лор(1) / Аденоиды и хронический аденоидит 2

Хронический аденоидит часто приходится дифференцировать с синуситом. Длительное (более 7 дней) затруднение носового дыхания, насморк, кашель признаки интоксикации в виде субфебрилитета, утомляемости, вялости, головных болей, стекающий из носоглотки секрет могут быть симптомом любого из данных заболеваний, тем более они могут сочетаться. При передней риноскопии широкие носовые ходы и локализация секрета преимущественно в задних отделах носа говорят больше за аденоидит, чем за синусит. Секрет в среднем носовом ходе, эффект от сосудосуживающих капель в нос, болезненность мест выхода первой и второй ветвей тройничного нерва – больше данных за синусит. В сомнительных случаях назначают рентгенографию околоносовых пазух, где признаками синусита будут тотальное или субтотальное снижение пневматизации или затемнение в нижних отделах пазухи с верхним горизонтальным уровнем при экссудативных формах (рис. 7). Возрастных ограничений для рентгенологического исследования ОНП детям нет, только до 2 лет не всегда удается выполнить им носо-подбородочную укладку. Лобные пазухи формируются у детей, начиная с 6 летнего возраста, у новорожденных уже есть решетчатые и верхнечелюстные пазухи, поэтому с первого года жизни у ребенка может быть этмоидит и верхнечелюстной синусит. При значительном увеличении глоточной миндалины создаются условия для гиповентиляции околоносовых пазух, что проявляется утолщением в них слизистой оболочки. Это описывается на рентгенограмме, как пристеночное затемнение. Иногда при этом диагностируют катарально-отечный синусит. Подобные изменения быстро проходят после восстановления носового дыхания.

Небольшое искривление носовой перегородки у детей, как и у взрослых, встречается нередко. Различают врожденное искривление, обусловленное генетическими синдромами, травмой при родах, неравномерным ростом костных и хрящевых отделов перегородки, и приобретенное (посттравматическое, компенсаторное при гипертрофии носовых раковин). Выраженная деформация перегородки носа у детей, приводящая к нарушению дыхания, встречается редко. В этих случаях длительное затруднение носового дыхания ведет к формированию аденоидного типа лица, гипосмии, отставанию в росте и ко всем другим описанным выше негативным последствиям. Когда искривленная часть перегородки соприкасается со слизистой оболочкой носовых раковин, раздражается тройничный нерв, могут наблюдаться рефлекторные симптомы: чихание, эпилептиформные припадки, неврозы, навязчивый кашель, головные боли, спазм голосовой щели. Из-за гиповентиляции носа дольше протекают насморки, есть предпосылки формирования хронического синусита. Диагноз устанавливается при передней риноскопии. Иногда при подвывихе хряща носовой перегородки можно увидеть его, сместившегося в одну из половин носа, при подъеме кончика носа кверху (рис 8). В таком случае наблюдается сужение носового клапана, образованного перегородкой носа и нижним краем верхнего латерального хряща. Для диагностики можно применить пробу Cottle: оттягивание кожи щеки в сторону приводит к заметному улучшению носового дыхания. Деформация чаще отмечается в хрящевом и одновременно в костном отделах, сочетается с утолщением перегородки, образованием гребней или шипов. Оперативное лечение выраженной деформации носовой перегородки у детей проводят независимо от возраста, чаще после 6 лет.

Хронический ринит катаральный и гипертрофический у детей наблюдается как следствие реакции СОН на неблагоприятные условия внешней среды, присутствие инфекции в пазухах носа и носоглотке. Катаральный ринит купируется после активной санации ОНП и аденоидита. Хронический гипертрофический ринит отличается от катарального тем, что при нем не помогают сосудосуживающие капли в нос. Затруднение носового дыхания при этом – основная жалоба больных. Слизистая носа гипертрофируется диффузно или локально чаще в области задних концов нижних носовых раковин. Гистологически это обусловлено разрастанием кавернозной, фиброзной или костной ткани. Причиной может быть привыкание к сосудосуживающим каплям. Слизистая может выглядеть гладкой, бугристой или в виде сосочков бледно-розового цвета. Лечение гипертрофического ринита хирургическое – подслизистое удаление гипертрофированных костных участков, подслизистая вазотомия (отслойка слизистой и подслизистого слоя нижней носовой раковины на всем протяжении от ее костной основы), ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин, частичная конхотомия.

