4d2d1c99_diuretiki

Назначают при открытоугольной глаукоме разных видов по 1 капле 2%

раствора в конъюнктивальный мешок 2-3 раза в день.

При применении возможны небольшой зуд, жжение и покалывание в глазу,

кратковременное затуманивание зрения, горечь во рту, конъюнктивит,

блефарит, аллергические реакции (кожная сыпь), парестезии. Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности, гипохлоремическом ацидозе,

беременности, лактации, в детском возрасте.

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики увеличивают выделение ионов натрия и уменьшают выделение ионов калия. Они действую в области дистальных канальцев в местах, где обмениваются ионы натрия и калия; оказывают менее сильное диуретическое действие, чем салуретики, но не вызывают гипокалиемии. К этой группе препаратов относятся диуретики конкурентного действия и неконкурентного действия с альдостероном, различающиеся по механизму действия.

Диуретики неконкурентного с альдостероном действия

Триамтерен – Triamterenum

Фармакодинамика

Уменьшает проницаемость клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их выделение мочой без увеличения выделения ионов калия. Секреция ионов калия в дистальных канальцах понижается.

Действует на экскрецию электролитов даже в отсутствие стероидов, подобно альдостерону. Эффект повышается в комбинации со спиронолактоном.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ. Диуретическое действие после приема внутрь отмечается через 15-20 мин, максимальный эффект – через 2-3 ч после приема и удерживается в течение 12 ч. В связи с быстрой элиминацией препарата

21

почками (секреция в проксимальном канальце) содержание его в крови быстро падает. Время полувыведения составляет 45-70 мин. Выделяется в неизмененном виде на 1/3 , большая часть препарата метаболизируется,

продукты распада также выводятся почками. Метаболит триамтерена – эфир триамтерена и серной кислоты, сохраняет диуретическую активность.

Применение

-отёки, обусловленные недостаточностью кровообращения;

-цирроз печени;

-нефротический синдром;

-для комбинированного применения с тиазидными диуретиками;

-явления непереносимости гликозидов наперстянки, вызванные гипокалиемией.

Суточная доза составляет 0,05-0,2 г в один-два приема после завтрака и

обеда.

Противопоказания

-гиперкалиемия;

-острая почечная недостаточность;

-тяжёлая прогрессирующая почечная недостаточность;

-диабетическая нефропатия;

-совместное применение с другими калийсберегающими диуретиками.

Необходимо осторожно назначать детям, беременным и в период лактации.

Побочные реакции

Тошнота, рвота, головная боль. Может незначительно повышаться уровень азота в крови и снижаться артериальное давление.

Амилорид – Amiloride

Фармакодинамика

Амилорид – производное пиразина. Действует на дистальную часть почечных канальцев. При этом увеличивается выделение ионов натрия и хлора и уменьшается выделение ионов калия и водорода. Препарат влияет на

22

экскрецию электролитов как неконкурентный антагонист альдостерона в отсутствие и при наличии стероидов; стимулирует ренин-ангиотензин-

альдостероновую систему, что ограничивает его применение как калийсберегающего средства при артериальной гипертонии. Увеличивает экскрецию ионов магния, особенно при комбинации с другими диуретиками,

что может привести к тяжёлым аритмиям. Потенцирует мочегонный эффект тиазидных диуретиков, фуросемида, этакриновой кислоты.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается из ЖКТ и на 90% от введённой дозы выделяется почками в неизменённом виде. Максимальный эффект наступает через 3-4 ч

после приёма. Период полувыведения 6 ч. Диуретический эффект продолжается 12 ч. Экскретируется благодаря механизму канальцевой секреции, поэтому назначать его при почечной недостаточности следует осторожно.

Применение, противопоказания аналогичны триамтерену. Суточная доза составляет 0,0025-0,02 г (до 0,04 г).

Побочные реакции

Гипергликемия, тошнота, рвота, диарея, головные боли и аритмии.

