии от него – в область нерва, проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства обезболивающий раствор можно ввести эндоневрально и периневрально. При эндоневральном способе анестетик вводят непосредственно в нервный ствол, при периневральном, применяемом чаще всего - в непосредственной близости от него. При этом анестетик постепенно пропитывает волокна нерва.

Какие существуют общие правила выполнения местной анестезии?

1. Врач-стоматолог должен четко представлять анатомо-топографические особенности области, куда вводят раствор.

2. Необходимо правильно выбрать анестетик и способ его введения.

3. Следует помнить, что местный анестетик является лекарственным препаратом системного действия, следовательно, применять его надо в минимальных дозах и концентрациях, способных вызвать адекватную анестезию.

4. При введении анестетика у больного не должно возникать чувство жжения или болевой реакции. Инъекционные растворы должны быть стерильными и совместными с тканями.

5. Температура анестезирующих растворов должна быть близкой к температуре тела.

6. Скорость введения анестетика должна быть невысокой. В связи с тем, что попадание раствора анестетика в кровеносное русло нежелательно из-за возможности быстрого развития общей токсической реакции или снижения эффекта действия, необходимо до его введения подтягивать назад (на себя) поршень шприца.

7. Область инъецирования должна быть обработана антисептиком, при возможности необходимо провести предварительную поверхностную анестезию.

8. Применение иглы должны быть острыми. Не следует травмировать ткани и вводить иглу в одно и то же место, менять направление ее в тканях (необходимо оттянуть иглу назад, а затем изменить направление), вводить иглу дол конца (т. е. погружать ее в ткани до уровня канюли), прилагать усилия при малейшем сопротивлении, в особенности вблизи надкостницы и кости и т.д.

9. Недопустимо производить инъекцию местного анестетика за пределами того кабинета, где будет выполнять вмешательство, т.е. направлять больного в другой кабинет или отделение для выполнения местной анестезии.

10. Никогда не следует делать инъекцию так, чтобы она была неожиданностью для больного.

11. Недопустимо проведение местной анестезии без предварительной оценки состояния больного и выяснения аллергологического и фармакотерапевтического анамнеза.

Какие существуют показания и противопоказания к проведению местного обезболивания?

Показания:

1. Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью.

2. Вмешательства у ослабленных больных, у стариков, у лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, когда и малые наркозы связаны с риском.

Противопоказания:

1.Наличие у больного аллергии к анестетику.

2.Эмоционально-психическая неустойчивость, неполноценность психики больного.

3.Неэффективность местной анестезии или невозможность ее проведения (в очаге воспаления, в рубцовой ткани, изменение анатомии органов или тканей вследствие травмы, опухоли).

4. Хирургические вмешательства у детей.

5. Травматичность (угроза сильного внутриротового кровотечения) или разноплановость стоматологического вмешательства.

Как проводится местное неинъекционное обезболивание?

К неинъекционным методам относятся аппликации и смазывание слизистой оболочки различными химическими веществами, а также опрыскивание ее хлорэтилом с целью «замораживания» самой слизистой оболочки и подлежащей клетчатки.

Обезболивание охлаждением. При охлаждении тканей возбудимость нервных рецепторов понижается, а при замораживании прекращается передача нервного (болевого) импульса. Для обезболивания охлаждением пользуются хлорэтилом. Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по 30 мл, имеющих капиллярную трубку, закрывающуюся резиновым колпачком. При испарении хлорэтила происходит снижение температуры до –35 град. Это вызывает охлаждение тканей на незначительной глубине с потерей болевой чувствительности продолжительностью не более 3 мин. При обезболивании ампулу с хлорэтилом удерживают на расстоянии около 30 см от операционного поля с тем, чтобы жидкость успевала испаряться. Показателем достаточности охлаждения является появление на коже белого налета в виде снега. При длительном охлаждении возможен некроз тканей. Хлорэтил – мощное наркотическое средство, поэтому необходимо предупреждать вдыхание больным испаряющихся паров хлорэтила. Данный метод применяется при вскрытии поверхностно расположенных гнойников.

Аппликационная анестезия.