Полипозный риносинусит у детей бывает редко. Рост полипов может провоцироваться хронической инфекцией, аллергией, грибковой флорой. Наиболее часто полипы растут из верхнечелюстной пазухи, их называют антрохоанальными. При распространении полипозной ткани из пазухи в полость носа (рис. 9) появляется затруднение носового дыхания, увеличивающееся при хоанальной локализации полипа. Позже присоединяется насморк, связанный с нарушением вентиляции и инфицированием носа и ОНП. Диагноз ставят при риноскопии: полипы могут быть желтоватыми или голубоватыми с гладкой поверхностью, студенистой консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Процесс может быть односторонним, чего не бывает при аденоидах. При длительном анамнезе полипозная ткань может расширять наружный нос, баллотировать в носоглотке, как клапан, пропуская воздух только на вдохе, и даже распространяться в глотку, вызывая нарушение движения мягкого неба и глотания. Применяют хирургическое лечение, профилактируют рецидивирование полипов с помощью топических стероидных препаратов [2].

У новорожденных и детей раннего возраста полипозный риносинусит чрезвычайно редко встречается. При наличии образования в носу, похожего на полип, надо исключить переднюю черепно-мозговую грыжу. Последняя при сообщении с передней черепной ямой через дефект в области ситовидной пластинки решетчатой кости может увеличиваться при плаче и натуживании ребенка. Мозговые грыжи как врожденный порок встречается у 1 на 35000 новорожденных и проявляются расщеплением твердой, а иногда и паутинной оболочек с выбуханием в области переносицы на месте соединения лобных и носовых костей (наружная грыжа) или в полость носа (внутренняя грыжа) одной мозговой оболочки (менингоцеле) или оболочек вместе с мозгом (менингоэнцефалоцеле). Консистенция выпячивания может быть как плотной, так и мягкой [2]. Мозговые грыжи обычно сопровождаются дефектом костей черепа, а также уродствами развития мозга. Выделяют назофронтальные, назоэтмоидальные и назоорбитальные энцефаломенингоцеле. Для диагностики применяют магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, позволяющие провести денситометрию образования в носу (рис. 10) (жидкостные образования имеют Н до 40 ед, мягкотканные структуры 40 – 80 ед, плотные образования, костная ткань – больше 80 ед). Хирургическое лечение проводится нейрохирургом в первые месяцы жизни ребенка. Другим дефектом развития носоглотки является образование дивертикулов в области слуховой трубы, исходящих из первой жаберной дуги. Встречаются аномалии развития носоглотки в виде разделения ее на две половины продолжением носовой перегородки, горизонтальной перепончатой перегородки с центральным отверстием, диафрагмы носоглотки и перепонки в виде занавески [13]. Врожденно в носоглотке могут встречаться тератомы (волосатые полипы) [4], образующиеся на втором месяце внутриутробной жизни. Поверхность опухоли покрыта кожей с нежными волоскам, при больших размерах могут возникать расстройства глотания и дыхания. Ножка опухоли чаще фиксирована на боковой стенке полости носа, встречается и на широком основании в области мягкого неба. В носоглотке могут определяться сужения, вызванные дефектами позвоночника. Описаны гипертрофии, экзостозы и остеофиты на дуге первого или на теле второго шейного позвонков. Такие образования могут осложнить аденотомию. Поэтому ей обязательно должно предшествовать пальцевое исследование носоглотки, при котором плотный костный вырост можно пропальпировать и подтвердить позже при рентгенологическом исследовании.

