метода исследования. К последним относят гематологические, иммунологические (серологические и др.), бактериологические, биохимические, гистологические, цитологические исследования; исследование сердечной деятельности, эндокринологические, математические методы исследования для выявления возможных заболеваний, осложнений беременности и нарушений развития плода. При соответствующих показаниях применяют рентгеноскопию и рентгенографию, амниоцентез, ультразвук и другие современные методы диагностики.

1. ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫ

Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

I.Общий анамнез

1.Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.

2.Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).

3.Условия труда и быта.

4.Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.), хронические интоксикации, в частности, курение, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии.

II. Специальный анамнез

1.Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.

2.Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.

3.Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения.

4.Возраст и здоровье мужа.

5.Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход.

10

6.Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход.

7.Течение настоящей беременности (по триместрам):

•1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении.

•2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода.

•3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.

III. Определение сроков родов или сроков беременности. 2. ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы.

3. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

1. Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Живота беременной.

11

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая женщина находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую

12

часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся

дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При

исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза.

Сердечные тоны плода выслушивают акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 110150 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка

(рис. 3).

Рис. 3 Места наиболее ясного сердцебиения плода при типичных положениях:

1 — при переднем виде первой позиции затылочного предлежания; 2 — при заднем виде первой позиции затылочного предлежания;

13

3 — при переднем виде первой позиции тазового предлежания; 4 — при заднем виде первой позиции тазового предлежания; 5, 6, 7, 8 — то же при второй позиции.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

•при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

•при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

•при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

•при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той

стороне, куда обращена спинка плода.

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга (кардиотокография, фонокардиография, ЭКГ), УЗИ и допплерометрии.

2. Внутреннее (влагалищное) исследование позволяет определить (рис.4 и

5) предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

14

Рис. 4. Рис. 5.

Рис.4. Влагалищное исследование. 1 – подготовка к исследованию; 2 – влагалищное (бимануальное исследование).

Рис. 5. Исследование внутренней тазовой стенки (а) и измерение диагональной конъюгаты.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Затем производят обследование влагалища (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других

патологических состояний). Рис. 6. Вычисление диагональной конъюгаты.

После обследования влагалища находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси

таза, проходимость зева для пальца. Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). В конце исследования для уточнения размеров малого таза измеряют диагональную конъюгату (рис. 6)

15

(conjugata diagonalis) - расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме не менее 13см).

4. ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

Часто термины "скрининг" и "диагностика" используются как синонимы. Тем не менее, между этими двумя понятиями имеется существенная разница (табл. 3). Скрининговые тесты проводятся у всех беременных для выделения групп риска тех или иных заболеваний. Они абсолютно безопасны и выполняются в отношении достаточно распространенных заболеваний, наличие которых можно будет впоследствии подтвердить с помощью точных диагностических методов. В свою очередь, диагностическое исследование проводятся у беременных, попавших в группу высокого риска по результатам проведенного скрининга. Диагностические исследования часто инвазивны и сопровождаются определенным риском самопроизвольного аборта. Разумеется, для оправдания применения подобных методов выявляемое заболевание должно быть тяжелым.

1. Инвазивные диагностические методы

Существует несколько методов, позволяющих получить материал у плода, который впоследствии будет использован для цитогенетического, биохимического, ферментного или молекулярно-генетического анализа, что позволит поставить диагноз в антенатальном периоде. Все эти методы имеют определенную степень риска самопроизвольного аборта при их применении.

Амниоцентез. Тонкую иглу трансабдоминальным доступом под контролем ультразвука вводят в амниотическую полость (рис.7). Берут небольшое количество околоплодных вод, содержащих фибробласты плода. Амниоцентез обычно проводится не ранее 15 нед беременности. Риск самопроизвольного аборта составляет 1 %.

Исследование ворсин хориона. Тонкую иглу трансабдоминально или трансцервикально под контролем ультразвука подводят к плаценте (рис.1). Через иглу производят аспирацию или биопсию ворсин хориона. Исследование обычно проводится не ранее 10 нед беременности. Риск самопроизвольного аборта 2-3 %. Хотя технически возможно проведение исследования ворсин хориона в более ранние сроки, этого стараются избегать, поскольку повышается риск пороков развития (расщелина губы, расщелина неба, отсутствие пальцев).

