МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для студентов специальности: «Педиатрия», 4-5 курс по изучению темы
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ БИОМЕХАНИЗМ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
Составители
Флоренсов В.В., д.м.н., профессор
Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н., Пособие утверждено протоколом кафедры № 9 от «04» апреля 2011 протоколом ФМС № 7 от «25» апреля 2011
Зав.кафедрой __________Флоренсов В.В.
Иркутск
ИГМУ
2010
ТЕМА: ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ.
Цель занятия: изучить методы диагностики беременности – предположительные, вероятные и достоверные ее признаки; акушерские исследования и методы, применяемые для обследования беременных женщин и рожениц; научить студентов принципам выбора скринингового или диагностического методов исследования.
Вопросы для повторения:
1.Какие органы и системы претерпевают изменения при развитии беременности?
2.Перечислите особенности функционирования сердечно-сосудистой системы при беременности.
3.Перечислите особенности функционирования желудочно-кишечного тракта.
4.Перечислите особенности функционирования мочевыделительной системы.
5.Перечислите изменения обмена веществ в организме беременной.
Вопросы для самоконтроля знаний:
1.Сомнительные признаки беременности.
2.Вероятные признаки беременности.
3.Достоверные признаки беременности.
4.Диагностика ранних сроков беременности.
5.Определение срока беременности и даты родов.
6.Методы обследования беременных и рожениц.
7.Понятия «скрининговые» и «диагностические» исследования.
8.Виды инвазивных методов исследования.
9.Виды неинвазивных методов исследования.
10.Фетальная хирургия.
Литература:
1.Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.: ил.
2.Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 -
528с.
3.Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.-
1200 с.
2
I. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА В ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА БЕРЕМЕННОСТИ
№ |
|
Основные моменты диагностики |
|
Действия врача |
Дифференциальный диагноз |
||||
А. |
|
|
|
|
|
|
Признаки беременности |
|
|
1. |
|
Предположительные (сомнительные) |
|
|
|||||
|
• |
перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), |
Опрос женщины; |
Заболевания ЖКТ |
|||||
|
прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным |
|
|
||||||
|
веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам; |
|
|
||||||
|
• |
изменение обонятельных ощущений (отвращение к |
|
|
|||||
|
духам, табачному дыму и др.); |
|
|
|
|
Заболевания нервной системы |
|||
|
• |
изменения |
со |
стороны |
нервной |
системы: |
|
||
|
раздражительность, |
сонливость, |
неустойчивость |
|
|
||||
|
настроения и др. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
Вероятные признаки |
|
|
|
|
||
|
• |
прекращение менструации; |
|
|
|
Опрос; общий осмотр |
Нарушения овариально- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр и пальпация |
менструального цикла |
|
• |
пигментация кожи на лице, по белой линии живота, |
Нарушение регуляции |
||||||
|
сосков и околососковых кружков. |
|
|
|
молочных желез и |
гипоталамо-гипофизарной |
|||
|
• |
появление молозива из открывающихся на соске |
выдавливания молозива; |
системы (галактарея) |
|||||
|
молочных ходов при надавливании на молочные железы; |
|
Нарушения обмена веществ, |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр наружных |
кожные заболевания |
|
• |
синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и |
|
||||||
|
шейки матки; |
|
|
|
|
|
половых органов и входа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
во влагалище; |
|
|
• изменение величины, формы и консистенции матки; |
Исследование при |
Миома матки, эндометриоз тела |
||||||
|
помощи зеркал; |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Влагалищное и |
матки |
|
|
|
|
|
|
|
|
двуручное влагалищно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