Для аппликаций применяются пиромекаиновые мази, аэрозоли лидокаина 10 %, дикаина 10 %, смеси анестетиков (дикаин+анестезин+спирт этиловый 95 %+эфир для наркоза; дикаин +спирт этиловый; анестезин + персиковое масло; во всех случаях рекомендуется к раствору этих веществ добавлять 1-2 капли адреналина, который замедляет скорость всасывания дикаина; раствор дикаина не должен превышать 3 % у взрослых и 2 % у детей). Для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта можно использовать зарубежные анестетики: анести-тэбс, анесто гель (фирма ВОКО – Германия), ксилестезин –спрей )фирма ЭСПЭ – Германия), топикейл (фирма «Премьер», США), ксилогель, ксинолор-гель, ксинолор-спрей (фирма «Септодонт», Франция), ксилокаин 10 % спрей (фирма «Астра», Швеция). Через неповрежденные кожные покровы проникает поверхностный анестетик «EMLA» (фирма «Астра», Швеция) – смесь лидоваина с прилокаином, выпускаемая в виде крема и наклейки.

Показания к применению аппликационного обезболивания:

1. Необходимость обезболивания слизистой оболочки рта или носа в месте предстоящей инъекции анестетика.

2. Удаление поверхностно расположенных новообразований слизистой оболочки – папиллом, лейкоплакий, фибром.

3. Удаление значительно подвижных зубов.

4. Удаление молочных зубов у детей.

5. Назубное шинирование при переломах челюстей.

6. Проведение биопсий слизистой оболочки.

7. Иссечение капюшона-козырька над зубами мудрости в случаях затрудненного прорезывания.

8. Наличие резкой болезненности слизистой полости рта при различных воспалительных процессах.

В стоматологической практике применяют электрообезболивание твердых тканей зуба с помощью аппаратов ИНППН – 1,ЭЛОЗ – 1,2. Активный электрод присоединяют к наконечнику бормашины, экскаватору. Эффект обезболивания непостоянен.

Как выполняется инфильтрационная анестезия?

Для инфильтрационной анестезии при операциях на мягких тканях лица и в полости рта применяют 0,25 – 1 % растворы новокаина, а при вмешательствах на альвеолярном отростке или в области тела челюсти – 1-2 % растворы новокаина, тримекаина и лидокаина. Для проводниковой анестезии используют 1-2 % растворы этих анестетиков.

Различают прямое и непрямое инфильтрационное обезболивание. При прямом инфильтрационном обезболивании анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля (применяют при оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, альвеолярного отростка и других областей). При непрямом инфильтрационном обезболивании обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме (применяется при удалении зубов и проведении костных операций на альвеолярном отростке, при этом анестетик из создаваемого депо под слизистой оболочкой альвеолярного отростка проникает в толщу губчатого вещества кости, пропитывая нервные стволики, идущие от зубного сплетения к зубам и другим тканям).

Проводя прямую инфильтрационную анестезию, иглу погружают в мягкие ткани на глубину 1-2 мм и вводят 0,3-0,5 мл анестетика, образуя депо. Медленно продвигая иглу через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры операционного поля. При необходимости обезболить не только поверхностные, но и глубоко расположенные ткани, иглу постепенно погружают в них, все время, выпуская анестетик. Глубокие слои тканей иногда инфильтрируют после рассечения поверхностно расположенных анатомических образований.

При непрямой инфильтрированной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти – несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней – несколько ниже. Эффективность инфильтрационного обезболивания на верхней челюсти значительно выше, чем на нижней, так как компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные стволики. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше (в области резцов, клыков, премоляров), альвеолярная часть толще. С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие здесь нервные стволы. С небной стороны обычно вводят не более 0,5 мл анестетика.

С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти раствора анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на подъязычную область. При этом достигается выключение периферических веточек язычного нерва. Наступает обезболивание слизистой оболочки альвеолярного отростка с язычной стороны.

Какова техника выполнения инфильтрационной анестезии?