Одним из нередких врожденных пороков развития (ВПР) является атрезия хоан, обусловленная сохранением при рождении носонебной мембраны, существующей у эмбриона в 6 – 12 недель гестации. Различают одностороннюю, двустороннюю; частичную или полную; перепончатую, хрящевую, костную или смешанную атрезии. Этот порок развития чаще встречается у девочек, может сочетаться с другими аномалиями носа: недоразвитием раковин, искривлением носовой перегородки, изменением величины орбиты, расщеплением неба. Односторонняя атрезия дает недостаточность носового дыхания, односторонний вязкий носовой секрет и диагностируется прежде всего по отсутствию запотевания шпателя с одной стороны при поднесении его к носу. Можно провести пробу с ваткой (Воячека), зондирование, закапывание в нос цветных капель (1% протаргол, 1% метиленовая синь). Риноскопически выявляется слизь, бледная слизистая оболочка, недоразвитие внутриносовых структур. Может быть готическое небо и неправильное прорезывание зубов, как при аденоидах. Применяют рентгенологические исследования с контрастными веществами, закапывая их в нос. Для планирования последующего оперативного лечения желательна компьютерная томография (рис. 11). При полной двухсторонней атрезии ребенку необходима помощь сразу после рождения – если у него закрыт рот, то мгновенно развивается асфиксия. Как правило, после интубации трахеи убеждаются в непроходимости носовых ходов. Некоторые новорожденные приспосабливаются к ротовому дыханию со 2 –3 недели жизни. Диагноз обычно ставится в первые сутки после рождения, в первую неделю жизни оперируют для создания возможности адекватного дыхания и сосания [2, 4].

Все перечисленные пороки развития дают симптомы сразу же после рождения, проявляясь в основном затруднением носового дыхания. Аденоиды в этом возрасте бывают редко. Поэтому при врожденном затруднении носового дыхания требуется исключение врожденного порока развития.

В подростковом возрасте гипертрофия глоточной миндалины наблюдается редко – если в детстве были аденоиды III степени или есть причинная аллергия. Возникшее в этом возрасте затруднение носового дыхания может вызвать юношеская ангиофиброма основания черепа – самая частая опухоль носоглотки (рис.12). Наблюдается у мальчиков 10 – 15 лет, подвергается обратному развитию после 25 лет. Фиброма носоглотки имеет широкое основание, гладкую поверхность и состоит из хорошо васкуляризированной плотной соединительной ткани. Первичная локализация опухоли в своде носоглотки, в теле клиновидной кости или задних клетках решетчатого лабиринта. Хотя она не метастазирует и не изъязвляется, имеет доброкачественную гистологическую структуру, но обладая экспансивным ростом, вызывает сдавление и атрофию костных стенок, распространяясь в орбиту, околоносовые пазухи и даже в полость черепа, рецидивируя после удаления. Эти признаки позволяют отнести ее к пограничным опухолям [9]. Первоначальные жалобы на затруднение носового дыхания, повторные носовые кровотечения в последующем дополняются заложенностью уха, головными болями и деформацией лица. Внешне может сформироваться аденоидный тип лица. При задней риноскопии определяется гладкая опухоль на широком основании красного или багрово-синюшнего цвета, кровоточащая при дотрагивании, плотной консистенции. Степень распространенности опухоли уточняют при КТ. Лечение оперативное с предварительной эмболизацией питающих опухоль сосудов.

Злокачественные опухоли носоглотки у детей встречаются редко (рис.13). По гистологической структуре это лимфосаркомы, лимфоретикулосаркомы, эстезионейробластомы, в раннем детском возрасте – рабдомиосаркомы. Рак носоглотки развивается чаще у мужчин 15 –25 лет, преимущественно в странах Юго-Восточной Азии. Ранние симптомы опухоли напоминают признаки гипертрофии и воспаления глоточной миндалины: затрудненное носовое дыхание, насморк, снижение слуха, но достаточно быстро развиваются метастазы в шейные лимфоузлы, процесс распространяется в ОНП, орбиту, на основание черепа. При односторонней локализации опухоли в носоглотке отмечается синдром Троттера [14]: снижение слуха на стороне поражения, невралгия или анестезия третьей ветви тройничного нерва в области нижней челюсти и языка, уменьшение подвижности мягкого неба. При распространении процесса в крылонебную ямку появляются боли, иррадиирующие в зубы, висок, челюсть, теменную область, щеку. От появления первых признаков до неоперабельности проходит иногда всего несколько месяцев, когда опухоль уже деформирует лицо или становится видна в полости рта. Исходя из особенностей локализации, распространенности и морфологического строения опухолей носоглотки основным методом лечения является лучевая терапия.

