53cbd6b7_11_oper_akush

Извлечение плода из матки за головку

4.Разрез стенки матки: Разрез по Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырноматочной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки. Разрез матки по Дерфлеру проводят с использованием ножниц.

5.Извлечение ребенка и отделение плаценты: Ребенка бережно извлекают руками. Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты проводят инструментальное обследование полости матки;

6.Зашивание разреза на матке;

7.Зашивание передней брюшной стенки: Париетальную брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Обычно той же нитью соединяют прямые мышцы живота. Апоневроз зашивают синтетическим рассасывающимся материалом или х/б нитками. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу - нерерывный подкожный шов или отдельные шелковые швы по Донати.

Кровопотеря во время операции КС достигает в среднем 500-700 мл.

С целью профилактики послеоперационных осложнений наиболее часто применяют цефалоспорины трех поколений, полусинтетические пенициллины. Дозы и сроки назначения а/б терапии назначаются индивидуально.

Высокоэффективны короткие курсы терапии а/б (сразу после клеммирования и в течение первых суток).

11

Ведение послеоперационного периода является неотъемлемой частью профилактики ГСЗ. Принципы:

1.превентивная антибактериальная терапия, особенно у женщин с высоким риском ГСИ (до 24 часов и более);

2.адекватная инфузионно-транфузионная терапия во время и в послеоперационном периоде;

3.гемотрансфузия по строгим показаниям;

4.профилактика пареза кишечника (препараты калия, стимуляторы перистальтики – прозерин, церукал, очяистительная клизма в начале первых суток после операции);

5.утеротоническая терапия (окситоцин, метиэргобревин, физиопроцедуры – ДДТ, ультразвук, лазер на низ живота и область швов);

6.профилактика тромбоэмболических осложнений (прямые

антикоагулянты);

7.РАННЕЕ ВСТАВАНИЕ РОДИЛЬНИЦ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ, ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Операция наложения акушерских щипцов относится к влагалищным родоразрешающим операциям. Необходимость применения акушерских щипцов в плановом порядке вытесняется выбором планового кесарева сечения. В то же время для быстрого окончания второго периода родов операция наложения акушерских щипцов является операцией выбора.

Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку.

Наложение акушерских щипцов - это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.

Акушерские щипцы были изобретены шотландским врачом Петером Чемберленом (умер в 1631 г.) в конце XVI столетия. Многие годы акушерские щипцы оставались фамильным секретом, передающимся по наследству, так как они являлись предметом наживы изобретателя и его потомков. Спустя 125 лет (1723 г.) акушерские щипцы были "вторично" изобретены Женевским анатомом и хирургом И. Пальфином (Франция) и немедленно обнародованы, поэтому приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит ему. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 году в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику неотъемлемо принадлежит основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу (Амбодику, 1744-1812). В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич, Николай Николаевич Феноменов.

12

УСТРОЙСТВО АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза, называют левой ветвью. Другую ветвь - правой.

Вкаждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка.

ВРоссии чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Феноменова.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Механизм действия акушерских щипцов включает в себя два момента

механического эффекта (сжатие и влечение). Назначение щипцов - плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно, акушерские щипцы являются

только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. Врач в процессе извлечения головки не должен

препятствовать тем поворотам, которые будет совершать головка плода, а, наоборот, способствовать им. Насильственные вращательные движения щипцами недопустимы, так как неправильные положения головки в тазу не создаются без причины. Насильственное исправление положения головки в данной ситуации неизбежно приводит к родовому травматизму матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ

Возникают при ситуациях, когда консервативное продолжение родов невозможно ввиду опасности серьезных осложнений, как для матери, так и для плода, вплоть до летального исхода.

Показания для операции можно условно разделить на две группы:

показания со стороны матери и показания со стороны плода.

Показания со стороны матери можно разделить на показания связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и показания, связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими "выключения" потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.

13

Показания со стороны матери:

•акушерские показания:

•тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы;

•упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств;

•кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;

•соматические показания:

•болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

•расстройства дыхания вследствие заболевания легких;

•осложненная миопия с высоким риском поражения сетчатки глаза;

•острые инфекционные заболевания;

•тяжелые формы нервно-психических расстройств;

•интоксикация или отравление.

Показания со стороны плода:

 гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

•Живой плод;

•Полное раскрытие маточного зева;

•Отсутствие плодного пузыря;

•Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода;

•Соответствие размеров таза матери и головки плода;

•Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Точное определение положения головки плода в малом тазу возможно только при влагалищном исследовании, которое обязательно должно быть произведено перед наложением акушерских щипцов.

Взависимости от положения головки различают:

Выходные акушерские щипцы (Forceps minor) – типичные

(накладываются на головку, стоящую большим сегментом в плоскости выхода малого таза).

Полостные акушерские щипцы (Forceps major) - атипичные.

