лор(1) / Аденоиды и хронический аденоидит 2

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Иркутский государственный медицинский университет

Аденоиды и хронический аденоидит.

Учебное пособие для студентов,

клинических ординаторов и врачей

Иркутск

2008

Аденоиды – это гипертрофия глоточной миндалины. Хронический аденоидит – ее хроническое воспаление. Для чего необходимо разделять эти два казалось бы идентичные понятия? В первом случае гипертрофия ткани глоточной миндалины, не будучи очагом инфекции может быть возрастной и физиологической. Вызванное ею нарушение носового дыхания является основным предметом лечения. Во втором случае мы имеем дело с хроническим воспалительным очагом, который, независимо от размеров глоточной миндалины, вызывает изменения со всем организме.

Гипертрофия глоточной миндалины как определенная нозологическая форма была описана в 1873 году детским врачом Вильгельмом Майером. Ему же принадлежит термин «аденоидные разращения».

Внутриутробно глоточная миндалина закладывается на пятом месяце гестации непосредственно под основанием черепа, где сердце и легкие. После рождения глоточная миндалина располагается обычно в своде носоглотки на широком основании, впереди до хоан и сошника, в стороны до устьев слуховых труб. Поверхность ее разделена глубокими бороздами на 4 – 6 долек. Нередко бывает продольная срединная борозда, придающая глоточной миндалине вид парного органа. В отличие от небных миндалин глоточная не имеет капсулы. Основу паренхимы ее составляет рыхлая аденоидная или ретикулярная ткань в виде синцития. В петлях этой сети расположены отдельные лимфоциты и фолликулы, где в центральной светлой зародышевой зоне происходит рождение новых лимфоцитов. В паренхиме миндалин присутствуют также нейтрофилы, гистиоциты или тканевые макрофаги и плазматические клетки. Свободная поверхность миндалины покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Лимфоотток из глоточной миндалины осуществляется в задние шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль заднего края кивательной мышцы. Посредством лимфатических сосудов, расположенных в толще слизистой оболочки боковых стенок носоглотки,

глоточная миндалина сообщается с трубными, небными и язычной. Как и все другие миндалины, глоточная выполняет барьерную роль, являясь периферическим органом иммунной системы и участвуя в формировании реакций клеточного и гуморального иммунитета [9]. Уже у новорожденного ребенка респираторный эпителий, расположенный на слизистой оболочке носа и на поверхности глоточной миндалины продуцирует лактоферрин и интерфероны, являющиеся первой линией обороны против патогенных вирусов. В- лимфоциты глоточной миндалины при контакте с антигенами стрепто- и стафилококка трансформируются в плазматические клетки и начинают синтезировать иммуноглобулины А, М, G и Е. Т-лимфоциты вырабатывают интерлейкины, являющиеся медиаторами клеточных реакций (хемотаксис нейтрофилов, NK-клеток киллеров и др.). В реактивных центрах фолликулов миндалин, а также на поверхности миндалин происходит фагоцитоз бактериальных возбудителей. Последними исследованиями доказано, что в глоточной миндалине до 2 летнего возраста вырабатываются особые разновидности В-лимфоцитов, способствующие ускорению инферефероногенеза в 2 раза и выработке цитокинов, сдерживающих развитие аутоиммунных заболеваний. Являясь частью MALT (mucosae-associated lymphoid tissue), глоточная и небные миндалины взаимодействуют со слизистой оболочкой полости носа и играют решающую роль в иммунном ответе на вирусно-бактериальную атаку верхних дыхательных путей. Родившиеся в глоточной миндалине (индукторной зоне) лимфоциты заселяют слизистую оболочку носа и околоносовых пазух, задней стенки глотки (эффекторную зону). Этот процесс иначе называют хоуминг, как бы возвращение домой. При удалении глоточной миндалины до 2 летнего возраста слизистая оболочка носа не получит эффекторные клетки, также будет сниженной выработка интерферонов при контакте с вирусом.

