5) Хронические воспалительные заболевания органов малого таза.

Положение больного на спине. Кожное поле для инъекции готовится как обычно. В кожу передней брюшной стенки на 1 см от передней верхней ости подвздошной кости вводят 3—4 мл 0,5% раствора новокаина до образования лимонной корочки. У проекции верхвевнутреннего края наружного отверстия пахового канала наносят кожный новокаиновый желвак. Тонкую иглу длиной 14—16 см, насаженную на шприц с анестетиком, вводят через желвак по направлению к внутренней поверхности подвздошной кости, чтобы концом иглы ощущать подвздошную кость. Впереди иглы следует предпосылать раствор анестетика. Игла должна продвигаться вглубь, скользя по внутренней поверхности подвздошной области, на нужную глубину (12—14 см). В клетчатку большого и малого таза вводят анестетик при односторонней блокаде 400—450 мл. При двусторонней — по 250 мл с каждой стороны. Периодически следует снимать шприц с иглы для контроля (кровь). При правильном положении иглы из нее не должен вытекать раствор, кровь. Наличие окрашенного раствора анестетика свидетельствует о повреждении сосуда. При этом следует иглу несколько подтянуть на себя. Если выделение крови прекратилось, можно продолжать инъекцию раствора. Введенная в полость таза для инъекции игла должна удерживаться ассистентом в заданном положении, чтобы предупредить ее смещение. По окончании инъекции место вкола смазывается йодом и накладывается наклейка. Экспериментальными исследованиями В. М. Цодыкс установлено, что анестезирующий раствор попадает в ложе подвздошной мышцы и распространяется по фациальным пространствам и каналу пояснично-подвздошной мышцы. Широкий контакт анестетика е большим количеством (рис. 4) нервных стволов и сосудистых сплетений тазовой области обеспечивает полноту и длительность обезболивающего эффекта. Блокада брыжейки кишечника по А. В. Вишневскому

Показания: для пролонгированного обезболивания во время операции и послеоперационном периоде, для профилактики пареза кишечника в условиях перитонита, сцелью стимуляции перистальтики кишечника.

Иннервация органов живота и брюшины происходит из разных систем. Стенка живота и париетальная брюшина снабжаются церебро-спинальными нервами, а органы брюшной полости имеют двойную иннервацию анимальную и вегетативную. Для того, чтобы прервать афферентную болевую чувствительность из органов брюшной полости на ее первичных этапах, на уровне рецепторов, наиболее доступной и оправданной будет выключение нервных окончаний непосредственно в брюшной полости.

Это достигается блокадой брыжейки тонкой и толстой кишок методом ползучего инфильтрата, то есть непосредственным воздействием на нервные окончания. Блокада производится во время лапаротомии. Методика блокады. Для блокады брыжейки тонкой кишки осторожно вытягивают в рану, без грубых тракций поперечную ободочную кишку, и расправляют нижнюю поверхность ее брыжейки. Здесь, у корня ее, по возможности в безсосудистом месте, производят первую инъекцию раствора. При последующих инъекциях в нижний край образовавшегося инфильтрата он продвигается под задней париетальной брюшиной книзу по направлению корня брыжейки тонких кишок при необходимости — до баугиниевой заслонки. Верхний край первого инфильтрата при дополнительных инъекциях пропитывает брыжейку поперечной ободочной кишки, раздвигает ее листки, продвигается кверху на 12-перстную кишку и поджелудочную железу. Откинув теперь книзу поперечную ободочную кишку, мы получаем возможность осмотреть сверху полученный в ее брыжейке инфильтрат, просвечивающий через тонкий листок брюшины. Продолжая здесь инъекцию, нагнетаем раствор под нижний край как бы всплывающий в инфильтрате двенадцатиперстной кишки. Сюда нужно ввести, в зависимости от конституциональных особенностей больного, от 30 до 60 мл о,5% раствора новокаина. Когда привратник и верхняя горизонтальная часть двенадцативерстной кишки под влиянием инъекций окажутся всплывшими в растворе, приближенными к операционной ране, тогда, осторожно потягивая желудок влево, стараемся сделать еще несколько инъекций по верхнему краю двенадцативерстной кишки. Окончательно желудок становится доступным для исследования и вполне расслабляется после дополнительной инъекции раствора новокаина по левому краю малого сальника.

Футлярные блокады по А.В.Вишневскому: эффективный метод профилактики и лечения травматического шока при повреждениях конечностей.

ПЛЕЧО: из 2-х точек, новокаин вводят в футляры сгибателей и разгибателей. При согнутом локте на передней поверхности супинированного плеча в средней трети, в стороне от прохождения сосудисто-нервного пучка кожный желвак, через 2-х главую мышцу плеча до кости наполняют передний мышечный футляр, затем вводят в задний – по наружной поверхности. В оба футляра вводят по 100- 120мл 0,25% новокаина.

ПРЕДПЛЕЧЬЕ: из 2 точек, в средей трети по передней и задней поверхностям предплечья, соответственно в передние и задние футляры мышц, вводят по 60-80 мл 0,25% новокаина.

КИСТЬ: инфильтрация новокаином переднего и заднего вместилищ на 5-6 см выше лучезапястного сустава (в ВПХ дополняют инфильтрацию мягких тканей кисти по локтевой и лучевой сторонам, проникающей до пястных костей плюс анестезия разреза)

БЕДРО: из 1 точки, через кожный желвак по наружной (наружнепередней) поверхности до кости, оттянув иглу, вводят 150-180 (300 по ВПХ) мл 0,25% новокаина, при операциях на коленном суставе – футлярный блок нижней трети бедра и задний подапоневротический блок (через оба укола – 350-400мл) – и еще блокада бедренного и запирательного нервов.