Диуретики конкурентного действия с альдостероном

Спиронолактон – Spironolactonum (Верошпирон – Verospiron)

Фармакодинамика

Механизм действия связан с антагонистическими отношениями с альдостероном. Альдостерон – минералокортикоид. Вызывает усиленное выделение из организма натрия и воды и задерживает калий и мочевину. В

связи с этим усиливается диурез, усиленное выделение из организма натрия и воды приводит к снижению ОЦК и кровяного давления. На диуретический эффект препарата не оказывает влияние состояние кислотно-щелочного равновесия. Он эффективен как при ацидозе, так и при алкалозе.

23

Фармакокинетика

Назначают внутрь. В ЖКТ всасывается около 70% от принятой дозы.

Метаболизируется в печени с образованием канренона и канреноата, имеющих период полувыведения 17-22 ч. Канренон является активным антагонистом альдостерона. Диуретическим эффектом обладает только канренон.

Спиронолактон и продукты его превращения на 98% связываются с белками плазмы. Салицилаты могут вмешиваться в канальцевую секрецию канренона и таким образом снижать эффективность спиронолактона. Калиевая соль канреоната – водорастворимое вещество, которое вводится парентерально.

Эффект спиронолактона развивается постепенно, достигая максимума только через 4-5 дней. Натрийуретическое действие пропорционально уровню минералокортикоидов в крови и проявляется только при достаточно высоком уровне альдостерона в системе кровообращения.

Применение

-отёки, связанные с нарушением сердечной деятельности;

-асцит в связи с циррозом печени;

-нефротический синдром;

-отёки другого происхождения;

-гипокалиемия, вызванная другими диуретиками;

-повышенная чувствительность к препаратам наперстянки,

обусловленная гипокалиемией;

-инфекционно-аллергическая бронхиальная астма (особенно осложнённая правосердечной недостаточностью);

-комплексная терапия паркинсонизма (т.к. во-первых, при паркинсонизме отмечается вторичная недостаточность глюкокортикоидной

наблюдается повышенная экскреция с мочой альдостерона). Суточная доза

составляет 0,05-0,2 г в 1-2 приема.

Противопоказания

- острая почечная недостаточность;

24

-нефротическая стадия хронического нефрита;

-азотемия, гиперкалиемия;

-первые 3 месяца беременности;

-совместное применение с препаратами, вызывающими гинекомастию.

Побочные реакции

Тошнота, головокружение, сонливость, атаксия, кожные сыпи, обратимая гинекомастия, дисменорея. Возможны гиперкалиемия, гипонатриемия,

повышение свёртываемости крови.

Особенности действия и применения у детей

Удетей отмечается хороший эффект. Применяется по тем же показаниям.

Уноворожденных и грудных детей часто отмечается гиперальдостеронизм,

поэтому при отёчном синдроме в этих возрастных группах оказывает хороший эффект в дозе 25 мг/кг/сутки (аналогичной 2 мг/кг/сутки фуросемида).

Осмотические диуретики

В эту группу входят вещества, обладающие осмотической активностью водных растворов. К ним относятся маннит, мочевина. Гипертонические растворы натрия, калия, глюкозы также вызывают осмотический диурез.

Диуретический эффект определяется двумя свойствами препаратов. Во-первых,

как осмотически активные соединения они способны присоединять к своим молекулам большое количество молекул воды. Во-вторых, осмотические диуретики в виде гидратированных молекул фильтруются в почечных клубочках, проходят по длиннику нефрона, не реабсорбируясь. Следовательно,

вещества, попадая в кровяное русло, соединяются с водой (соединение с водой продолжается и по ходу нефрона), фильтруются, проходят по нефрону и уносят с собой соответствующее количество воды. За счёт более тесной связи с водой они нарушают обратную реабсорбцию жидкости в канальцах нефрона.

Вещества с малым молекулярным весом (соли натрия, калия, глюкозы)

способны в канальцах реабсорбироваться, поэтому диуретический эффект их

25

ограничен. Мочевина также способна реабсорбироваться в нефроне. Только маннит отвечает всем требованиям осмотических мочегонных средств. Так как диуретики данной группы быстро покидают организм, то для получения выраженного диуретического эффекта препараты необходимо вводить в вену в большом количестве. Осмотические диуретики первично нарушают и реабсорбцию воды. Они не действуют непосредственно на процессы активного транспорта натрия и хлора в канальцах, натрийуретический эффект имеет более сложный механизм. В большей степени выделяется вода, натрий, хлор, причём концентрация ионов в моче изоосмотична плазме крови.