абдоминального |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
№ |
Основные моменты диагностики |
|
Действия врача |
Дифференциальный диагноз |
|
|
|
|
|
3. |
Достоверные признаки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
•Определение частей плода при пальпации живота |
Наружное акушерское |
исследование (4 приема Леопольда) |
|
|
женщины; |
|
|
|
|
•Определение движений плода; |
|
Пальпация живота беременной |
|
|
•Регистрация сердечных тонов плода. |
|
Аускультация сердечных тонов плода, частота которых |
|
|
|
|
110-150 в мин. с 19-20 недель. |
|
|
|
|
Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с |
|
|
|
|
помощью инструментальных методов исследования: УЗИ, |
|
|
|
|
ЭКГ, фонокардиографии, |
|
|
|
|
с 33 нед. - кардиотокографии (КТГ). |
|
Б. |
|
Клинические |
проявления |
|
1.Увеличение размеров живота
|
См. таблицу 2. |
Пальпация живота |
Опухоли органов брюшной |
|
|
|
полости и малого таза |
2. |
Изменения матки и шейки матки |
Влагалищное и |
|
|
|
двуручное влагалищно- |
|
|
|
абдоминального |
|
|
|
исследования |
|
|
|
|
|
№ |
Основные моменты диагностики |
Действия врача |
Дифференциальный диагноз |
|
•Матка увеличивается и становится мягкой на ранних |
Влагалищное и |
Опухоли матки |
|
сроках беременности (в 6 недель); |
двуручное влагалищно- |
|
|
•Ощущение пульсации сосудов матки, проходящих вдоль |
абдоминального |
|
|
ее боковых краев между листками широкой связки; |
исследования |
|
|
4 |
|
|
|
•Размягчение матки между шейкой и дном, что создает |
|
|
|
|
ощущение наличия двух отдельных структур (признак |
|
|
|
|
Горвица-Гегара); |
|
|
|
|
•См. таблицу 2. |
Осмотр шейки матки в |
|
|
|
•Синюшный оттенок шейки матки (признак Чедвика) |
|
|
|
|
|
зеркалах |
|
|
3. |
Лабораторные исследования - Гормональные пробы |
|
|
|
|
•определение хорионического гонадотропина в моче и |
Иммунологические методы основаны на реакции |
||
|
сыворотке крови |
преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на |
||
|
|
фиксации комплемента, либо на подавлении реакции |
||
|
|
гемагглютинации. |
|
|
|
|
Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее |
||
|
|
иммунологического. Наиболее распространен метод |
||
|
|
двойных антител, основанный на преципитации антител к |
||
|
|
гормону. Применение радиоиммунологических методов |
||
|
|
дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации |
||
|
|
плодного яйца определить уровень ХГ. Время определения |
||
|
|
составляет 1,5-2,5 мин. |
|
|
|
|
Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ |
||
|
|
или β-ХГ в моче позволяют диагностировать беременность |
||
|
|
через 1-2 недели после нидации плодного яйца. |
||
|
|
Тест-системы для быстрого определения беременности. |
||
|
Основные моменты диагностики |
Действия врача |
|
Дифференциальный диагноз |
|
|
|
|
|
В. |
Подтверждение |
беременности |
|
|
5
1. |
Ощущение движений плода |
Опрос женщины: начинает |
Перистальтика кишечника |
||
|
В 16-20 недель беременности |
ощущать шевеления плода |
|
||
|
|
как движения внизу живота, |
|
||
|
|
похожие на перемещение |
|
||
|
|
газов в кишечнике |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Выслушивание сердечных тонов плода |
Аускультация |
сердечных |
|
|
|
|
тонов |
плода, |
частота |
|
|
|
которых 110-150 в мин. с 19- |
|
||
|
|
20 недель. |
|
|
|
|
|
УЗИ: Сердечные |
|
|
|
|
|
сокращения можно |
|
||
|
|
определять с 5-7 недель |
|
||
|
|
ЭКГ, ФКГ: с 12-14 недель, |
|
||
|
|
кардиотокография (КТГ) с |
|
||
|
|
33 нед. |
|
|
|
|
Основные моменты диагностики |
Действия врача |
Дифференциальный диагноз |
|
|
|
|
6
3. |
Ультразвуковое исследование |
Проведение УЗИ |
Внематочная беременность: |
|
Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ |
|
Отсутствие плодного яйца в |
|
возможна уже с 3-4 недель (с первого дня последней |
|
полости матки, наличие |
|
менструации!). При этом в толще эндометрия |
|
образования в области |
|
определяют плодное яйцо в виде округлого образования |