Обезвреживание инфекционно-токсичных агентов, в том числе аллергенов, проникающих в миндалины, сопровождается

иммунобиологической перестройкой организма, активным реагированием иммунных органов. Отсутствие адекватного иммунного обеспечения в периоде раннего детства приводит к компенсаторному повышению функциональной активности миндалин и их увеличению. Аденоиды возникают, таким образом, как проявление адаптации организма в ответ на значительное функциональное напряжение в результате частых воспалительных процессов. Отмечается наследственная предрасположенность к возникновению аденоидов. По некоторым данным, к гипертрофии глоточной миндалины приводят нарушения в системе цитокинов, являющихся регуляторами иммунных процессов при воспалении, а также гипофункция коры надпочечников [7]. В 3 - 4 летнем возрасте практически у всех детей можно выявить аденоиды I - II степени. Более раннему увеличению глоточной миндалины способствуют: патологическое течение беременности, перинатальное поражение центральной нервной системы ребенка, нарушение гемоликвородинамики, аллергодерматозы [1]. Загрязнение окружающего воздуха (формальдегидом, пылью), частые простудные заболевания способствует формированию хронического воспаления в лимфоидной ткани глотки [10]. Резкое увеличение глоточной миндалины отмечают у детей, первый год посещающих детские учреждения. Аденоиды чаще наблюдаются в возрасте от 2 до 7 лет. По данным профилактических осмотров в этот возрастной период выявляется 40 детей с аденоидами на 1000 осмотренных [1]. В подростковом возрасте иммунитет к большинству инфекционных болезней формируется, и потребность в защитной функции миндалин снижается. Параллельно с этим происходит их физиологическая инволюция, размеры уменьшаются, прежде всего, за счет фолликулов. Выявляется 4 подростка с аденоидами на 1000 осмотренных. В 20 лет можно наблюдать остатки глоточной миндалины в своде носоглотки в виде единичных островков, а у тридцатилетних пациентов аденоидная ткань в носоглотке сохраняется только при ее значительной гипертрофии в детстве или при ее антигенной

стимуляции аллергенами.

Размер глоточной миндалины определяется по ее отношению к сошнику: если лимфоидная ткань занимает свод носоглотки, то увеличения нет, если прикрывает верхнюю треть сошника и хоан, то гипертрофия глоточной миндалины I степени (аденоиды I степени), если сошник и хоаны закрыты на 2/3 – аденоиды II степени (рис.1). Когда лимфоидная ткань полностью закрывает сошник и хоаны, то носовое дыхание практически невозможно, диагностируют аденоиды III степени. Хотя в последнее время приходится сталкиваться с необходимостью оценки степени увеличения аденоидов по другим критериям. Это связано с диффузным, асимметричным или нетипичным расположением глоточной миндалины – на задней стенке носоглотки, а также с размерами носоглотки, которая бывает плоская, небольшая или наоборот очень высокая. Тогда аденоиды, занимающие всю носоглотку, будут III степени, занимающие соответственно 2/3 и 1/3 носоглотки – II и I степени. Если глоточная миндалина закрывает половину сошника или занимает половину носоглотки, то говорят о I – II степени гипертрофии аденоидов.

Гипертрофия глоточной миндалины проявляется тремя основными жалобами: затруднением носового дыхания, гнусавостью голоса и храпом во время сна. Часто эти симптомы возникают в 2-летнем возрасте и прогрессируют до 4 – 5 лет. Хотя аденоиды могут быть и врожденными. Затруднение дыхания через нос проявляется прежде всего во время сна, особенно на спине. Это происходит из-за снижения тонуса мягкого неба и отчасти из-за отека носовых раковин и аденоидной ткани. Многие здоровые дети тоже спят с открытым ртом, когда очень устали. Если закрыть рот спящему ребенку, то здоровый будет продолжать спокойно дышать носом, а при гипертрофии аденоидов не сможет дышать, забеспокоится и может даже проснуться. При аденоидах II – III степени ребенок плохо засыпает, спит беспокойно, храпит, даже находясь на боку. Если на несколько секунд дыхание останавливается, то может произойти

