ТЕМА: РОДОВЫЕ ПУТИ (ЖЕНСКИЙ ТАЗ, МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ТАЗОВОГО ДНА)

ПЛОД С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Цель занятия: изучить два компонента родового акта: родовые пути (анатомию женского таза и мягких родовых путей); плод, как объект родов; изучить основные акушерские термины.

Вопросы для повторения:

1.Анатомия таза: 1) кости таза;

2) мышцы тазового дна;

3) фасции таза;

2.Основные сосуды и нервы таза.

3.Органы таза.

4.Анатомические отличия женского и мужского таза.

5.Анатомическое строение черепа новорожденного.

Вопросы для самоконтроля знаний:

1.Особенности женского таза и его отличие от мужского.

2.Большой таз, границы, размеры. Измерение размеров таза.

3.Кости малого таза, его границы.

4.Плоскость входа в малый таз (границы и размеры).

5.Плоскости широкой части малого таза (границы и размеры).

6.Плоскость узкой части малого таза (границы и размеры).

7.Плоскость выхода малого таза (границы и размеры).

8.Анатомическая и истинная конъюгата (границы и размеры).

9.Мышцы тазового дна.

10.Позиция и вид плода.

11.Положение плода в матке и его определение.

12.Анатомическое строение черепа новорожденного.

13.Швы и роднички на головке новорожденного, их физиологическое значение.

14.Основные размеры головки плода и его и окружности.

Литература:

1.Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.: ил.

2.Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 -

528с.

3.Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.-

1200 с.

Содержание занятия

30

Большое значение в акушерстве имеет костный таз, составляющий прочную основу родовых путей. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует рождению плода.

ЖЕНСКИЙ ТАЗ (КОСТНЫЙ ТАЗ)

Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод.

Отличия таза новорожденной девочки от таза взрослой женщины:

1.Крестец прямой и узкий, располагается отвесно;

2.Мыс почти отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз;

3.Вход в малый таз имеет овальную форму;

4.Крылья подвздошных костей стоят круто;

5.Таз значительно суживается к выходу;

6.По мере развития организма происходит изменение объема и формы таза.

Развитие таза, как и всего организма в целом, определяется условиями среды и наследственными факторами. На формирование таза в детском возрасте особое влияние оказывают воздействия, связанные с сидением, стоянием, ходьбой. Когда ребенок начинает сидеть, давление туловища передается на таз через позвоночный столб. При стоянии и ходьбе к давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны нижних конечностей. Под влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Происходит постепенное увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних размеров. Кроме того, крестец под влиянием давления сверху поворачивается вокруг своей горизонтальной оси так, что мыс опускается и начинает выступать во вход в таз. В связи с этим вход в таз постепенно приобретает форму поперечного овала с выемкой в области мыса. При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы отойти кзади, но она удерживается натяжением крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая впадина), типичный для таза взрослой женщины.

Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте:

1.кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные;

2.женский таз ниже, шире и больше в объеме;

3.крестец у женщин шире и не так сильно вогнут;

4.крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше;

5.симфиз женского таза короче и шире;

6.вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечноовальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса;

7.полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу;

31

8. выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°); копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.

КОСТИ ТАЗА (табл.1). Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика.

32

4. Крестец (os sacrum)

Состоит из пяти сросшихся позвонков.

Широкая часть его – основание крестца – обращена вверх, узкая часть – верхушка крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя – вогнутая, она образует крестцовую впадину. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовую ямку), которой пользуются при измерении таза.

5. Копчик (os coccygis)

Состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость,

суживающихся книзу.

Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом.

Различают два отдела таза:

1.верхний – большой таз

2.нижний – малый таз.

Границами между большим и малым тазом являются:

1.спереди – верхний край симфиза и лонных костей,

2.с боков – безымянные линии,

3.сзади – крестцовый мыс.

Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.

33

1. БОЛЬШОЙ ТАЗ. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки.

К размерам большого таза относят (табл.2):

Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно (рис.1).

34

• снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц.

Рис. 2. Форма крестцового ромба: 1 – нормальный; 2 – плоскорахитический таз; 3- общеравномерносуженный таз; 4 – кососуженный таз.

Размеры ромба Михаэлиса:

•вертикальный (между верхним и нижним углом) – 11 см;

•горизонтальный (между боковыми углами) – 10 см.

Индекс Соловьева – 1/10 окружности лучезапястного сустава (измерение сантиметровой лентой). Свидетельствует о толщине кости.

Средняя толщина кости – индекс Соловьева 1,4-1,6; широкая кость - индекс Соловьева более 1,6; узкая кость - индекс Соловьева – менее 1,4.

От толщины костей зависит объем полости малого таза.

2. МАЛЫЙ ТАЗ. Плоскости и размеры малого таза (табл.3). Малый таз представляет собой костную часть родового канала.

Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые стенки образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом

(рис.3,4,5).

Вмалом тазу существуют следующие отделы:

1.Вход.

2.Полость:

1)широкая часть;

2)узкая часть;

3.Выход.

Всоответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза:

1.I – плоскость входа в таз,

2.II – плоскость широкой части полости малого таза,

3.III – плоскость узкой части полости таза,

4.IV – плоскость выхода таза.