Кордоцентез. Под контролем ультразвука тонкую иглу трансабдоминально вводят в пуповину для взятия крови плода (рис. 1). Как правило, это исследование проводится не ранее 20-й недели беременности. Риск хорионамнионита, излития околоплодных вод, резус-иммунизации, кровотечения у плода, гематомы сосудов пуповины, внутриутробной задержки роста плода составляют 2-3%, риск гибели плода - около 1 %. Хотя технически возможно проведение кордоцентеза в более ранние сроки, в связи с повышением риска самопроизвольного аборта этого стараются избегать.

Рис. 7. Места пункции при амниоцентезе, биопсии ворсин хориона и кордоцентезе.

17

2. Лабораторные методы исследования

Цитогенетическое исследование. Полученные с помощью инвазивных методов клетки плода выращивают в культуре до тех пор, пока не получают достаточное количество митотических клеток для цитогенетического анализа. Время на постановку диагноза после проведения амниоцентеза, взятия ворсин хориона и кордоцентеза составляет соответственно 2-3 нед, 1-2 нед и 24 -48 ч. В материале, полученном при биопсии хориона уже содержится большое количество клеток в состоянии митоза, поэтому возможно их непосредственноеисследование (без выращивания культуры) с получением результатов в течение 24-48 ч. Качество диагностики в последнем случае достаточно для исключения анеуплоидии (аномального числа хромосом), однако, поскольку на полученных препаратах невозможно проводить дифференциальную окраску хромосом (по Гимзе), этот вариант исследования не позволяет установить наличие хромосомных аберраций, например делеции или инверсии.

ДНК-анализ. ДНК клеток плода может быть использована для проведения анализа методом гибридизации (при серповидноклеточной анемии, муковисцидозе), полимеразной цепной реакции (синдром ломкой Х-хромосомы, врожденный токсоплазмоз, внутриутробная цитомегаловирусная инфекция), а также анализа сцепления генов (синдром ломкой Х-хромосомы).

Биохимический анализ. В случае недоступности ДНК-анализа возможна диагностика некоторых заболеваний (врожденная гипоплазия коры надпочечников, мукополисахаридозы) с помощью биохимических исследований.

3. Неинвазивные методы диагностики

Кардиотокография. В настоящее время кардиотокография (КТГ) представляет один из ведущих методов оценки состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Современные кардиомониторы плода основаны на принципе Допплера; их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений и предстают в виде светового, звукового и графического изображений. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими регистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; она же наиболее распространена и в родах, так как применение наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и абсолютно безвредно.

Изучение КТГ начинают с определения базального ритма. Нормальный базальный ритм варьирует в пределах 110—150 уд/мин (в среднем — 140—145 уд/мин). Снижение базального ритма ниже 110 уд/мин оценивают как брадикардию, а увеличение более 150 уд/мин — как тахикардию. Тахикардия плода свидетельствует о начальных проявлениях гипоксии плода с сохранением его компенсаторных возможностей. О снижении резервных возможностей плода в большей степени свидетельствует брадикардия.

18

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т. е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плод (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляции проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляции определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляции за 1 минуту.

Различают следующие типы вариабельности базального ритма:

•немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой — 0—5 уд/мин;

•слегка ундулирующий — 5—10 уд/мин;

•ундулирующий — 10—15 уд/мин;

•сальтаторный — 25—30 уд/мин.

Частоты мгновенных осцилляций в норме 7—12 в минуту.

КТГ является одним из ведущих методов диагностики состояния плода в антенатальном периоде (рис. 8). Использование кардиомониторного наблюдения за плодом при осложненном течении беременности позволяет выявить гипоксию плода, прогнозировать исход родов и, тем самым, выработать оптимальный метод родоразрешения. Запись КТГ проводят в положении женщины на левом боку в течение 40—60 мин. Регистрация стабильной качественной записи КТГ, способствующая проведению адекватного анализа состояния плода, возможна только с 32-й недели беременности (связано с формированием кардиального рефлекса).

Рис. 8. Нормальная кардиотокограмма.

Критериями нормальной кардиотокограммы:

1. базальный ритм в пределах 110—150 уд/мин;

19

2.амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин;

3.децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие;

4.идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи.

Кпатологическим типам кардиотокограмм относят следующие (рис. 9):

1.базальный ритм менее 100 или более 170 уд/мин;

3.выраженные вариабельные децелерации или выраженные повторяющиеся ранние децелерации;

4.длительные децелерации;

5.синусоидальный тип, характеризуется < 6 уд/мин, амплитудой <10 уд/мин и продолжительностью 20 мин и более.

Рис. 9. Патологический тип кардиотокограммы.