непроизвольное мочеиспускание. Это бывает не только из-за миотонии, но и рефлекторно. Постепенно родители замечают, что их малыш уже и днем ходит с открытым ртом. Это означает, что ребенок привык дышать ртом, рефлекс дышать носом утерян - вернуть его бывает трудно даже после удаления аденоидов. Физиологическое значение носового дыхания очень важно для детского организма. Воздух в носу очищается, увлажняется, согревается. Полость носа, являясь мощной рефлексогенной зоной, связана с другими органами и системами. Воздушная струя, попадая в нос, тонизирует и нормализует работу сердечно-сосудистой, и, прежде всего, дыхательной системы, способствуя слаженной деятельности всех ее звеньев за счет реализации ринобронхиального и ринокардиального рефлексов. Раздражение рецепторов слизистой оболочки носа оказывает регулирующее действие на ликвородинамику в полости черепа. При нарушении носового дыхания в должной мере не реализуются защитные механизмы чихания, угнетается двигательная активность мерцательного эпителия, ощелачивается носовая слизь, увеличивется бактериальная обсемененность слизистой оболочки носа (СОН), снижается активность лизосомального фермента, создаются предпосылки к частым вирусным инфекциям. Если в помещении, где находится ребенок, очень сухой воздух, то у него чаще в утренние часы или ночью может отмечаться кашель, связанный с высушиванием слизистой оболочки глотки и трахеи.

Третья основная жалобы – закрытая гнусавость – проявляется отсутствием ясности произношения звуков «м» и «н», слово «магазин» ребенок с выраженной гнусавостью будет произносить «багазид».

Если увеличенная глоточная миндалина закрывает устья слуховых труб, то наблюдается снижение слуха. Родители могут этого не замечать долгое время до тех пор, пока во время простуды не разовьется отит и не появится болевой синдром.

Полное отсутствие носового дыхания при большой степени гипертрофии глоточной миндалины приводит к потере

обоняния, отчего пища становится безвкусной, аппетит у ребенка снижается. Дыхание через рот исключает физиологическое носовое сопротивление, вдох происходит поверхностно, усвоение кислорода организмом снижается. За счет этого и из-за отсутствия тонизирующей смены температуры вдыхаемого воздуха на внутриносовые рефлексогенные зоны тройничного нерва снижается умственная деятельность, ослабляется память и внимание. При синдроме апноэ /гипопноэ во время сна в коре головного мозга возникает повышение активности, направленное на компенсацию гипоксемического эффекта, из-за движений и частых пробуждений редуцируется глубокая стадия медленного сна. Это провоцирует дневную сонливость и раздражительность, а в сочетании с изменением гормонального фона и проявлениями вегетососудистой дистонии может быть причиной нарушений внимания и памяти у детей [8] У таких детей отмечается быстрая утомляемость и слабость, а при длительном аденоидном анамнезе ребенок может значительно отставать в психофизическом развитии. Остро встают проблемы обучения.