Очень редко в носоглотке бывают проявления эндемического инфекционного заболевания – склеромы - у детей, живущих в болотистых местах с влажным климатом (западные области Украины и Белоруссии). Заболевание вызывается капсульной палочкой Фриша-Волковича. Течение болезни длительное, проявления множественные в виде плотных симметричных инфильтратов с тенденцией к рубцеванию с излюбленной локализацией в области физиологических сужений (хоаны, подголосовая область). Инфильтраты плотные, бугристые, твердые, серо-розового цвета, не изъязвляются. Гистологически выявляют грануляционную ткань со специфическими клетками Микулича, тельца Русселя, гиалиновые шары, серологическая реакция Борде-Жангу положительная (связывание комплемента сывороткой крови больного). Применяют лечение антибиотиками, хирургически восстанавливают просвет дыхательных путей [2].

Туберкулезные бледно-розовые инфильтраты в носоглотке возникают очень редко, всегда вторично из легких. Разрастание вокруг очагов соединительной ткани формирует туберкулему. При неблагоприятном течении образуются язвы в результате некроза эпителия с творожистым распадом. Гистологически находят туберкулезные бугорки с гигантскими клетками Пирогова - Лангханса. Проводят противотуберкулезное лечение в специализированных стационарах [2].

При лейкозе в результате диффузного увеличения лимфоидной ткани может сформироваться в носоглотке лейкемический инфильтрат, лечение которого хирургически смертельно опасно. Диагностика проводится на основании картины крови и костного мозга [13].

Гуммы носоглотки и врожденный сифилитический инфильтрат может симулировать аденоидные вегетации, но при этом есть другие симптомы сифилиса: гнойно-кровянистый насморк, триада Гетчинсона (аномалии развития зубов, паренхиматозный кератит и врожденный поздний сифилитический лабиринтит), а также пятнистые сифилиды на коже, изменения ногтей [13, 14].

Лечение аденоидов и хронического аденоидита. Гипертрофия глоточной миндалины II – III степени, сопровождающаяся затруднением носового дыхания, деформацией лицевого отдела черепа, снижением слуха, синдромом ночного апноэ лечится хирургическим путем – производят аденотомию. При хроническом аденоидите после уточнения характера воспалительного процесса в носоглотке (мазок на флору и грибы) и аллергологического обследования (риноцитограммы, определение общего IgЕ и кожных проб по показаниям) определяют план консервативного лечения. Алгоритм его показан на схеме (рис. 14). Цель лечения – санация очага воспаления в носоглотке и восстановление носового дыхания. Для этого используется противовоспалительная терапия, гомеопатические средства, элиминационная терапия, физиолечение, климато- и иммунотерапия.