|
придатков матки с |
|
пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,2- |
|
низкорезистентным |
|
0,4 см. |
|
хориональным кровотоком (+ |
|
К 7 неделям беременности у большинства беременных |
|
допплерография), наличие |
|
при исследовании в полости плодного яйца можно |
|
свободной жидкости в брюшной |
|
выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 |
|
полости. |
|
см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация |
|
|
|
сердца – участка с ритмичным колебанием небольшой |
|
|
|
амплитуды и слабо выраженной двигательной |
|
|
|
активностью. При выполнении биометрии в I триместре |
|
|
|
основное значение для установления срока беременности |
|
|
|
имеет определение среднего внутреннего диаметра |
|
|
|
плодного яйца и копчико-теменного размера (КТР) |
|
|
|
эмбриона, величины которых жестко коррелируют со |
|
|
|
сроком беременности. |
|
|
|
|
|
|
7
II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ
Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ).
Срок беременности и дату родов определяют:
1.По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов у женщин с 28 дневным циклом к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.
2.По первой явке. При постановке на учет по беременности до 12 недель при
двуручном исследовании, и в более поздние сроки беременности при наружном акушерском исследовании, с определенной точностью можно определить срок беременности (см. таблицу 2).
3.По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель беременности.
4.По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока
беременности по данным ультразвукового исследования очень высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.
Таблица 2.
Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности
Срок |
|
беременности, |
Признаки |
нед |
|
|
|
|
|
4 |
Матка величиной с куриное яйцо |
|
|
|
|
8 |
Матка величиной с гусиное яйцо |
|
|
|
|
12 |
Матка величиной с мужской кулак, дно у верхнего края лона |
|
|
|
|
16 |
Дно матки на середине расстояния между лоном и пупком (на |
|
6 см выше лона) |
|
|
20 |
Матка вытягивает живот, дно ее на расстоянии 11-12 см над |
|
лоном, появляются движения плода, выслушивается |
|
сердцебиение |
|
|
|
|
24 |
Дно матки на уровне пупка, 22-24 см над лоном |
|
|
|
|
28 |
Дно матки на 4 см выше пупка, 25-28 см над лоном |
|
|
|
|
32 |
Дно матки на середине расстояния между пупком и |
|
мечевидным отростком, 30-32 см над лоном, окружность |
|
живота на уровне пупка 80-85 см, пупок несколько сглажен, |
|
прямой размер головки 9-10 см |
|
|
|
|
36 |
Дно матки у реберных дуг, на уровне мечевидного отростка, |
|
окружность живота 90 см, пупок сглажен, прямой размер |
|
головки 10-12 см |
|
|
|
|
40 |
Дно матки опускается на середину между пупком и |
|
мечевидным отростком, 32 см над лоном, окружность живота |
|
96-98 см, пупок выпячен, прямой размер головки 11-12 см. У |
|
первородящих головка прижата ко входу в малый таз, у |
|
повторнородящих – подвижная |
|
|
|
|
5. По дородовому отпуску. По Российскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск.
Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном обследовании женщины, т. к. матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением, измеренной сантиметровой лентой.
Для распознавания срока беременности известное значение имеет правильное измерение высоты стояния дна матки над лоном и объема живота. Измерение высоты стояния дна матки над лоном производят сантиметровой лентой или тазомером, при этом, женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен перед исследованием. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. Во второй половине беременности производят измерение окружности живота сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, сзади
– на середину поясничной области.
III. АКУШЕРСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ
При обследовании беременной женщины или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные
9