При хроническом воспалении аденоидной ткани (аденоидите) степень увеличения глоточной миндалины не играет важную роль, а на первый план выступают симптомы воспаления: субфебрилитет, насморк, потливость, частые ОРВИ, отиты, синуситы, конъюнктивиты. Могут отмечаться жалобы на колющие боли в сердце. Проглатывание инфицированной слизи способствует формированию гастрита, немотивированных болей в животе. Описывают патогенетическую связь с возникновением нефрита и эндокардита при стрептококковой этиологии аденоидита [13]. β- гемолитические стрептококки группы А (БГСА) – Streptococcus pyogenes, как и при тонзиллярной патологии, являются опасными в отношении развития осложнений отдаленных органов, так как продуцируют ряд биологически активных экстрацеллюлярных веществ. Основными из них являются: эритрогенный токсин типов А, В и С, стрептолизин – О, стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНКаза В, липоптотеиназа и другие. У эритрогенного токсина обнаружены свойства пирогенности, цитотоксичности, способности повреждать ткани и подавлять функции ретикулоэндотелиальной системы, иммуносупрессивности, митогенности, влияния на проницаемость мембран, антигенности. Одно из наиболее выраженных свойств токсина – способность повышать чувствительность организма к действию различных токсинов, в частности токсина грамотрицательных бактерий. Одним из важнейших факторов вирулентности стрептококка являются М-белки его клеточной стенки. Экстрацеллюлярные энзимы стрептолизин-S и стерептолизин-О оказывают выраженный цитолитический эффект, объясняемый необратимым связыванием ими клеточных мембран. Известна кардиотропность стрептолизина-О и антистрептококковых антител (антистрептолизина О и др.) за счет схожести их антигенной структуры с тканями сердца, а также с эндотелием других органов (почек, сосудов, суставов) [6]. Некондиционированный воздух при аденоидите попадает в глотку и нижние дыхательные пути, вызывая в них воспаление, что проявляется рецидивирующими ангинами, ларингитами, бронхитами. Хронический аденоидит проявляется скудным, плохо отсмаркиваемым секретом в носу, а при обострении - обильным насморком. Секрет из носа удалить бывает трудно - не удается ни грушей, ни отсосом. Но, если секрет получен, то значительного улучшения носового дыхания не происходит. Иногда ребенок старается самостоятельно удалить слизь, производя носом характерный «хрюкающий» звук, как будто хочет что-то выдуть. Наиболее характерные признаки аденоидита – стекание выделений по задней стенке глотки (с этим может быть связан упорный утренний и ночной кашель) и увеличение задне-шейных лимфатических узлов. Заболевание ассоциируется с частыми простудами, после которых бактериальная флора (а последнее время наблюдают персистенцию вирусов, а также хламидий) активизируется в ткани глоточной миндалины. В последние годы резко возросло число детей с увеличением глоточной миндалины, вызванным аллергическим ее отеком (примерно каждый пятый ребенок с аденоидами). Жалобы в таком случае могут быть на затруднение носового дыхания, водянистые выделения из носа, усиливающиеся в весенние месяцы во время цветения деревьев и трав. У таких детей, как правило, имеется аллергический ринит, отягощен аллергологический анамнез как семейный, так и личный (кожные проявления, атопический дерматит).

При аденоидах и аденоидите, когда ротовой тип дыхания становится преобладающим, то развивается так называемый «аденоидный» тип лица (рис. 2): полуоткрытый рот, сглаживание носогубных складок, апатичное выражение лица, малоподвижная мимика и глаза. Часто бывают синие круги под глазами за счет отека в венозной системе носа. Не менее характерен неправильный (прямой, обратный) прикус. Из-за отставания в росте верхней челюсти зубы на ней прорезываются в несколько рядов, неровно, выступают вперед передние резцы, твердое небо становится готическим. От ротового поверхностного дыхания развивается «куриная» грудная клетка, малокровие [4].

Когда на прием приходит ребенок с вышеперечисленными жалобами, то перед врачом стоят диагностические задачи определить:

1. Есть или нет увеличение глоточной миндалины;

2. Имеются ли признаки хронического ее воспаления или нет, и кто возбудитель;

3. в большей степени определяет имеющиеся жалобы – патология носа или носоглотки;

4. Есть ли сопутствующая патология органа слуха: сохранен ли слух, отиты в анамнезе;

5. Сопутствующую аллергическую патологию, аллергоанамнез, не является ли аллергия причиной увеличения глоточной миндалины.