Противовоспалительная терапия при обострении хронического аденоидита включает активное промывание носоглотки антисептическими средствами по методу Proetz, описанному им в 1926 году. Этот метод называют вакуум-санацией носа, а дети просто «кукушкой», потому, что во время процедуры они должны говорить «ку-ку» для того, чтобы поднялось мягкое небо и отделило носоглотку от ротоглотки. Проводится процедура в горизонтальном положении ребенка на спине с запрокинутой головой. В одну половину носа ему вливают лекарственный раствор, который отсасывают из другой половины. Для промывания используют растворы фурациллина 1: 5000, мирамистина, томицид, диоксидин, физиологический раствор NaCl. В качестве противомикробных средств в нос закапывают или впрыскивают (спреи не применяют у детей до 3 лет во избежание ларингоспазма) протаргол 1-2% с 1 года, биопарокс с 3 лет, диоксидин 0,5 - 1 % с 5 лет, полидекса с фенилэфрином (содержит антибиотики неомицин и полимиксин В, дексаметазон, α-адреномиметик фенилэфрин) с 2,5 лет, малавит 1:20. С грудного возраста можно использовать свежевыжатый сок комнатного растения каланхоэ – по 1 –2 капли 1 раз в день. Сок, наряду с антисептическим действием, способствует активному выделению слизи, разжижению уже имеющегося секрета и эффективному его удалению из носа благодаря многократному чиханию ребенка. Эффективны ингаляции через нос флуимуцила-антибиотика (тиамфеникол глицинат и ацетилцистеин), эндоназальное применение комплекса цитокинов – препарат суперлимф [11]. С осторожностью после кожной пробы назначают в нос йодинол из-за возможного отека. От масляных капель, угнетающих деятельность мерцательного эпителия, сейчас стараются воздерживаться (пиносол, хлорфиллипт, абисил и др.). Противовоспалительная терапия особенно эффективна совместно с физиолечением. Учитывая подсушивающие свойства ультрафиолетовых лучей, их применяют реже, чем гелий-неоновое лазерное воздействие, сочетающее в себе противоотечное и противовоспалительное действие. Особенно эффективна лазеротерапия в отношении аллергического отека СОН и аденоидной ткани.

В последнее время многие родители отдают предпочтение гомеопатической терапии. Эффективна она в большей степени для детей лимфатического типа – полноватых, склонных к отечным реакциям, имеющим увеличение всех групп шейных лимфоузлов. Наиболее известные гомеопатические средства – масло туи, масло назисан, спрей эуфорбиум композитум местно и сикназин, лимфомиозот, ИОВ–малыш внутрь. На фоне их длительного (1 – 1,5 месяца) применения уменьшается выраженность воспалительной реакции глоточной миндалины, отмечается урежение простудных заболеваний. В большинстве случаев эти положительные сдвиги способствуют улучшению носового дыхания за счет уменьшения отека аденоидной ткани, особенно это выражено при использовании лимфомиозота за счет его лимфодренажного действия [12].

Учитывая патогенез возникновения аденоидов и аденоидита как реакции на антигенную стимуляцию микробами и аллергенами, наиболее физиологичной является терапия, направленная на элиминацию причинных агентов из полости носа и носоглотки. В этом отношении безопасным, удобным в использовании с грудного возраста средством профилактики и лечения аденоидита и гипертрофии глоточной миндалины являются физиологические растворы морской соли. Наиболее известные из них Маример, салин, Аква Марис, физиомер. В состав этих препаратов входят: хлорид натрия, хлорид магния, сульфат кальция, сульфат калия и др. Многочисленные исследования установили, что стерильные изотонические растворы морской соли нормализуют физиологическое состояние слизистой оболочки полости носа и при хроническом аденоидите способствуют разжижению слизи, нормализуют ее выработку, улучшают деятельность мерцательного эпителия, повышают иммунитет слизистых оболочек. Регулярное использование спреев и капель изотонических растворов морской соли элиминирует микробы и аллергены из полости носа и носоглотки, что у часто болеющих детей с хроническим аденоидитом способствует профилактике обострений и снижению их заболеваемости ОРВИ.

При выявлении гипертрофии глоточной миндалины и аденоидита на аллергическом фоне (эозинофилия носового секрета более 5%, положительные кожные тесты) показан курс топических стероидных гормонов (назонекс и насобек с 2 лет, фликсоназе с 4 лет, тафен-назаль и альдецин с 6 лет), под действием которых обычно уменьшаются величина глоточной миндалины и симптомы аденоидита. При сопутствующем аллергическом рините оправдано лечение антигистаминными препаратами (эбастин, цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин). Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кислоты) можно использовать в комплексной терапии, монотерапия их неэффективна.

