10. Членорасположение плода

a.отношение головки плода к его туловищу

b.отношение конечностей и головки плода к его туловищу

c.отношение конечностей и головки плода к продольной оси матки

11.Позиция плода при продольном положении плода

a.отношение спинки плода к левой или к правой стороне матки

b.отношение спинки плода к передней и задней стороне матки

12.При поперечном и косом положении плода позицию определяется

a.по отношению головки плода к правой или левой стороне матки

b.как отношение спинки плода к левой или к правой стороне матки

ТЕМА: ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ. БИОМЕХАНИЗМ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.

Цель занятия: Изучить причины возникновения родовой деятельности; ознакомится с основными этапами родового процесса; рассмотреть этапы биомеханизма физиологических родов, изучить клиническую картину нормальных родов, а также принципы их ведения. Ознакомить студентов с современными методами обезболивания родов, препаратами, принципами выбора метода обезболивания при различной акушерской ситуации и у рожениц с экстрагенитальной патологией.

Вопросы для повторения:

1.Физиологические изменения, происходящие в организме беременной.

2.Особенности строения матки.

3.Кровоснабжение матки.

4.Иннервация матки.

Контрольные вопросы:

1.Причины наступления родов.

2.Предвестники родов.

3.Характеристика схваток.

47

4.Дать определение и временные параметры первого, второго и третьего периодов родов.

5.Перечислите моменты ручного пособия при головном предлежании по защите промежности.

6.Признаки отделения плаценты.

7.Как определить предлежание по конфигурации головки и родовой опухоли?

8.Способы выделения отделившейся плаценты.

9.Какова физиологическая кровопотеря в родах?

10.Характеристика сердцебиения плода. Способы его регистрации.

11.Значение психопрофилактической подготовки к родам и ее проведение.

12.Место и значение фармакологического обезболивания в родах.

13.Требования к фармакологическим средствам, применяемых при обезболивании родов.

14.Обезболивание I периода родов.

15.Обезболивание II периода родов.

16.Аппаратура, применяемая в современном акушерстве для обезболивания родов.

17.Обезболивание патологических родов.

18.Ингаляционное обезболивание родов.

19.Эпидуральная анестезия.

Литература:

1.Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.: ил.

2.Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 -

528с.

3.Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.-

1200 с.

Содержание занятия.

Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Роды - это рефлекторный акт, возникающий благодаря взаимодействию всех систем организма матери и плода.

Роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты, в которой принимают участие нервные центры и исполнительные органы. В формировании родовой доминанты имеют значение воздействие половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. Начало родов следует рассматривать как результат процесса постепенной связи морфологических, гормональных, биофизических состояний. Рефлекторные реакции зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а так же от тонуса симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического) отделов нервной

48

системы. В моторной функции матки участвуют адреналин, норадреналин и катехоламины. Ацетилхолин и норадреналин усиливают тонус матки. При возбуждении α- адренорецепторов наблюдается сокращение матки, при возбуждении β-рецепторов – торможение сократительной функции матки. В миометрии выявлены различные медиаторные и гормональные рецепторы: α- адренорецепторы, серотонин, м-холино- и гистаминорецепторы, эстрогеновые и прогестероновые, окситоциновые, простагландиновые рецепторы. В шейке матки имеются рецепторы к простагландину Е2, тогда как в теле матки – к простагландину F2α. Особое значение в возникновении родовой деятельности принадлежит особенностям кровоснабжения матки. Данные ряда исследователей свидетельствуют о том, что к концу беременности и началу родовой деятельной имеет место кровенаполнение нижнего сегмента матки, что способствует созреванию шейки матки и нормальной родовой деятельности.

Внастоящее время в наступлении родового акта и регуляции сократительной деятельности матки большое значение придают функции фетоплацентарной системы и эпифизо-гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы плода. На сократительную функцию матки оказывает влияние внутриматочное давление, величина плода.

Всоответствии с современными представлениями о биологических механизмах возникновения и течения родов целесообразно выделять следующие этапы родового процесса:

I. Период предвестников (подготовительный период) – в течение

которого создается биологическая готовность организма женщины к родам. Характеризуется постепенным повышением возбудимости миометрия и медленными структурными изменениями шейки матки (процесс созревания), появлением редких, нерегулярных, непродолжительных тянущих или схваткообразных болей внизу живота, уменьшением высоты стояния дна матки на 1-2 см, повышением двигательной активности плода, прижатием головки плода ко входу в малый таз, появлением густых слизисто-сукровичных выделений из половых путей.

Продолжительность – от 8 до 14 суток.

II. Физиологический прелиминарный период – заключительная стадия

(фаза) подготовительного периода.

Характеризуется: завершением морфофункциональных изменений в организме беременной, обеспечивающих развитие и нормальное течение родового акта.

Клинически проявляется: завершением процесса созревания шейки матки (рис.10) - шейка матки становится ''зрелой'', появлением легкой возбудимости миометрия на фоне нормального тонуса матки, незначительным учащением схваткообразных болей внизу живота, которые по-прежнему остаются редкими, малоболезненными, слабыми по силе (амплитуде сокращений), нерегулярными и не нарушают суточный ритм сна и бодрствования. Физиологический прелиминарный период завершается

49

спонтанным (самостоятельным) развитием родового акта. Продолжительность: для первородящих – до 10 – 12 часов, для повторнородящих – до 6 – 8 часов.

Рис.10. Шейка матки первородящей до начала родов: 1- внутренний зев закрыт; 2- канал шейки; 3 - наружный зев закрыт.

Процесс сглаживания шейки матки: 1 – область внутреннего зева; 2 – край наружного зева (маточного зева).

Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с

непроизвольными сокращениями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна - потуги.

Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и регулярностью. В начале родов схватка продолжается 15-20 секунд, достигая 60 секунд к концу родов. Паузы между схватками в начале родов –10 минут, к концу их промежуток постепенно сокращается до 1-2-х минут.

Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерография, кардиотокография) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки.

Состояние плода в родах оценивают с помощью аускультации сердечных тонов с помощью стетоскопа и при помощи инструментальных методов – кардиотокографии. В норме ЧСС плода 110-150 ударов в минуту. Характер околоплодных вод также дает представление о состоянии плода: воды, окрашенные меконием, свидетельствуют о внутриутробной гипоксии плода. Наиболее объективным и точным методом диагностики состояния плода является определение значений pH его крови.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДАХ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

50

Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что

стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Первый момент - сгибание головки.

Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над

входом в малый таз. Головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном

из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза.

Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в

прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

51

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза. Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки. Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на

45° или 90°, так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки.

Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения (точка опоры), происходит дальнейшее максимальное сгибание ее, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки.

Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается момент максимального сгибания головки, период изгнания затягивается. Повышается риск родового травматизма матери и плода.

ПЕРИОДЫ РОДОВ

Роды разделяют на три периода: первый - период раскрытия, второй - период изгнания, третий - последовый.

Латентная фаза I периода родов – начальная стадия родового акта.

Характеризуется появлением регулярных схваток (1-2 схватки за 10-12 мин.), с постепенным уменьшением интервала между ними, увеличением их продолжительности и силы на фоне полного завершения структурных преобразований шейки матки. Шейка матки полностью ''сглажена'' или ''укорочена'', т.е. граница между наружным и внутренним зевом шейки матки не определяется, что позволяет говорить об открытии маточного зева (рис.11). Латентная фаза завершается открытием маточного зева на 4 см.

53