На высоте максимального диуреза моча может быть гипотонической из-за большого выделения воды по сравнению с солями. Калийурез существенно не меняется. Диуретики не изменяют кислотно-щелочного равновесия, эффект их сохраняется при изменении рН крови, могут увеличивать почечную экскрецию кальция и магния. Основное действие осмотические диуретики оказывают в проксимальном отделе нефрона. Нереабсорбированные молекулы маннита в проксимальном отделе уменьшают реабсобцию воды, при этом концентрация натрия во внутриканальцевой жидкости падает до критической величины (60

моль/л), ниже которой реабсорбция натрия не происходит. Повышенная доставка натрия и воды в более дистальные отделы с большой скоростью вызывает осмотический диурез.

Осмотические диуретики используют для:

-быстрого снижения внутричерепного и внутриглазного давления;

-поддержания достаточного диуреза.

Манит – Mannitum

Является шестиатомным спиртом; относится к группе сахаров.

Фармакодинамика

Гипертонические растворы маннита оказывают сильное диуретическое действие. Эффект обусловлен повышением осмотического давления плазмы и понижением реабсорбции воды. Диуретический эффект характеризуется

26

выделением большого количества свободной воды, что отличает маннит от других осмотических диуретиков, в частности мочевины. Препарат не влияет на клубочковую фильтрацию, не повышает содержания остаточного азота в крови. Диурез сопровождается значительным выделением натрия без существенного влияния на выделение калия. Чем больше концентрация препарата, тем выше эффект. При нарушении фильтрационной функции почек диуретический эффект может отсутствовать.

Фармакокинетика

Вводят внутривенно (струйно, медленно или капельно). Подвергается обратному всасыванию в незначительной степени. Применяют готовые 15% и 20% растворы или 10-15-20% растворы, приготовленные ex tempore.

Растворяют в стерильной воде для инъекций или в 5% растворе глюкозы.

Применение

-повышенное внутричерепное давление, отёк мозга;

-острая почечная или почечно-печёночная недостаточность с сохранённой фильтрационной способностью почек;

-острая застойная глаукома (для дегидратации);

-интенсивная терапия судорожного статуса;

-операции с использованием искусственного кровообращения (с целью предупреждения ишемии почек и связанной с ней острой почечной недостаточности);

-острые отравления.

Препарат обеспечивает усиление выделения жидкости после перфузии,

понижает сопротивление почечных сосудов и усиливает в них кровоток,

способствует выведению нефротоксинов. Суточная доза не должна превышать

140,0-180,0 г.

Противопоказания

-нарушение выделительной функции почек;

-тяжёлая недостаточность кровообращения.

Побочные реакции

27

Признаки обезвоживания (диспепсические явления, галлюцинации и др.).

Во избежание обезвоживания необходимо введение в организм жидкости.

Повторно вводить следует под контролем водно-солевого баланса. Препарат не эффективен при азотемии у больных с циррозом печени и асцитом.

Мочевина – Urea pura

Фармакодинамика

Диуретическое действие основано на том, что при введении в систему крови она не проникает через клеточные мембраны, а остается в системе циркуляции, повышая при этом осмотическое давление крови. Одновременно создаётся разница осмотического давления крови и отёчной области организма.

В силу создавшегося градиента осмотического давления жидкость (вода) из отёчной области переходит в кровь. При этом временно объём циркулирующей крови возрастает. Почечный кровоток усиливается. Мочевина подвергается полной фильтрации в почках и полностью переходит в ультрафильтрат. Однако в проксимальном отделе (а далее и в дистальном) она не подвергается реабсорбции. Но, имея высокое осмотическое давление, удерживает около себя воду. Вода реабсорбируется пассивно за ионами и соединениями, которые её удерживают. Мочевина, не реабсорбируясь, препятствует реабсорбции воды. В

итоге повышается диурез, но он не сопровождается повышением выведения ионов из организма. Поэтому диурез не носит салуретический характер.