Деконгестанты в нос могут использоваться только при обострении хронического аденоидита – они обязательны при лечении отита и синусита, так как способствуют улучшению вентиляции слуховой трубы и околоносовых пазух. Длительное их применение может привести к привыканию – медикаментозному риниту, когда заложенность носа провоцируется каплями (эффект рикошета). Кроме того, лимфоидная ткань в носоглотке не сокращается под действием сосудосуживающих капель, что можно использовать в качестве экспресс-диагностики аденоидов с аллергическим ринитом или синуситом.

Очень эффективным средством лечения хронического аденоидита является санаторно-курортное лечение (климатические и бальнеогрязевые курорты в теплое время года). Отдых на море не менее, чем в течение месяца, способствует общему оздоровлению организма, сочетая в себе ультрафиолетовое облучение, промывание носоглотки морской водой и элементы закаливания.

У часто болеющих детей причиной рецидивов инфекции в носоглотке может быть снижение иммунологической реактивности. Ее рассматривают, как звено патогенеза аденоидита. Лечение таких детей индукторами интерферона способствует снижению частоты простудных заболеваний, тем самым уменьшению иммунной нагрузки на лимфоидную ткань глотки и санации хронического аденоидита. Лечение, включающее циклоферон внутрь (6 мг/кг по схеме в 1, 2, 4, 6, 8, 10 день и затем через 5 дней в течение 1 – 1,5 месяцев), арбидол, амиксин (0,125 1 раз в неделю 6 недель), бронхо-мунал (по 1 капсуле 10 дней каждого из 3 месяцев), препараты эхинацеи, Тонзилгон (в каплях 3 раза в день в течение месяца), полиоксидоний внутрь или эндоназально 0,15 мг/кг 10 дней, деринат в/м и местно - желательно проводить совместно с иммунологом.

При неэффективности лечения хронического аденоидита без признаков аллергии, который сопровождается частыми синуситами, отитами, постоянным насморком или заболеваниями сердца, почек или суставов (стрептококковой этиологии) – показано оперативное лечение, даже если глоточная миндалина не увеличена. Таким образом, показаниями к аденотомии являются:

• затруднение носового дыхания, деформация лицевого скелета, синдром обструктивного апноэ при гипертрофии глоточной миндалины II – III степени (без выявленной аллергии)

• хронический аденоидит - при неэффективности консервативного лечения

• хронический аденоидит с сопутствующим рецидивирующим отитом, кондуктивной тугоухостью, экссудативным средним отитом, заболеваниями отдаленных органов.

Предоперационная подготовка включает санацию зубов, осмотр педиатра после сдачи анализов: общего анализа крови с временем свертывания, временем кровотечения (проба Дуке) и тромбоцитами, общего анализа мочи, при операции под наркозом – биохимических показателей крови, ЭКГ. Необходимо проверить, есть ли качающиеся молочные зубы и своевременно их удалить. Противопоказания к операции: острые воспалительные и инфекционные заболевания и период реконвалесценции после них в течение месяца (после кори, коклюша, паротита и мононуклеоза в течение 6 месяцев), нарушения свертываемости крови, вызванное перенесенными инфекциями, лекарствами или заболеваниями крови, обострение хронических заболеваний, декомпенсированные состояния сердца, почек, печени, легких, менструальный период у девочек, туберкулез в открытой форме. С осторожностью следует ставить показания к операции при тимомегалии (status thymico-lymphaticus) и аномалиях сосудов глотки [2]. Очень редко бывает неполное закрытие canalis cranio-pharyngeus. В нем может находиться остаток глоточного гипофиза. В таком случае создается возможность соприкосновения содержимого носоглотки с твердой мозговой оболочкой основания мозга и распространения на нее инфекции при манипуляциях в носоглотке. Другой причиной непосредственной связи носоглотки с содержимым черепа может быть неполное или полное расщепление базилярной части (ската) затылочной кости. Аденотомия в таких случаях смертельно опасна. Эти аномалии наблюдаются параллельно с расщеплением твердого или мягкого неба, с двойным язычком. При наличии этих ясно видимых дефектов следует особенно строго ставить показания к аденотомии и до операции обязательно тщательно пальпировать носоглотку [13].