Помимо анализа сердечной деятельности плода в покое, большую помощь в оценке резервных возможностей фетоплацентарной системы с помощью антенатальной КТГ оказывают функциональные пробы. Наибольшее распространение получили нестрессовый (НСТ) и стрессовый (окситоциновый) тесты.

Сущность НСТ заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. При нормальном течении беременности в ответ на шевеление плода ЧСС в среднем увеличивается на 10 мин и более. В этом случае тест считается положительным. При отсутствии изменений ЧСС в

20

ответ на шевеления плода НСТ отрицательный, что свидетельствует о наличии внутриутробной гипоксии плода.

Окситоциновый тест основан на изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на индуцированные сокращения матки. Для проведения теста внутривенно вводят раствор окситоцина (0,01 ЕД/1 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы). Тест оценивают как положительный, если в течение 10 мин при скорости введения окситоцина 1 мл/мин наблюдается не менее 3 сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация. Выявление поздних, особенно U-образных, децелераций свидетельствует о фетоплацентарной недостаточности.

Задача мониторного наблюдения в процессе родов заключается в своевременном распознавании ухудшения состояния плода, что позволяет осуществить адекватные терапевтические меры, а при необходимости ускорить родоразрешение.

Диагностическая ценность метода повышается при тщательном сопоставлении данных КТГ с акушерской ситуацией и другими методами оценки состояния плода.

Запись кардиотокограмм осуществляется при поступлении женщины в родильный дом, а затем может производиться периодически, если первичная запись оценена как нормальная в течение 30 мин и более, а роды протекают без осложнений. Непрерывную запись кардиотокограммы проводят при патологическом или подозрительном типах первичной кривой, а также у беременных с отягощенным акушерским анамнезом.

Ультразвуковое сканирование (УЗС) представляет высоко информативный, безвредный метод исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. УЗС производят при подозрении на многоплодие, многоводие, внематочную и неразвивающуюся беременность, пузырный занос, синдром задержки развития плода и врожденные пороки развития, а также патологию плаценты (аномалии прикрепления, преждевременная отслойка и плацентарная недостаточность). Наиболее оптимальными сроками для обследования являются 10-12 нед, 22-24 нед и 32-34 недели беременности – скрининговые УЗИ. При осложненном течении беременности УЗС проводят в любые ее сроки.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позволяет осуществлять диагностику неразвивающейся беременности, анэмбрионии, различных стадий самопроизвольного выкидыша, пузырного заноса, внематочной беременности, аномалий развития матки, многоплодную беременность. Неоспоримое преимущество имеет ультразвуковое сканирование у беременных с миомой матки и патологическими образованиями яичников.

21

В ходе оценки развития плода во II и III триместрах беременности основное внимание акцентируют на следующих фетометрических параметрах: бипариетальном размере головки, среднем диаметре грудной клетки и живота, а также длине бедренной кости.

Ультразвуковое исследование является одним из наиболее точных методов диагностики синдрома задержки развития плода. Эхографический диагноз синдрома основывается на сопоставлении фетометрических показателей, полученных во время исследования, с нормативными показателями для данного срока беременности. Оптимальной и вместе с тем достоверной методикой определения предполагаемой массы плода с помощью УЗС является формула, основанная на измерении бипариетального размера головки и окружности живота плода, и окружности живота и длины бедра.

Возможности современной ультразвуковой аппаратуры позволяют с высокой степенью точности оценить деятельность различных органов и систем плода, а также антенатально диагностировать большинство врожденных пороков развития.

Ультразвуковая плацентография способствует установлению локализации плаценты, ее толщины и структуры. Плацента располагается, главным образом, на передней или задней поверхностях полости матки с переходом на одну из ее боковых стенок.

Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать— плацента—плод. В акушерской практике наибольшее распространение получил качественный анализ кривых скоростей кровотока (рис. 10 и 11), показатели которого не зависят от диаметра сосуда и величины угла инсонации. При этом основное значение отводится показателям, определяющим соотношение скоростей кровотока в различные фазы сердечного цикла — индексу резистентности (ИР), систоло-диастолическому отношению (СДО), пульсационному индексу (ПИ).

22

Рис. 10. Допплерограмма нормальных (а) КСК маточной артерии во II триместре беременности.

23

Рис. 11. Допплерограммы патологических (б) КСК маточной артерии во II триместре беременности.