ГОЛЕНЬ: в средней трети с наружней и внутренней стороны большеберцовой кости по 80-100 мл 0,25% новокаина в мышечные футляры сгибателей и разгибателей.

СТОПА: футляр в нижней трети голени с последующей анестезией кожи, ПЖК, разреза

Эти блокады – основа для последующего обезболивания конечностей, которое производится послойно по ходу разреза.

Обезболивание при ампутациях (футлярная блокада)- ниже: жгута кожный желвак по линии намеченного разреза, инфильтрация подкожножировой клетчатки, тугая подапоневротическая инфильтрация мышечных слоев до кости. Анестетика тем больше, чем выше уровень ампутации: в/3 бедра – до 500мл. Перед пересечением нерва эндоневрально вводят тонкой иглой 1 % новокаин.

Обезболивание при резекции суставов: эта методика разработана и усовершенствована в Институте хирургии им. А.В.Вишневского.

Резекция на уровне плечевого сустава

Кожный желвак по линии намеченного разреза (от клювовидного отростка лопатки вниз по переднему краю дельтовидной мышцы), рассечение кожи и подкожножировой клетчатки, обнажают первый слой мышц (дельтовидная и большая грудная), инфильтрация мышц, разъединение их по дельтовидно-грудной борозде, растягивают в стороны крючками, открывают глубжележащие мышцы (малую грудную, клювовидно-плечевую, короткую головку бицепса), инфильтрация мышц этого слоя, тщательно провести тугую подапоневротическую инфильтрацию малой грудной мышцы (инфильтрат продвинется в подмышечную ямку и омоет все нервы плечевого сплетения, они находятся в том же фасциально-апоневротическом пространстве, что и малая грудная мышца), добавочные иньекции новокаина в мышцы лопатки (выше и ниже ости).

Резекция на уровне локтевого сустава: футлярная блокада средней трети плеча, кожный желвак по намеченной линии разреза, тщательная инфильтрация мягких тканей в области мыщелков плеча, при обнажении локтевого или лучевого нервов – периневрально 3-4 мл 0,5 % новокаина.

Резекция на уровне коленного сустава: 2 новокаиновые блокады в нижней трети бедра с передней и задней поверхностей введением по 100-120 мл 0,25 % новокаина; раствором, введенным сзади, выполняют тугую подколенную блокаду (анестезия седалищного нерва), анестезия кожи и ПЖК, их рассечение, подапоневротическая инфильтрация области разреза, вскрытие сустава.

Резекция на уровне голеностопного сустава: 3 новокаиновые блокады (1 – на наружной поверхности голени на 10 см выше нижнего края наружной лодыжки и на 1 см кпереди от края малоберцовой кости, игла перпендикулярно продольной оси конечности, скользя по внутренней поверхности через межкостную перепонку, в мягкие ткани задневнутренней поверхности голени вводят 100-120мл 0,25% новокаина – инфильтрат приподнимает кожу выше внутренней лодыжки;

2 – на том же уровне, что и первая, но на 2см кзади от заднего края большеберцовой кости при ротации ноги кнаружи, игла через межкостную перепонку в мягкие ткани передненаружной стороны голени, вводят 100-120мл 0,25% новокаина;

3 – на тыле стопы, на 1см кпереди от переднего края наружной лодыжки, иглу снаружи внутрь и сверху вниз, скользя по передней поверхности большеберцовой кости, доходя до нижнего края, вводят 60мл 0,5% новокаина; анестезия кожи, ПЖК, вскрытие сустава и манипуляции.

При хирургической обработке ранений верхней и нижней конечностей проведенная футлярная блокада снимает болевой синдром, устраняет перераздражение нервного ствола, способствует предупреждению шока или снижению тяжести уже развившихся шоковых явлений. При шоке I степени проводниковая блокада повышает АД и нормализует ЧСС, при II степени дополнительно необходима инфузионная терапия, при III степени первоначально проводится инфузионная терапия.

Широкое введение в клиническую практику эндотрахеальных методов анестезии, явившиеся основой для прогресса хирургии (торакальной, сердечно-сосудистой и нейрохирургии), практически вытеснило регионарную анестезию. В тоже время регионарная анестезия имеет существенные преимущества перед наркозом:

1) Наркоз мало влияет на периферическую рецепцию, его действие реализуется через мозговые структуры и центры, что нередко сопряжено с грубым воздействием на жизненно важные функции и гомеостатические рефлекторные механизмы,

2) Регионарная анестезия в отличие от общей обеспечивает полное обезболивание за счет периферической блокады болевой импульсации при сохранении нормальных витальных функций,

3) При регионарной анестезии анестетик вводится в непосредственной близости к нервному стволу в различных областях его прохождения: от места выхода до из спинного мозга до периферии.

Различают 5 видов регионарной анестезии в зависимости от места перерыва болевой чувствительности:

- Проводниковая (стволовая);

- Плексусная (анестезия нервных сплетений);

- Анестезия нервных узлов (паравертебральная) и узлов симпатического ствола;

- Внутривенная и внутрикостная;

- Спиномозговая и эпидуральная.