Убедившись в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле шприца, отодвигают шпателем мягкие ткани щеки и губы. Шприц держат в правой руке тремя пальцами (I,II,III) в виде «писчего пера» так, чтобыIпалец свободно доставал до дистального конца поршня. Иглу вводят под углом 40-45˚ к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости. ЗатемIпальцем перемещают на поршень. Шприц при этом удерживают двумя пальцами (IIиIII) . Анестетик (2-3 мл) вводят медленно, так как при быстром введении его происходит расслаивание тканей и повреждение в них мелких сосудов и нервных стволиков. Это может вызывать болевые ощущения. Если возникает необходимость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль альвеолярного отростка, следует на пути продвижения иглы создать депо анестетика. Этим достигается безболезненность продвижения иглы и предотвращения возможность травмы кровеносных сосудов.

Выполняя инфильтрационную анестезию в области альвеолярного отростка с целью проведения хирургического вмешательства на зубах или кости, раствор анестетика не следует вводить под надкостницу. Отслаивание ее приводит к возникновению боли не только во время проведения анестезии, но и в послеоперационном периоде. Раствор анестетика хорошо диффундирует в костную ткань через надкостницу из депо под оболочкой переходной складки. Обезболивание наступает через 7-10 мин.

Какова методика проведения поднадкосничной анестезии?

Поднадкосничное введение местного анестетика может быть осуществлено при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная анестезия, проводимая указанным способом, недостаточно эффективна. Под надкостничную анестезию лучше делать короткой (около 3 см) тонкой иглой. Иглу вводят под слизистую оболочку переходной складки в проекции верхушки корня соответствующего зуба и инъецируют 0,5 мл анестетика. Через 1-2 мин и более прокладывают надкостницу и продвигают иглу под углом 45˚ к оси корня зуба по направлению к его верхушке на небольшое расстояние и создают депо из 2 мл раствора анестетика. Медленное введение анестетика делает эту анестезию менее болезненной.

Какова методика внутрикостной анестезии?

При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии, когда депо обезболивающего раствора создается под слизистой оболочкой альвеолярного отростка или под надкостницей, можно провести внутрикостную анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов. Для этого аппликационной или инфильтрационной анестезией специальным трепаном или тонким шаровидным бором прокалывают мягкие ткани межзубного сосочка у основания его до кости. Трепан располагают под углом 40-60 ˚ к горизонтальной плоскости. Затем на малых оборотах бормашины трепанируют наружную компактную пластинку. Через сформированный канал вводят инъекционную иглу в губчатое вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1-2 мл 2% раствора анестетика. Сразу же в пределах двух зубов, между корнями которых проведена анестезия, наступает глубокое обезболивание вследствие выключения нервных стволиков, идущих к пульпе и периодонту зубов. Продолжительность анестезии – около 1 ч. Учитывая относительную трудоемкость методики, внутрикостную анестезию в поликлинике применяют достаточно редко и по строгим показаниям.

В чем заключается методика интралигаментароной анестезии?

Интралигаментарная анестезия- это разновидность инфильтрационной анестезии, когда местные анестетик вводится непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим давлением, распространяется в губчатое вещество и костномозговые пространства кости, в пульпе зуба, а при незначительном давлении – в сторону десны и надкостницы. Применяемые инъекторы позволяют развивать сильное дозируемое давление при помощи редуктора, контролировать количество вводимого анестетика. Для правильного проведения анестезии берут тонкую короткую иглу, вкол иглы делают под углом 20Combin – 30 , направляя скос к кости, в десневой желобок, продвигая иглу до упора. Под давлением, создаваемом рычагом карпульного инъектора, с 2-х сторон корня вводят по 0,2 мл анестетика. Иглу, в целях предотвращения истечения анестетика из периодонтальной щели, иглу вынимают через 30 – 40 секунд.

Каковы недостатки инфильтрационной анестезии?

При проведении инфильтрационной анестезии существует ряд недостатков:

1. При инфильтрации тканей раствором нарушается форма тканевых образований, что имеет отрицательное значение в процессе производства тонких пластических операций на лице.

2. Пропитывание новокаином воспаленных инфильтрированных тканей не вызывает достаточного обезболивающего эффекта.

При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патологического процесса в области операционного поля необходимо делать проводниковую анестезию.

Как проводится туберальная анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на верхней челюсти ?

