Показания к операции при постгастрорезекционных синдромах

Показаниями для хирургического лечения постгастрорезекционных расстройств являются следующие формы нарушения (В.А. Голдин, 1990):

1. Тяжелые и прогрессирующие формы функциональных расстройств, не поддающиеся консервативной терапии.

2. Органические поражения.

3. Сочетанные функциональные и органические поражения.

Обоснование объема резекции желудка

На сегодняшний день наиболее распространенными схемами определения объема резекции желудка являются схемы, предложенные К.П. Сапожковым (1952), Czembirek (1966), Holle (1968), А.А. Шалимовым (1972). Согласно схеме А.А.Шалимова, под понятием «половина» имеется в виду удаление части желудка в пределах от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне на расстоянии 4 см от пищевода и большой кривизне – по средней линии.

Резекция 2/3 желудка – это удаление его части от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей малую кривизну, на расстоянии 2-3 см от пищевода, и большую кривизну – на расстоянии 6-8 см влево от средней линии, т.е. правее отхождения коротких желудочных сосудов от левой желудочно-сальниковой артерии.

При резекции 3/4 желудка линия пересечения проходит от малой кривизны на 1-1,5 см от пищевода, и по большой кривизне – у нижнего полюса селезенки, когда сохраняются короткие желудочные артерии, идущие от сосудистой аркады у ворот селезенки.

Субтотальная резекция желудка – линия пересечения идет по малой кривизне у самого пищевода (отступите от него всего 0,5-0,8 см), по большой кривизне – у нижнего полюса селезенки с пересечением одной короткой желудочной артерии, идущей от аркады у нижнего полюса селезенки к желудку.

В литературе продолжается обсуждение вопроса о величине иссекаемой дистальной части желудка. Экономные резекции желудка с одной стороны дают большой процент рецидивных язв, с другой – чем больше величина резекции желудка, тем больше и функциональных патологических синдромов. Однако само определение размера иссеченной ткани по анатомическим ориентирам не может быть достаточно достоверным. Лишь измерения площади остающейся и удаленной частей дает довольно точное определение величины резекции желудка. Между тем, удалением дистальных 2/3 - 3/4 желудка не всегда достигается полное выключение желудочной фазы секреции, если при этом не учтена гистологическая топография распространения антральных желез (вверх, по малой кривизне желудка до 14 см и вниз по слизистой оболочке 12- перстной кишки до 2-3 см). Во время операции трудно установить, как далеко распространяются антральные железы вверх к кардии. Что касается распространения вниз, то известно, что язвы 12-перстной кишки чаще располагаются в промежуточной зоне между слизистой антрального отдела и слизистой 12-перстной кишки. Только с учетом этих данных, резекция дистальной части желудка может исключить II желудочную фазу секреции. Оставление на малой кривизне или 12-перстной кишке (это особенно часто происходит при операции на выключения язвы), слизистой оболочки, содержащей железы антрального типа, ведет к выделению гастрина и стимуляции секреторного аппарата дна и тела желудка. При проведении трубчатой резекции иссекают малую кривизну с сохранением лишь небольшого участка величиной в 5 см, необходимого для надежного ушивания культи. При язве 12-перстной кишки возможно иссечение 12-перстной кишки непосредственно ниже места расположения язвы. Величина удаляемой части желудка должна определяться прежде всего конкретной патологией, присущей данному больному (с учетом пола, возраста, локализации язвы, характера секреторных нарушений).