Диагноз гипертрофии глоточной миндалины ставится на основании типичных жалоб и осмотра, включающего переднюю и заднюю риноскопию, а также пальцевое исследование носоглотки. При аденоидите дополнительно берут мазки на флору и грибы из носа и глотки, риноцитограммы и, при подозрении на синусит, делают рентгенограммы околоносовых пазух. Всем детям проводят отоскопию и контроль слуха.

Аденоиды нередко (общие причинные факторы) сопровождаются увеличением небных миндалин, которые можно увидеть при мезофарингоскопии, пользуясь обычным шпателем. Необходимо помнить, что высовывание языка вперед приводит к натяжению небных дужек, и даже небольшие в размерах небные миндалины выглядят гипертрофированными. Поэтому осмотр глотки надо проводить при спокойном дыхании ребенка через рот. Гипертрофию глоточной миндалины III степени можно увидеть в виде розового фартучка на задней стенке глотки за маленьким язычком, приподняв шпателем мягкое небо или попросив ребенка сказать «а».

Передняя риноскопия проводится, приподнимая кончик носа ребенка кверху. Можно пользоваться носовым зеркалом или ушной воронкой. При аденоидах отмечаются застойные явления в слизистой оболочки, цвет носовых раковин с синюшным оттенком, сужение носовых ходов. При увеличении глоточной миндалины ее можно увидеть в задних отделах общего носового хода (после закапывания сосудосуживающих капель в нос) – на задней стенке носоглотки как бугристую розовую ткань. При хорошем освещении это нетрудно. Отличить аденоидную ткань от Есть ли сопутствующая патология носа и околоносовых пазух, и что

задней стенки глотки можно, попросив ребенка сказать «ку-ку» или «часы», чтобы слизистая оболочка задней стенки глотки сместилась. Глоточная миндалина же не двигается. Можно оценить при этом, какую часть от общего носового хода занимают аденоиды и примерно оценить их размер. Наличие на поверхности миндалины гнойных или казеозных включений, слизистых выделений будет свидетельствовать об ее воспалении, т.е. аденоидите. Выраженный цианоз слизистой оболочки носа (СОН), неравномерность ее окраски с чередованием белых и синих пятен, серозные или слизистые выделения должны насторожить в отношении аллергического ринита. Наличие гиперемии СОН, слизистых или слизисто-гнойных выделений будет свидетельствовать о воспалении. Локализация выделений в среднем носовом ходе говорит о воспалении околоносовых пазух. Для синусита характерны также головные боли в лобной и лицевой областях, насморк более 10 дней, затруднение носового дыхания, временно проходящее после применения сосудосуживающих капель. Окончательный диагноз в таких случаях ставится на основании рентгенографии околоносовых пазух.

Задняя риноскопия проводится с использованием шпателя и маленького носоглоточного зеркала, которое предварительно нагревают. Удобно это делать за щекой малыша, даже отдав ему зеркало в руку. Так ребенок убеждается в полной безопасности инструмента, что очень важно для налаживания с ним контакта. Удерживая шпатель левой рукой, правой продвигают зеркало за мягкое небо, располагая его зеркальной поверхностью вверх (рис.3). Таким образом можно увидеть глоточную миндалину, оценить ее размер по отношению к сошнику, а также трубные валики и устья слуховых труб. Метод достаточно сложен для выполнения у детей младше 4 лет, а иногда и даже в более старшем возрасте. Преимуществом его является визуальная оценка гипертрофированной ткани носоглотки, что важно для дифференциальной диагностики аденоидов