Применение современной ультразвуковой аппаратуры с высокой разрешающей способностью позволяет оценить кровоток в большинстве сосудов плода (аорта, легочный ствол, нижняя и верхняя полые вены, артериальный проток, общая, внутренняя и наружная сонные артерии, передняя, средняя и задняя мозговые артерии, почечные артерии, печеночные и пупочная вены, а также артерии верхних конечностей). Наибольшее практическое значение имеет исследование кровообращения в маточных артериях и их ветвях (аркуатных, радиальных), а также в артерии пуповины. Анализ кровотока в аорте плода при патологических кривых скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины дает возможность оценить степень тяжести нарушений собственно плодовой геодинамики.

Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное допплеровское картирование (ЦДК). Высокая разрешающая способность метода способствует визуализации и идентификации мельчайших сосудов микроциркуляторного русла. Применение ЦДК обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве, что позволяет изучить особенности становления и развития внутриплацентарной гемодинамики и, тем самым, своевременно

24

диагностировать осложнения, связанные с формированием плацентарной недостаточности.

Гормональные методы исследования. Во взаимоотношениях между организмами матери и плода плацента играет роль железы внутренней секреции. В ней происходят процессы синтеза, секреции и превращения ряда гормонов белковой и стероидной структуры. Уже в предимплантационный период на стадии бластоцисты зародышевые клетки секретируют прогестерон, эстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для имплантации плодного яйца. В процессе органогенеза плода гормональная активность плаценты возрастает, и в течение всей беременности плацента секретирует большое количество гормонов.

В развитии беременности важную роль играет плацентарный гормон — хорионический гонадотропин (ХГ), являющийся продуктом синцитиотрофобласта. ХГ находят в крови беременных женщин сразу после имплантации плодного яйца. С прогрессированием беременности уровень его в крови повышается, удваиваясь каждые 1,7—2,2 дня в течение 30 дней.

Большое значение в развитии беременности и нормальных взаимоотношений в системе мать—плацента—плод отводится плацентарному лактогену (ПЛ). Основная биологическая роль ПЛ заключается в регуляции углеводного и липидного обменов и усилении синтеза белка в организме плода. ПЛ выявляется в крови матери уже с 5 -6 недели беременности. ПЛ практически не проникает к плоду, в околоплодных водах его уровень в 8—10 раз ниже, чем в крови матери. Отмечена прямая зависимость между уровнем ПЛ в крови матери и в амниотической жидкости, между содержанием гормона в крови и массой плода и плаценты, что послужило основанием для оценки состояния плаценты и плода по уровню ПЛ в крови и околоплодных водах.

Фетальная хирургия

С совершенствованием методов ультразвуковой и инвазивной пренатальной диагностики открылась возможность для развития нового направления в перинатологии — хирургии плода. Некоторые патологические состояния плода могут коррегироваться до его рождения, что предотвращает рождение детей в тяжелом состоянии. Первая внутриутробная хирургическая операция — заменное переливание крови плода — выполнена при тяжелой форме гемолитической болезни плода путем кордоцентеза.

Другое направление фетальной хирургии связано с пункцией и опорожнением патологических скоплений жидкости в полостях плода (гидроторакс, асцит, гидроперикард), возникающих в случаях иммунной и неиммунной водянки плода.

Предпринимались также попытки внутриутробного лечения плода с гидроцефалией, сводившегося к имплантации вентрикулоамниотического шунта для снижения внутричерепного давления. Перинатальная смертность среди пролеченных плодов составила 18%; у 66% выживших были выявлены нарушения физического и психического развития от умеренной до тяжелой степени.

25

Перспективными являются оперативные пособия при обратной артериальной перфузии у близнецов (специфическая патология при многоплодной беременности, характеризующаяся сосудистыми сообщениями между плодами, которые могут быть причиной смерти того или другого близнеца). Обратная артериальная перфузия происходит только у близнецов со сросшимися плацентами. При застойной сердечной недостаточности (появление перикардиального выпота) проводят пункцию гидроперикарда; при многоводии

— лечебный амниоцентез. Кроме этого возможно проведение лигирования сообщающихся сосудов в пуповине или их лазерная коагуляция, выполняемые под эндоскопическим контролем.

Ситуационные задачи: Задача 1.

Женщина 24 лет, живущая половой жизнью, обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации в течение 14 дней. Отмечает изменения вкусовых ощущений и непереносимость некоторых запахов. По утрам беспокоит тошнота.

Предварительный диагноз. Дополнительные методы диагностики. Дифференциальный диагноз.

Задача 2.

Женщина 49 лет, страдающая ожирением, живущая половой жизнью, обратилась с жалобами на задержку менструации в течение 4 месяцев и появление слабости, сонливости, плаксивости, повышение перистальтики кишечника. Из анамнеза: менструальный цикл нерегулярный в течение последнего года, были уже задержки менструаций по2-3 месяца.