Техника: При полуоткрытом рте больного щеку возможно больше отодвигают шпателем. Нащупывают crista zygomaticoalveolaris и позади него над вторым моляром (ближе к третьему) на 0,5 см ниже переходной складки вкалывают иглу. Скос иглы обращен к кости. Игла идет вверх назад и внутрь, все время вплотную у кости (для этого шприц отводят кнаружи) на 2, 5 см и вводят 2 мл анестетика. Анестезия наступает через 7-10 мин.

Осложнения: ранение a. alveolaris superior postetrior или a. infraorbitalis и образование гематомы; при введении анестетика с адреналином возможны расстройства сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Для предотвращения этих осложнений нужно держаться непосредственно у кости и не погружать иглу больше, чем на 2,5 см, беспрерывно выпускать раствор при продвижении иглы вглубь; для предупреждения введения анестетика в кровеносное русло перед впрыскиванием раствора потянуть поршень на себя, убедиться в отсутствии крови в шприце. В случае ранения сосудов и возникновения кровотечения прижать кровоточащую точку, для профилактики гематомы – наложить давящую повязку, на щечную область на несколько часов..

Зона обезболивания: от промежутка между первым моляром и вторым премоляром, сзади – до свободного конца альеолярного отростка, включая часть tuber maxillae и щечную слизистую в области первого, второго, третьего моляров; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи; возможна блокада верхней средней альвеолярной ветви.

Как проводится инфраорбитальная анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на верхней челюсти ?

Инфраорбитальная анестезия.

Существует 3 метода нахождения foramen infraorbitale

На вертикальной линии, проведенной через соответствующий зрачок на высоте 0,5-0,75 см ниже подглазничного края.

2. На 0,5-0,75 см ниже sutura zygomaticimaxillaris.

3. Линия, проведенная через второй премоляр на высоте 0,5-0,75 см ниже подглазничного края.

Foramen infraorbitale открывается вперед, вниз и внутрь. Вайсблат считает, что иглу нужно вводить в канал, выпуская раствор анестетика. Направление иглы – назад, вверх, кнаружи.

Методика:

Экстраоральный метод.

Экстраоральный метод предпочтительнее, так как он технически легче, экстраоральные уколы стерильнее, его можно выполнить при воспалительных процессах во фронтальном отделе преддверия рта.

Указательным пальцем фиксируем место отверстия, отступя от этой точки вниз и кнутри на 1 см, делают вкол. Иглу продвигают по направлению к подглазничному отверстию (вверх, кзади и кнаружи) до упора в кость. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1 мл анестетика, отыскивают вход в канал. Войдя в канал, продвигаем иглу на 7-10 мм, выпускаем 0,5-1 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Интраоральный метод.

Указательным пальцем левой руки фиксируют место отверстия, большим пальцем оттягивают верхнюю губу вперед и кверху при закрытом рте. Длинную (4,5 – 5 см) иглу вкалывают между центральным и боковым резцом в переходную складку. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, выпуская при этом небольшое количество анестетика. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1 мл анестетика, отыскивают вход в канал. Войдя в канал, продвигаем иглу на 7-10 мм, выпускаем 0,5-1 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Осложнения: 1. Ранение сосудов – a.angularis,a.maxillarisexterna,v.facialisanterior– 1%,a.infraorbitalis– 3 %, возникает кровоизлияние в окружающую ткань, образование гематомы. Для предотвращения образования гематомыпосле анестезии следует прижать пальцем на 2-3 мин. Место выходы сосудистого пучка из канала.

2 Попадание конца иглы в орбиту – не продвигать иглу больше, чем на 8 –10 мм – можно блокировать нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока. У больного появится диплопия отечность мягких тканей. 3.Ишемия участка кожи в подглазничной области. 4.При прободении нижней стенки подглазничного канала раствор анестетика может попасть в гайморову пазуху. 5.Неврит подглазничного нерва в случае травмы иглой нервного ствола.