Аденотомию в настоящее время проводят как под местной анестезией, так и под наркозом. Возбудимых, имеющих сопутствующую неврологическую патологию, детей лучше оперировать под наркозом. Более тщательное удаление лимфоаденоидной ткани в области слуховых труб при снижении слуха или рецидивах отита под контролем зрения (с помощью эндоскопа, зеркала) возможно также под наркозом (рис.15). Если ребенку планируется одновременная коррекция носовой перегородки или шунтирование барабанных полостей при экссудативном отите, то выбор однозначно в пользу наркоза. Существует эндофарингеальный и эндоназальный способ удаления аденоидов. В зависимости от вида применямого инструмента различают: шейверную, лазерную аденотомии, с помощью аденотомов и щипцов, коблатором, радиоволновым скальпелем, ультразвуковым дезинтегратором или замораживанием криоаппликатором.

Удаление глоточной миндалины с помощью аденотома производится следующим образом: рукоятку аденотома обхватывают ладонью правой руки, указательный палец нажимает на стержень, идущий от ручки к обращенному кверху кольцу. Левая рука шпателем отодвигает язык. Через рот вводят кольцевидный нож за мягкое небо, продвигая его максимально вверх, прижимая к сошнику по средней линии так, чтобы режущий край находился между задним краем перегородки носа и аденоидами. При этом кольцо аденотома Бекмана, подобранное по размеру носоглотки пациента (от 0 до 5), захватывает основную массу аденоидной ткани. После этого производят срезание глоточной миндалины, продвигая инструмент спереди назад и сверху вниз, чувствуя, как инструмент повторяет контуры носоглотки. Выводя аденотом из-за мягкого неба, важно подвести под него шпатель и прижать его к задней стенке глотки, чтобы поймать срезанные аденоиды, если операцию производятаденотомом без ловушки в сидячем положении ребенка. Иногда глоточная миндалина, не отсеченная в самом низу от своего основания, свисает в глотку, вызывая приступ кашля или рвотные движения. Необходимо быстро удалить ее щипцами или конхотомом. Для полного удаления аденоидов обычно второй раз вводят кольцо аденотома в носоглотку и, проводя им строго в сагиттальной плоскости поочередно по правой и левой ее сторонам, удаляют лимфоидную ткань из боковых отделов носоглотки, не травмируя глоточные отверстия слуховых труб [14]. Это особенно важно при снижении слуха и заболеваниях среднего уха. Кровотечение возникает сразу, бывает сильным, но останавливается самостоятельно через 1 – 3 минуты. Просят ребенка высморкаться. Иногда с гемостатической целью вводят в носоглотку ватный тампон, прижимая его к своду на несколько секунд. Из операционной пациента выводят, убедившись, что кровь не стекает из-за мягкого неба. Если кровотечение продолжается, то, скорее всего, часть лимфоидной ткани в носоглотке осталась. Проверить это можно пальпаторно и удалить ее. Если причиной кровотечения явилось нераспознанное нарушение свертываемости крови, то применяют коагулянты (дицинон, аминокапроновую кислоту, викасол). При массивном кровотечении может потребоваться задняя тампонада. В редких случаях имеется выстояние в глотку тела II шейного позвонка, которое может быть частично срезано при аденотомии или аденотом прочно фиксируется на позвонке. Необходимо осторожно удалить инструмент, продвигая его вверх. В подобных случаях, а также при глубокой травме задней стенки глотки, на 2 день после операции может наблюдаться кривошея (torticollis). Признаками раневой инфекции являются повышение температуры тела, слизисто-гнойное отделяемое из носа, боль в глотке. Эти ситуации требуют применения антибиотиков. Из других осложнений аденотомии описывают асфиксию при аспирации срезанной глоточной миндалины, травму мягкого неба с развитием паралича и дисфагии, развитие шейного лимфаденита, отита, ангины парафарингеального, заглоточного абсцесса, медиастинита и сепсиса [2, 13].