Предварительный диагноз. Дополнительные методы диагностики. Дифференциальный диагноз.

Задача 3.

У женщины при посещении врача 12 июня 2006 года тест на беременность положительный. Менструальный цикл регулярный 28-дневный, последняя менструация была с 1 по 4 апреля 2006 года.

Определить срок беременности на момент посещения врача и определить предполагаемый срок родов.

Задача 4 .

У женщины при посещении врача 25 января по УЗИ диагностирована маточная беременность и установлен срок 12 недель. Менструальный цикл нерегулярный, последняя менструация была с 23 по 27 ноября.

Определить срок беременности на момент посещения врача и определить предполагаемый срок родов.

Задача 5.

Женщине при посещении врача 2 марта было произведено второе скрининговое УЗИ, по размерам плода выставлен диагноз 22 недели беременности. Из анамнеза: дату последних менструаций не помнит. По УЗИ в

26

первом триместре 7 декабря диагностирована маточная беременность и установлен срок 11 недель.

Определить срок беременности на момент посещения врача и определить предполагаемый срок родов. Оценить правильность установления срока беременности 2 марта.

Тестовые задания:

1. Предположительные признаки беременности все, кроме

a. перемены в аппетите и изменение обонятельных ощущений b. тошнота, рвота по утрам

c. прекращение менструации d. раздражительность

2. Вероятные признаки беременности все, кроме

a.цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки

b.выслушивание сердечных тонов плода

c.изменение величины, формы и консистенции матки

3.Достоверные признаки беременности

a.определение частей плода при пальпации живота женщины

b.прекращение менструации

c.определение движений плода во время пальпации

d.пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков

4.Лабораторные методы диагностики беременности

a.Радиоиммунологический метод

b.Иммуноферментные экспресс-методы

c.Иммунологические методы

5.Срок беременности и дату родов определяют

a.По дате последней менструации

b.По данным ультразвукового исследования

c.По первой явке

d.По дородовому отпуску

6.Наружное акушерское исследование включает

a.осмотр, измерение, пальпация

b.осмотр, пальпация, аускультация

c.осмотр, измерение, пальпация, аускультация

7.Внутреннее исследование включает

a.состояние родовых путей, динамику раскрытия шейки матки, механизм вставления предлежащей части

b.определение предлежащей части плода, состояние родовых путей, динамику раскрытия шейки матки, механизм вставления предлежащей части

c.определение предлежащей части плода, состояние родовых путей, динамику раскрытия шейки матки

8.Биопсия ворсин хориона и кордоцентез являются

a.скрининговыми методами исследования

27

b.диагностическими методами исследования

9.Целью скринингового следования является

a.выявить группу высокого риска

b.диагностировать заболевание

10.Амниоцентез проводится

a.с 15 нед беременности

b.с 12 нед беременности

c.после 28 недели беременности

11.Осложнения при проведении кордоцентеза

a.хорионамнионит

b.излитие околоплодных вод

c.прерывание беременности

d.внутриутробная гибель плода

12.К лабораторным методам диагностики состояния плода относят

a.биопсия ворсин хориона

b.цитогенетическое исследование

c.ДНК-анализ

d.биохимический анализ

13.Неинвазивные методы диагностики все, кроме

a.УЗИ

b.Амниоцентез

c.КТГ

d.Допплерометрия

14.Критериями нормальной КТГ являются

a.базальный ритм в пределах 100—140 уд/мин, амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин, децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие, идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи

b.базальный ритм в пределах 110—150 уд/мин, амплитуда вариабельности базального ритма —1-4 уд/мин, децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие, идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи

c.базальный ритм в пределах 110—150 уд/мин, амплитуда вариабельности базального ритма — 5—25 уд/мин, децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие, идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин записи

15.Сущность нестрессового теста заключается

a.в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения

b.в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сокращения матки

16.Скрининговые УЗИ проводятся в сроки беременности

a.12 нед, 24 нед, 33 нед

b.15 нед, 36 нед, 40 нед

28

c.5 нед, 16 нед, 30 нед

17. Ультразвуковое исследование в I и II триместрах беременности позволяет осуществлять

a.диагностику врожденных аномалий развития плода

b.диагностику различных стадий самопроизвольного выкидыша

c.аномалий развития матки

d.многоплодную беременность

18.К показателям допплерометрии относятся

a.систоло-диастолическое отношение

b.пульсационный индекс

c.индекс резистентности

29