(накладываются на головку, находящуюся в полости малого таза (в широкой

14

или узкой ее части), при этом стреловидный шов располагается в одном из косых размеров).

Высокие акушерские щипцы ((Forceps alta). В настоящее время не применяют.

Акушер, приступая к наложению акушерских щипцов, должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

1. Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. Применяется перидуральная анестезия (ДПА), пудендальная анестезия или ингаляция закиси азота с кислородом. При наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку находящуюся в полости малого таза является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна.

Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении роженицы на спине, с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушеры обрабатывают, как для хирургических операций.

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (полурукой) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы). В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов должны сочетать с эпизиотомией.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

1.Введение ложек

Первое "тройное" правило (правило трех "левых" и трех "правых"): левая ложка левой рукой вводится в левую сторону таза, аналогично, правая ложка правой рукой в правую сторону таза.

Второе «тройное» правило: длинник ложек - на головке плода вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) от затылка к подбородку; ложки захватывают головку в наибольшем поперечном размере таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов; линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки плода.

15

РИС. 1. Введение левой ветви акушерских щипцов.

РИС. 2. Введение правой ветви акушерских щипцов и захват головки щипцами при переднем виде затылочного предлежания.

2. Замыкание щипцов:

Рис. 3, 4, 5. Замыкание щипцов. Захват рукояток щипцов при тракциях. Захват щипцов по Цовьянову.

3. Пробная тракция.

16

Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания.

4. Собственно тракции (извлечение головки).

Рис. 6. Тракции кпереди для выведения затылканад промежностью. Рис. 7. Выведение головки в щипцах.

После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции.

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

•имитировать схватку по силе;

•не развивать чрезмерную силу;

•между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;

•стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы.

Направление тракций определяется третьим "тройным" правилом - на

головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы);

•первое направление тракций (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза;

•второе направление тракций (от узкой части полости малого таза к выходу) - книзу и кпереди;

17

•третье направление тракций (выведение головки в щипцах) -

кпереди.

•Внимание! Направление тракций указано относительно вертикально стоящей женщины.

5. Снятие щипцов

Размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая

ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Повреждение родовых путей. К ним относят разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относят повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцовокопчикового сочленения.

Осложнения для плода. После операции на мягких тканях головки плода обычно – отечность, цианоз. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако, увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ.

ЭМБРИОТОМИЯ - любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути. Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Их применяли даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они возможны исключительно на мертвом плоде.

К плодоразрушающим операциям приходится прибегать в тех случаях, когда извлечение не уменьшенного в объеме плода через естественные родовые пути сопряжено с большим риском для матери. Производят их только на мертвом плоде. Лишь в отдельных случаях бывает необходимо произвести их и на живом плоде. В таких случаях речь идет обычно об уродствах плода (резкая гидроцефалия) или о тяжелых осложнениях родов, угрожающих жизни

18

роженицы (опасность возникновения свищей, разрыва матки и др.), если при этом нет условий для родоразрешения другими способами.

Типичные плодоразрушающие операции: краниотомия, краниоклазия,

декапитация и клейдотомия.

КРАНИОТОМИЯ.

Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее мозга. Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный или трепановидный), кюретка, краниокласт Брауна.

1 – перфоратор Бло; 2 – краниокласт; 3 – прободение перфоратором; 4 – извлечение головки.

ПОКАЗАНИЯ:

•ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);

•невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;

•тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов;

УСЛОВИЯ:

•смерть плода;

•состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом;

•открытие маточного зева не менее чем на 6 см;

•отсутствие плодного пузыря;

•плотная фиксация головки.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ:

19

Положение роженицы и ее подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз, если к этому нет противопоказаний. Он необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. Операцию производят сидя.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских

влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка. Второй момент - рассечение мягких тканей головки. Третий момент - пробуравливание головки. Четвертый момент - удаление головного мозга.

Краниотомия последующей головки:

Если попытка извлечь плод при тазовых предлежаниях не удалась, и плод погиб, или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией.

КРАНИОКЛАЗИЯ.

Краниоклазией называют операцию извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента - краниокласта.

ПОКАЗАНИЯ:

Показания к операции, подготовка роженицы и ее положение на операционном столе те же, что и при операции краниотомии.

УСЛОВИЯ:

Полное или почти полное открытие маточного зева; остальные условия те же, что при краниотомии.

Моменты операции:

Первый момент - введение и размещение ложек.

Второй момент - замыкание ветвей. Третий момент - извлечение головки. Четвертый момент - снятие краниокласта.

ДЕКАПИТАЦИЯ Сущность операции вытекает из самого названия - обезглавливание

плода.

ПОКАЗАНИЯ:

Запущенное поперечное положение плода.

УСЛОВИЯ:

•полное или почти полное открытие маточного зева;

•отсутствие плодного пузыря;

•доступность шеи плода для исследующей руки;

•состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ:

20