Фармакокинетика

Вводится внутрь и внутривенно капельно. В отличие от маннита,

подвергается обратному всасыванию на 50%. Не проникает через клеточные мембраны и гематоэнцефалический барьер. Эффект при внутривенном введении наступает через 15 мин, достигает максимума через 1-1,5 ч и длится

5-14 ч. Внутрь назначают в виде 30-50% растворов на сахарном сиропе.

Дегидратирующее действие наступает через несколько минут. Снижение внутриглазного давления развивается через 30-55 минут. Раствор мочевины для введения внутрь готовят перед употреблением, так как при длительном

28

хранении могут образовываться вещества, вызывающие гемолиз эритроцитов.

В вену вводят 30% раствор мочевины на 10% растворе глюкозы.

Применение

-предупреждение и уменьшение отёка мозга и токсического отёка лёгких;

-повышенное внутриглазное давление (особенно во время острого приступа глаукомы);

-подготовка больных с высоким уровнем офтальмотонуса к операциям.

Противопоказания

-выраженная печеночная недостаточность; -резко выраженная сердечно-сосудистая недостаточность (возможен

циркуляторный коллапс); -острые поражения почек (ввиду возможности развития

некомпенсированного ацидоза); -отёк мозга, связанный с острым нарушением мозгового кровообращения

(так как вслед за мощным противоотёчным эффектом возможно расширение сосудов мозга, что может привести к повторному кровотечению).

Побочные реакции

Повышение содержания остаточного азота в крови. При внутривенном введении вызывает повышение артериального давления. Развивается жажда и сухость во рту. При приёме препарата внутрь – диспепсические явления

(тошнота, изжога, рвота). При внутривенном введении нельзя допускать попадания раствора под кожу во избежание раздражения и некроза тканей. В

отдельных случаях при введении внутрь могут наблюдаться тромбоз вен и ограниченные флебиты.

Калия ацетат – Kalii acetas

Оказывает умеренное диуретическое действие. Диуретический эффект связан с изменением концентрационной функции почек, уменьшением реабсорбции воды и ионов натрия и увеличением количества жидкости,

поступающей в дистальный отдел нефрона. Калий, поступающий при приёме

29

калия ацетата, быстро выводится почками. Применяется в качестве мочегонного средства при отёках, связанных с нарушением кровообращения.

Назначают внутрь. Суточная доза для взрослых 5,0-10,0 г в несколько приёмов.

Возможны диспепсические явления.

РАЗНЫЕ ДИУРЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Кислотообразующие диуретики

Аммония хлорид – Ammonii chloridum

Фармакодинамика

Оказывает диуретическое действие; как кислотообразующее средство является эффективным средством для коррекции алкалоза. Диуретический эффект связан с тем, что в процессе компенсации ацидоза мобилизуется и выделяется почками натрий, задержавшийся в интерстициальной жидкости,

одновременно выделяется соответствующее количество воды. Всасываясь после приёма внутрь, выделяется слизистой оболочкой дыхательных путей,

стимулируя её железы, что способствует выделению жидкой мокроты.

Фармакокинетика

Легко всасывается из ЖКТ и превращается в печени в мочевину. В ходе этой реакции образуется соляная кислота. В связи с этим препарат используют при метаболическом алкалозе, в том числе в случае гипохлоремического алкалоза. Диуретическое действие при повторном применении постепенно уменьшается. Через 24-48 ч выделение натрия в связи с компенсаторными реакциями организма начинает уменьшаться, а через 5-7 дней диуретический эффект прекращается; дальнейший приём препарата диуретического эффекта не вызывает.

Применение

-отёки сердечного происхождения; -бронхиты, пневмонии, спазмофилия, отёк гортани (отхаркивающее

действие).

Суточная доза для взрослых составляет 8,0-12,0 г в несколько приёмов,

детям по 0,1-0,25 г на приём 3-5 раз в день после еды.

30