- •Гоу впо «Ижевская государственная медицинская академия»
- •Введение
- •Классификация язвенной болезни (а.Ф. Черноусов, 1996)
- •Классификация болезней оперированного желудка (г.Р. Аскерханов, 1998)
- •Показания к операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (по а.Ф.Черноусову, 1996)
- •Показания к операции при постгастрорезекционных синдромах
- •Обоснование объема резекции желудка
- •Формирование трубчатой культи желудка по в.В.Сумину при первичной резекции
- •Особенности формирования трубчатой культи желудка при реконструктивных резекциях
- •Формирование гастродуоденального анастомоза «конец в конец»
- •Формирование культи двенадцатиперстной кишки
- •Формирование культи двенадцатиперстной кишки Гастродуоденальный анастомоз «конец в бок»
- •Трубчатая резекция желудка с гастродуоденальным анастомозом. Формирование поперечного гастроеюнального анастомоза
- •Функционально-активные (пилорусмоделирующие) однорядные желудочно-кишечные анастомозы
- •Клинико-эндоскопическая классификация острых постгастрорезекционных анастомозов
- •1.Завершающаяся эпителизация области соустья.
- •2. Неосложненный анастомозит
- •2.2. Катарально-эрозивный анастомозит.
- •3. Анастомозит с субклиническими проявлениями.
- •3.1. Инфильтративный анастомозит.
- •4. Осложненный острый анастомозит.
- •4.1. Анастомозит, осложненный непроходимостью анастомоза.
- •4.2. Анастомозит, осложненный кровотечением.
- •4.3. Анастомозит, осложненный несостоятельностью анастомоза.
- •Типовые тестовые задания
- •Типовые ситуационные задачи
- •Литература
4. Осложненный острый анастомозит.
4.1. Анастомозит, осложненный непроходимостью анастомоза.
Больные жалуются на ноющие боли и постоянное чувство тяжести в эпигастральной области, изжогу, тошноту, периодическую рвоту застойным содержимым, отказываются от приема пищи и жидкости; становятся вялыми, адинамичными.
Культя желудка большого размера за счет перерастяжения, натощак содержит большое количество мутной застойной зеленоватой жидкости с примесью остатков пищи. После установки назогастрального зонда, эвакуации застойного желудочного содержимого, промывания культи желудка на анастомотическом кольце видна картина выраженного инфильтративного или деструктивного анастомозита. Просвет анастомоза резко сужен, непроходим для эндоскопа. Диаметр его может уменьшиться до 0,3-0,5 см.
Наиболее частое и грозное осложнение послеоперационного периода (по данным клиники госпитальной хирургии ИГМА эндоскопическая картина непроходимости анастомоза выявляется на 7-14 сутки у 23,1% с выраженной клиникой эвакуаторных нарушений у 11,6% больных). Лечебная и диагностическая фиброгастроскопия в режиме мониторинга позволяет провести назоинтестинальный зонд за желудочно-кишечный анастомоз для энтерального питания; выполнить орошение анастомотического кольца лекарственными смесями или перфтораном; оценить эффективность комплексной терапии; провести дифференциальный диагноз между непроходимостью анастомоза и неизбежно возникающей у данной группы больных вторичной атонии культи желудка, проявляющейся длительными (3-4 недели после операции) эвакуаторными расстройствами. Последнее важно для решения основного тактического вопроса: продолжать настойчивое консервативное лечение или формулировать показания к релапаротомии.
4.2. Анастомозит, осложненный кровотечением.
Кровотечение наблюдается из сливных эрозий и острых язв линии шовной полосы, отторгающихся очагов некротизированной инвагинированной стенки первого ряда швов соустья и проявляется, как правило, на 4-7 сутки послеоперационного периода. Редко кровотечение возникает в виде струйного артериального или капельного непрерывного подтекания крови; значительно чаще визуализируется остановившееся кровотечение с фиксированным свежим, рыхлым или выщелоченным тромбом. В зависимости от интенсивности и продолжительности кровотечения клиническая картина может быть от слабовыраженной (слабость, головокружение, подтекание «кофейной гущи» из назогастрального зонда) до клиники профузного желудочно-кишечного кровотечения и геморрагического шока. В наших наблюдениях одному больному потребовалась релапаротомия для осуществления гемостаза из очага отторгающейся некротизированной инвертированной стенки гастродуоденоанастомоза.
При контрольной фиброгастроскопии, выполняемой в клинике госпитальной хирургии на 7-е сутки после операции, на фоне инфильтративного или деструктивного анастомозита признаки состоявшегося кровотечения с линии анастомотического кольца выявляются у 14,8% пациентов. Лечебные мероприятия должны быть направлены на купирование воспалительного процесса и профилактику геморрагий.