Пальцевое исследование носоглотки желательно проводить во всех случаях, когда речь идет о диагностике аденоидов (рис.4). Проводится оно просто: врач становится справа от ребенка, сидящего на коленях у взрослого, ребенка просим открыть рот, объясняя, что будем пальчиком смотреть горло. Пальцем своей левой руки (большим или указательным) снаружи нежно вдвигаем левую щеку в рот, чтобы она располагалась между зубами пациента. Это очень важный жест, чтобы извлечь потом целым палец своей правой руки, которым пальпировали носоглотку. Техника пальцевого исследования заключается в следующем: указательный или средний палец правой руки, расположенной ладонью вверх, вводится в рот ребенку, плавно продвигается до мягкого неба, стараясь не задевать язык, чтобы не было рвотного рефлекса (осмотр лучше проводить до еды). От хорошей фиксации ребенка зависит информативность исследования. Руки его пусть держит родитель, а голову при необходимости врач фиксирует, прижимая ее локтем левой руки к себе. Подушечка согнутого под углом 90 ^о пальца ныряет за мягкое небо и прижимается к сошнику, ощупывает хоаны и задние концы носовых раковин. Потом она плавно скользит кверху до свода носоглотки, подпрыгивая на аденоидах, определяя какую часть сошника зарывает глоточная миндалина. Разгибаясь, палец переходит на заднюю стенку глотки и уходит изо рта. При необходимости (снижение слуха) в конце исследования на боковых стенках носоглотки пальпируются трубные валики с находящимися на них трубными миндалинами. При аденоидах III степени палец может вообще в носоглотку ребенку не пройти. Пальцевое исследование занимает не более 5 секунд, но дает очень ценную информацию о консистенции глоточной миндалины, ее расположении по отношению к своду, задней стенке глотки, размерах самой носоглотки, что особенно важно перед аденотомией для выбора инструмента и способа операции [13]. Плотная консистенция говорит о гипертрофии, а рыхлая с полученным на пальце секретом – о воспалении. В мелкой носоглотке даже небольшая по размерам миндалина будет суживать дыхательные пути и приводить к нарушению носового дыхания. Наличие крови при нежном осмотре носоглотки пальцем не должно пугать исследователя, так как гипертрофированная лимфоидная ткань достаточно ранима. Редко вслед за пальцевым исследованием возникает носовое кровотечение, как правило, быстро самостоятельно останавливающееся. Пальцевое исследование неприятно ребенку, после него можно потерять контакт с пациентом, поэтому лучше его проводить в конце осмотра, после контроля слуха. В последнее время появилась возможность дополнительно к основным методам диагностировать аденоиды с помощью фиброриноскопов и ригидных рино- и эпифарингоскопов, когда эндоскоп вводится ребенку в нос до носоглотки или производится осмотр через рот. Преимущества методов: возможность визуально оценить размеры, цвет глоточной миндалины (рис.5), взаимоотношение ее со слуховыми трубами, признаки аденоидита (гнойные или казеозные включения, слизь). К неудобствам метода можно отнести необходимость местной анестезии и анемизации СОН перед исследованием. Сложно проводить исследование при выраженных анатомических изменениях в полости носа – искривлении носовой перегородки, гипертрофии носовых раковин. Подобные нарушения встречаются нечасто. Осмотр с целью выявления аденоидов лучше проводить спустя месяц после перенесенной острой вирусной инфекции или гнойного синусита, так как на фоне инфекции может быть реактивное увеличение глоточной миндалины.

Важно оценить состояние органа слуха у детей с аденоидами. При отоскопии отмечается втяжение барабанных перепонок, ограничение их подвижности. Контроль слуха можно проводить уже с годовалого возраста. Ребенка просим показать известные ему предметы (носик, глазки, игрушку и др.). Начинаем проверку слуха с разговорной речи, а когда малыш согласился играть, то проверяем шепотной речью каждое ухо по очереди, закрывая другое ладонью мамы, отходя от ребенка на 5 – 6 метров. Если ребенок отказывается «играть в телефон», то родители получают «домашнее задание» проверить слух дома. С 4 летнего возраста, как правило, все пациенты активно участвуют в контроле слуха, повторяя слова за исследователем. Если имеется подозрение на снижение слуха у ребенка, то ему необходимо провести дополнительное исследование – импедансометрию. При закрытии слуховых труб аденоидами лечение их, как правило, оперативное.

