- •Гоу впо «Ижевская государственная медицинская академия»
- •Введение
- •Классификация язвенной болезни (а.Ф. Черноусов, 1996)
- •Классификация болезней оперированного желудка (г.Р. Аскерханов, 1998)
- •Показания к операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (по а.Ф.Черноусову, 1996)
- •Показания к операции при постгастрорезекционных синдромах
- •Обоснование объема резекции желудка
- •Формирование трубчатой культи желудка по в.В.Сумину при первичной резекции
- •Особенности формирования трубчатой культи желудка при реконструктивных резекциях
- •Формирование гастродуоденального анастомоза «конец в конец»
- •Формирование культи двенадцатиперстной кишки
- •Формирование культи двенадцатиперстной кишки Гастродуоденальный анастомоз «конец в бок»
- •Трубчатая резекция желудка с гастродуоденальным анастомозом. Формирование поперечного гастроеюнального анастомоза
- •Функционально-активные (пилорусмоделирующие) однорядные желудочно-кишечные анастомозы
- •Клинико-эндоскопическая классификация острых постгастрорезекционных анастомозов
- •1.Завершающаяся эпителизация области соустья.
- •2. Неосложненный анастомозит
- •2.2. Катарально-эрозивный анастомозит.
- •3. Анастомозит с субклиническими проявлениями.
- •3.1. Инфильтративный анастомозит.
- •4. Осложненный острый анастомозит.
- •4.1. Анастомозит, осложненный непроходимостью анастомоза.
- •4.2. Анастомозит, осложненный кровотечением.
- •4.3. Анастомозит, осложненный несостоятельностью анастомоза.
- •Типовые тестовые задания
- •Типовые ситуационные задачи
- •Литература
2.2. Катарально-эрозивный анастомозит.
При наличии на анастомозе единичных эрозий небольшого диаметра.
Пациенты после резекции желудка с умеренно выраженными поверхностными воспалительными изменениями слизистой оболочки линии шовной полосы желудочно-кишечного анастомоза на 7-14 сутки после операции нуждаются в терапии, направленной на стимуляцию регенерации слизистой оболочки с последующим (21-30 сутки после операции) эндоскопическим контролем эффективности лечения.
Выделенные клинико-эндоскопические формы анастомозитов (1;2) предполагают гладкое течение раннего послеоперационого периода со стороны оперированного желудка и благоприятный прогноз в отдаленные сроки.
3. Анастомозит с субклиническими проявлениями.
3.1. Инфильтративный анастомозит.
Активных жалоб больные могут не предъявлять, связывая дискомфорт с естественными последствиями операции. При детальном опросе выявляется картина субклинического нарушения эвакуации (периодически чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка воздухом, незначительная изжога). Слабовыраженный болевой синдром связан в большинстве наблюдений с нарушением эвакуаторной способности культи желудка. Эндоскопически устье анастомоза выглядит резко отечным, гиперемированным, покрыто налетом фибрина и густой вязкой слизи. Просвет анастомоза сужен, контактно кровоточит при дотрагивании эндоскопом, часто для аппарата непроходим или проходим с форсированием. В культе желудка визуализируется картина нарушения эвакуации в виде наличия мутной, застойной жидкости с примесью остатков пищи, принятой накануне.
Инфильтративно-эрозивный анастомозит.
При визуализации единичных или сливных эрозий на фоне инфильтрированной слизистой.
Деструктивный анастомозит
На фоне резко инфильтрированной слизистой в зоне соустья определяются очаги некроза, покрытые налетом фибрина, множественные сливающиеся эрозии и острые язвы различных размеров, формирующиеся лигатурные гранулемы неправильной формы с гнойно-фибринозным налетом. Проходимость соустья для эндоскопа может быть сохранена, либо возможна с форсированием. В клинической картине возможны умеренные боли в эпигастрии, чувство тяжести после еды, тошнота, срыгивание, субфебрильная температура тела.
Выявленная клинико-эндоскопическая картина (3.1; 3.2; 3.3) характерна для большинства пациентов на 7-14 сутки после резекции желудка с применением «традиционных» методик двухрядного анастомозирования со сквозным прокалыванием всех слоев желудочной и кишечной стенки первого ряда швов анастомоза. У больных, которым в клинике госпитальной хирургии ИГМА желудочно-кишечный анастомоз сформирован двухрядным швом (независимо от шовного материала) на 7-е сутки диагностирован инфильтративно-эрозивный анастомозит у 48,1 %; деструктивный анастомозит – у 51,9 % обследованных. При отсутствии целенаправленного лечения указанные изменения сохранялись на анастомотическом кольце до 30 суток после операции у 14,3% больных, что предопределяет функциональную неполноценность желудочно-кишечного анастомоза в отдаленные сроки после резекции желудка вследствие заживления его грубым рубцом и формирование функциональных (демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит) и органических постгастрорезекционных синдромов.
В комплексе лечения положительный эффект несет создание «покоя» культе желудка и желудочно-кишечному анастомозу: в энтеральном питании необходимо исключить твердую пищу и ограничить прием жидкости. Медикаментозная терапия должна быть направлена на купирование острого воспалительного процесса и может включать местное применение лекарственных смесей; препаратов, улучшающих внутристеночный кровоток желудка и регенерацию тканей, физиолечение. Выраженным противовоспалительным эффектом обладает оксигенированный перфторан, назначаемый перорально в дозе 10-15 мл с интервалом в 4 часа на протяжении 3-х дней.
Пациенты с выделенными клинико-эндоскопическими формами острых анастомозитов нуждаются в эндоскопическом мониторинге регенерации анастомозов на ранних сроках и комплексном определении функционального состояния культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза (фиброгастроскопия, рентгеноскопия, рН-метрия, гастросцинтиграфия и др.) в отдаленном периоде с целью выявления и своевременной коррекции функциональных и органических постгастрорезекционных расстройств.