Зона распространения анестезии: от середины центрального резца до середины второго премоляра с щечной стороны, соответствующий участок костной ткани и слизистой оболочки альвеолярного отростка, слизистая и костная ткань передней, задненаружной (частично), нижней и верхней стенок гайморой пазухи, а также нижнее веко, боковая сторона носа, половина верхней губы, передняя часть щеки (n.Infraorbitalis+nn.alveolaressuperiorsanterioresetmedii).

Как проводится небная анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на верхней челюсти ?

Небная анестезия

Большое небное отверстие находится на уровне второго или третьего верхнего моляра на расстоянии около 0,5 см кпереди от заднего края твердого неба. Большой небный нерв выходит через большое небное отверстие и располагается на середине расстояния между гребнем альвеолярного отростка и средней линией неба.

Техника: Больной с приподнятой головой широко открывает рот. Вкол делают на 10 мм кпереди и кнутри от Foramenpalatinummajus. Направляя иглу вверх, кзади и кнаружи, доходят до соприкосновения с костью и выпускают 0,5 мл анестетика.

Осложнения:

В случае попадания иглы в канал, при инъецировании обезболивающего раствора возможно: 1. Паралич мягкого неба – при введении большого количества анестетика, позади большого небного отверстия. Больным это воспринимается как инородное тело, возникает тошнота. 2. Ранение сосудов – наблюдается незначительное кровотечение, которое останавливается самостоятельно, прижать салфеткой. 3. При ранении сосудов или проникновении анестетика между сосудами анестетик через canalispterygopalatinusпопадает вfossapterygopalatinaи действует на один из лежащих здесь сосудов, которые связаны с кожей лица, что может привести к временной ишемии участка лица, которая исчезает в течение 0,5 –3 часов. 4. Некроз слизистой твредого неба при быстром введении анестетика под значительным давлением – для профилактики нужно вводить анестетик медленно без излишнего давления, особенно у лиц пожилого возраста не более 0,5 мл.

При этой инъекции нет необходимости не только войти иглой в канал, но даже вплотную дойти до отверстия – выпускаем раствор впереди отверстия (снижается опасность паралича мягкого неба и ранения сосуда).

Зона распространения анестезии: Это треугольник, вершина которого находится у for.Incisivum, одна сторона – на зубном ряде (от клыка до третьего моляра), другая – наsuturapalatinamediana, третья проходит по задней части неба. Иногда происходит обезболивание части наружной поверхности челюсти за третьим моляром (при попадании анестетика в крылонебный канал).

Как проводится резцовая анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на верхней челюсти ?

Резцовая анестезия

Местонахождение foramenincisivum– пересечение срединного небного шва и линии, соединяющей дистальные края обоих клыков; от места соприкосновения центральных резцов на 9-10 мм; от альвеолярного края между центральными резцами на 5-8 мм.

Внутриротовой метод. Место вкола – на 3-5 мм кпереди от foramenincisivum(в области резцового сосочка, иногда – чуть кпереди или сбоку от него) при максимально запрокинутой голове больного и широко открытом рте. Вкол болезненный, лучше перед этим применить аппликационную анестезию. Направление иглы – назад и вверх. Важно: выпускать раствор анестетика, ощутив концом иглы кость, выпускают 0,5 мл анестетика.

Внутриносовой метод. Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее или смазывают слизистую оболочку дна полости носа у перегородки носа с двух сторон 1-2 % раствором дикаина с адреналином.

Осложнения: 1.Болезненность. 2. Ранение сосудов – кровотечение, анемия лица. (связь с сосудами fossapterygopalatina). 3. Попадание иглой в полость носа - вводить иглу не больше, чем на 8 мм, при попадании в полость носа раствор не выпускать, взять другую иглу.

Зона анестезии: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны и твердого неба в треугольном участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание – к фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину клыков.

Какие виды проводниковой анестезии на нижней челюсти применяются?

Отверстия и связанные с ними типы периферической проводниковой анестезии на нижней челюсти.

A – Foramen mandibulare на внутренней поверхности восходящей ветви нижней челюсти

B – Foramen mentale на передней поверхности тела нижней челюсти

Как проводится анападактильный метод мандибулярной анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на нижней челюсти ?

Анестезия проводится с помощью пальпации.