Исторически диагностику аденоидов проводили раньше с помощью рентгенографии в боковой проекции. В настоящее время это исследование, а также КТ и МРТ показаны при дифференциальной диагностике аденоидов с опухолями носа и носоглотки, врожденной атрезией хоан, мозговой грыжей, хоанальным полипом.

В последние годы наблюдается увеличение числа детей с хроническим аденоидитом, вызванном персистированием инфекции в носоглотке. При этом наряду с упорным насморком, кашлем, увеличиваются задне-шейные лимфатические узлы, которые могут быть в виде тяжей, не спаянных с кожей, иногда больших размеров, как правило, безболезненных. Для назначения адекватного этиотропного лечения очень важно при этом определение возбудителя инфекции. Назначают бактериологическое исследование мазков из носоглотки (глотки) на флору и грибы. Наиболее часто высеваются гемолитический и негемолитический стрептококки, нейссерии, стафилококки, грибы рода Candida. Каждый пятый ребенок с увеличением глоточной миндалины имеет отягощенный аллергологический анамнез. При контакте с аллергеном может развиваться не только аллергический ринит, но и аллергический аденоидит, проявляющийся значительным увеличением глоточной миндалины, наличием слизистых выделений из носа, при нем часто отмечаются рецидивы аденоидов после их удаления. Всем детям, направляющимся для решения вопроса об аденотомии, необходимо проводить риноцитологическое исследование трехкратно. Забор материала на цитологическое исследование проводят с помощью ватного фитилька, который оставляют в носу ребенка на 3 – 5 минут, после чего слизь с ваты переносят на предметное стекло. Наличие в мазках из носа более 5% эозинофилов (рис.6) свидетельствует в пользу аллергической природы заболевания. Лечение в таких случаях необходимо проводить совместно с аллергологом. Эозинофилия более 90% может означать неаллергический эозинофильный ринит – предвестник триады Видаля (бронхиальная астма, полипозный риносинусит и непереносимость аспирина).

Длифференциальная диагностика аденоидов и хронического аденоидита проводится с аллергическим ринитом, синуситом, искривлением носовой прегородки, хроническим гипертрофическим ринитом, полипозным риносинуситом (хоанальным полипом), юношеской ангиофибромой носоглотки, врожденной атрезией хоан и другими пороками развития, мозговой грыжей, опухолями носоглотки и очень редко с проявлениями туберкулеза, сифилиса и склеромы в носоглотке.

Проявления респираторной аллергии в Иркутской области выявляются у каждого 9 ребенка. Манифестирует аллергия уже в первый год жизни атопическим дерматитом, провоцирующимся пищевыми продуктами (цитрусовые, шоколад, коровье молоко и др.). На фоне имеющейся сенсибилизации организма респираторные инфекции текут более длительно, вызывая ответную реактивную гиперплазию лимфоидной ткани глотки. Типичные проявления аллергического ринита в виде чихания, зуда в носу и глазах, обильных водянистых выделений, покраснения глаз диагностируются уже с 3 – 4 лет. Трудно отличить аллергический ринит от аденоидов при его «блокадных» проявлениях: стойкой заложенности носа, скудных слизистых выделениях, отсутствии сопряженности с глазными симптомами. Не случайно больше всего детей направляют на аденотомию весной, в момент цветения деревьев и трав. Диагностической ошибки не будет при правильно собранном аллергологичском анамнезе, после обязательного риноцитологического обследования и по показаниям – кожных проб. При выявлении в мазках из носа более 5% эозинофилов дальнейшее обследование у аллерголога является обязательным. При невозможности проведения кожных проб, определения IgЕ в крови проводят пробную элиминационную, а также десенсибилизирующую терапию топическими стероидами и антигистаминными средствами.