36

39

Для вычисления истинной конъюгаты используют следующие способы:

1. с использованием значения диагональной конъюгаты:

C.diagonalis минус 1,5-2,0 см, если индекс Соловьева 1,4-1,6; C. diagonalis минус 1, 0 см, если индекс Соловьева меньше 1,4;

C.diagonalis минус 2, 5-3, 0 см, если индекс Соловьева больше 1, 6;

2.с использованием значения наружной конъюгаты:

C.externa минус 9 см;

3. значение вертикального размера ромба Михаэлиса;

Проводная ось (линия) таза. Линия, соединяющая середину прямых размеров всех плоскостей таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидящее положение, на корточках.

ТАЗОВОЕ ДНО

Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном.

Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью. Задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком.

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями:

I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.

1.Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.

2.Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

3.Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.

4.Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома

40

заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности.

(m.transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза, между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от различных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным. Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.

В родах промежность нередко травмируют, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции:

1.Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению

ивыпадению половых.

2.Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но

идля внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.

3.Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

41

родничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа. Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте соединения теменной, основной, лобной и височной костей. Звездчатый родничок (asterion) находится на месте соединения теменной, височной и затылочной костей. Эти роднички особого диагностического значения не имеют.

Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.

Размеры головки зрелого плода:

Размеры туловища:

Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.

43

Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 28 см.

АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

Для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве предложены следующие термины: членорасположение, положение, позиция, вид и предлежание.

Членорасположение плода (habitus foetus) – отношение конечностей и головки плода к его туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Пуповина своими петлями расположена между ножками и ручками. Таким образом, плод образует форму овоида, широкая часть которого (ягодицы) расположена у дна матки, а более узкая (затылок) над входом в таз. Овоидная форма плода способствует приспособлению его к яйцевидной форме полости матки. Соединяющая оба полюса овоида линия носит название оси плода. Согнутые положения частей плода более выражены при малом количестве вод и слабо выражены при многоводии (рис. 6 и 7).

Типическое членорасположение встречается уже в ранние сроки беременности. Отдельные движения конечностей и головки не нарушают в целом характерного членорасположения плода. Однако в родах могут возникнуть стойкие нарушения членорасположения, приводящие к патологии. Мертвый плод может не обладать типическим членорасположением.

Положение плода (situs) – отношение оси плода к оси (длиннику) матки. Ось плода – линия, проходящая по спинке от затылка до копчика.

Варианты положения плода:

44

•продольное (правильное) положение – ось плода совпадает с осью матки (рис.

8);

•поперечное положение – ось плода и ось матки пересекаются под прямым углом; обе крупные части плода расположены над гребнями подвздошных костей (рис. 9);

•косое положение – ось плода и ось матки перекрещиваются под острым

углом, при этом головка или тазовый конец плода расположены в одной из подвздошных областей, т.е. ниже гребня подвздошной кости.

Рис. 8. Продольное положение плода Рис.9. Поперечное положение плода

Позиция плода (positio) – отношение спинки плода к левой (первая позиция) или к правой (вторая позиция) стороне матки при продольном положении.

При поперечном и косом положении плода позицию определяют по отношению головки плода к правой или левой стороне матки (первая позиция – головка у левой стенки матки, вторая – у правой).

Вид позиции плода (visus) – отношение спинки плода к передней и задней стороне матки:

•передний вид – спинка плода обращена несколько кпереди;

•задний вид – спинка плода обращена несколько кзади.

Предлежание плода (praesentatio) – отношение наиболее низко расположенной крупной части плода к родовому каналу (ко входу в малый таз). При продольных положениях имеет место или головное (96%) или тазовое предлежание (3,5%).

Тестовые задания:

Выделите один или несколько правильных ответов.

1. Таз состоит из следующих костей

a.Две тазовые, крестец, копчик;

45

b.Одна тазовая, крестец, копчик

c.Три тазовых, крестец, копчик

2.Большой таз ограничен

a.с боков гребнями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки

b.с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними крестцовыми позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки

c.с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки

3.Малый таз ограничен

a.сзади крестец и копчик, с боков седалищные кости, спереди – лонные кости и симфиз

b.сзади крестец, с боков седалищные кости, спереди – лонные кости и симфиз

c.сзади крестец и копчик, с боков седалищные кости, спереди – лонные кости

4.Плоскости малого таза по порядку

a.плоскость входа в таз, плоскость широкой части полости малого таза, плоскость узкой части полости таза, плоскость выхода таза

b.плоскость входа в таз, плоскость узкой части полости таза, плоскость широкой части полости малого таза, плоскость выхода таза

c.плоскость выхода таза, плоскость входа в таз, плоскость широкой части полости малого таза, плоскость узкой части полости таза

5.Прямой размер плоскости входа

a.12 см

b.9,5 см

c.11 см

d.10,5 см

6.Проводная ось таза – это

a.Линия, соединяющая середину прямых размеров всех плоскостей таза

b.Линия, соединяющая середину поперечных размеров всех плоскостей

таза

c.Линия, соединяющая середину косых размеров всех плоскостей таза

7.Тазовое дно состоит из слоев мышц

a.Нижний слой мышц

b.Средний слой мышц

c.Верхний слой мышц

8.Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется

a.диафрагмой таза

b.сухожильным центром промежности

c.тазовым дном

9.Функции мышц и фасций тазового дна

a.Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов

b.Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления

c.Являются продолжением костного родового канала

46