Ориентиры: Foramenmandibulareнаходится на внутренней поверхности ветви челюсти от переднего края его – на 15 мм, от заднего – на 13 мм, от вырезки нижней челюсти – на 22 мм, от основания нижней челюсти – на 27 мм)., у женщин и детей ниже от жевательной поверхности зубов, сверху оно прикрыто язычком, поэтому раствор нужно выпускать выше на 0,75 – 1 см. Основные ориентиры: передний край ветви нижней челюсти,cristatemporalis,fovearetromolaris.

При широко открытом рте указательный палец левой руки скользит по слизистой щеки (слева – большим пальцем левой руки), нащупывает передний край ветви нижней челюсти, медиальнее – позадимолярную ямку, медиальнее – cristatemporalis. Указательный палец помещают в позадимолярную ямку ногтевой фалангой параллельноCristatemporalis. Шприц располагается на премолярах противоположной стороны. Вкол делают медиальнее и выше ногтевой фаланги на 0,2-0,5 см (или выше 0,75-1 см от жевательной поверхности моляров медиальнееcristatemporalis) до кости (0,5 – 0,75 см). Продвигаем иглу по кости за током анестетика на 1,5 - 2 см, и создаем здесь депо анестетика (2-3 мл).

Выраженность наклона ветви у различных людей варьирует, поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию не всегда представляется возможным и возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию.

Как проводится ападактильный метод мандибулярной анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на нижней челюсти ?

Аподактильный метод. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне премоляров противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями нижних и верхних моляров. Иглу продвигают кнаружи и кзади до кости за током анестетика на глубину 1,5 – 2 см, вводят 2-3 мл раствора. Для язычного нерва на обратном пути на середине расстояния выпускают 1 мл анестетика.

Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь контакта ее с костью не удается (при выраженном наклоне ветви нижней челюсти к сагиттальной плоскости) Тогда шприц необходимо отвести еще больше в противоположную сторону, на моляры.

Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая – в медиальный край ее. Для выполнения анестезии этим способом необходимо широко открыть рот. При ограниченной подвижности нижней челюсти этот способ применять нельзя.

Как проводится мандибулярная анестезии по Goy – Gates ?

G.A.E.Goy–Gates(1973) предложил новый способ мандибулярной анестезии с использованием внеротовых ориентиров. Техника состоит в создании депо анестетика рядом с головкой суставного отростка передней челюсти.

1.Широко открыть рот.

2. Провести мысленную линию от угла рта к впадение около козелка уха. Это плоскост, в которой будет продвигаться игла.

3. Иглу вводят со стороны противоположного клыка нижней челюсти и направляют через медиальный небный бугорок верхнего второго моляра, расположенного на стороне обезболивания.

4. Иглу вкапывают в слизистую (место вкола значительно выше, чем при мандибулярной анестезии) и углубляют в мягкие ткани и кости (к контакту с головкой суставного отростка). Иглу слегка оттягивают назад, проводят аспирационную пробу и создают депо анестетика

5. Рот держать открытым несколько минут до признаков анестезии.

Какие внеротовые способы проведения мандибулярной анестезии существуют?

Анестезия доступом из поднижнечелюстной области.

Для более четкого выполнения анестезии необходимо определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Точка вкола – внутренняя сторона нижнего края ветви нижней челюсти на 1,5 см кпереди от угла, игла идет параллельно заднему краю вглубь на 3,5-4 см в контакте с костью, создаем депо анестетика. Для обезболивания язычного нерва – иглу продвинуть выше на 1 см , выпускаем 1 мл. Лучше - вводить иглу без шприца.

Подскуловой способ (Берше-Дубова).

Лицо больного отворачивают в здоровую сторону на 30-40⁰. Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. В зависимости от типа черепа и выраженности подкожного жирового слоя иглу продвигают, постепенно выпуская раствор, на 3 см– 3,5 см, строго горизонтально во фронтальной плоскости перпендикулярно к поверхности кожи щеки. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После погружения иглы на требуемую глубину проводят аспирационную пробу и выпускают остаток жидкости. Обезболивание наступает через 15-20 мин. Еще раньше частично или полностью снимается контрактура жевательных мышц, и полость рта становится доступной для детального обследования и вмешательства.