инсульт

Рис. 9.3. а - движение верхней конечности снизу вверх: плечо пациента описывает движение по диагонали, как будто что-то бросает через противоположное плечо; б - движение верхней конечности сверху вниз.

Рис. 9.4.Движение нижней конечности по диагонали: а - разгибание и отведение; б - внутреннее вращение ноги; в - внутреннее вращение ноги со сгибанием ноги в коленном суставе.

Движения, производимые по направлению от головы вниз и назад определяются как разгибательные (например, опускание поднятой ноги или руки). Они также могут быть направлены к средней линии или от нее. В первом случае применяется термин «разгибание - приведение», а во втором - «разгибание - отведение».

Сгибание конечностей комбинируется с наружным вращением и супинацией, разгибание - с внутренним вращением и пронацией.

Движения конечностей производятся в трех вариантах: конечность разогнута в локтевом (коленном) суставе; конечность сгибается в локтевом (коленном) суставе; конечность разгибается в локтевом (коленном) суставе.

Это позволяет использовать в упражнениях или исключать определенные мышечные группы соответственно задачам индивидуальной двигательной терапии.

Движения конечностей начинают с дистальных отделов (кисть, стопа), постепенно вовлекая более проксимальные отделы. Полный объем движений во всех участках двигательной схемы достигается только в конечной фазе упражнения.

Рефлексы. Многие рефлексы можно использовать для облегчения произвольных движений. При выполнении таких упражнений стимулируют рефлекс и стремятся выполнить движение в той же группе мышц, которые сокращаются под влиянием рефлекса.

Различают шейно-тонические и лабиринтно-тонические рефлексы.

Лабиринтно-тонический рефлекс проявляется повышением тонуса разгибательных мышц в положении лежа на спине и усилением напряжения сгибательных мышц при переворачивании на живот. В положении лежа на спине тонус разгибательных мышц может усиливаться в разной степени - от легкого выпрямления ног до резкого откидывания головы назад и разгибания спины в виде дуги. Естественно, что без преодоления повышенного разгибания больной не может сесть. В зависимости от того, тонус каких мышц повышен, принимается та или иная поза. Фиксация позы может привести к контрактурам в этих суставах.

Шейно-тонический рефлекс. При поднимании или опускании головы повышается тонус разгибательной или сгибательной группы мышц. Этот рефлекс нередко сопровождается возникновением лабиринтно-тонического рефлекса.

Для коррекции патологических позных рефлексов при выполнении определенных движений конечности придают положение, противоположное тому, которое возникает под влиянием шейно- и лабиринтно-тонических рефлексов. Например, при попытке сесть у больного возникают ротация бедер, голеней внутрь; разгибание стоп. В таком случае при попытке сесть методист помогает ему удерживатьконечность в положении наружной ротации бедер, голеней, тыльного сгибания стоп. Если полная коррекция положения конечностей сразу не удается, то сначала делают частичную коррекцию, а затем ее постепенно увеличивают. От методиста требуется тщательная дозировка усилий, прилагаемых во время коррекции. При больших усилиях может возникнуть боль, которая будет препятствовать движениям. Если усилие будет слишком малым, то никакой коррекции не произойдет. По мере того как больной научится сохранять приданную конечностям позу, усилия методиста должны постепенно ослабевать. Примерные упражнения:

1. Задача - преодоление спазма мышц-разгибателей туловища. И.п. лежа на спине, руки скрещены на груди так, чтобы ладонь касалась противоположного плеча, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Методист находится перед больным, руками помогает ему сесть.

2. Задача - коррекция патологического положения ног. И.п. лежа на спине. Два методиста находятся справа и слева от больного, они удерживают руками его бедра в положении разведения с максимально возможным разгибанием в коленных суставах, наружной ротацией согнутых стоп (под прямым углом). Больному предлагают сесть.

Сначала ноги разводят незначительно, затем, по мере адаптации, все сильнее и сильнее. На первых занятиях методисты удерживают конечности, а затем больной сам старается удержать их при выполнении упражнения.

3. Задача - коррекция патологического положения ног. И.п. лежа на спине, руки слегка согнуты в локтевых суставах, перед грудью, пальцы согнуты. Один методист находится у ног больного, удерживая их в положении полного разгибания в коленных суставах, разведения бедер и их наружной ротации и тыльного сгибания, второй методист помогает больному разогнуть руки в локтевых суставах, приподнять плечевой пояс и голову.

4. Задача - коррекция положения рук. И.п. лежа на животе, руки, слегка согнутые в локтевых суставах, перед грудью, пальцы разжаты. Один методист удерживает ноги, как описано в упражнении 3, второй помогает больному отвести руки назад и несколько наружу, поддерживая его за локти, затем приподнять плечевой пояс и голову.

Предлагаемые упражнения направлены на торможение патологических позно-тонических рефлексов. В упражнении 1 описан прием, рассчитанный на ослабление спазма экстензоров туловища, возникающего в связи с лабиринтно-тоническим рефлексом в положении лежа на спине. Упражнение 2 имеет цель добиться ослабления патологического шейно-тонического рефлекторного влияния на сгибательные и приводимые мышцы ног. Упражнения 3 и 4 направлены на ослабление спазма сгибательных мышц конечностей, возникающего в результате патологического лабиринтно-тонического рефлекса в положении лежа на животе. Патологическое повышение тонуса мышц может снижаться или усиливаться в зависимости от изменения позы (рис. 9.5).

Рис. 9.5. 1 - преодоление спазма разгибательных мышц туловища; 2, 3 - корригирующее упражнение для ног; 4 - корригирующее упражнение для рук.

Внимание! Упражнению, направленному на разгибание мышц туловища (мышц плечевого пояса и спины), препятствует нарастание тонуса мышцсгибателей. Если тонус мышц-сгибателей достаточно высок, то методист должен помочь больному выполнить это упражнение, поддерживая его не за локти, а за грудную клетку.

5. Задача - коррекция положения ног при вставании. И.п. сидя на стуле. Методисты, фиксируя свои руки в области коленных суставов ног больного, оказывая при этом давление вниз, прижимают стопы к полу, предупреждая напряжение мышц-сгибателей стопы в момент вставания. Одновременно с этим методисты контролируют положение головы и туловища, не допуская кифозирования позвоночника в грудном отделе.

Упражнения с использованием реципрокных отношений выполняются после освоения больным основных движений. Объем, направленность, ритм, а также сопротивление движению подбирают индивидуально.

В упражнениях с использованием реципрокных отношений движение выполняется одновременно двумя конечностями. При этом возможны одинаковые упражнения для обеих рук; одновременное выполнение антагонистических движений (например, одна рука производит сгибание-приведение-наружное вращение, другая - разгибание-отведение-внутреннее вращение); одновременное выполнение разнонаправленных движений (например, одна рука осуществляет сгибание-приведение-наружное вращение, а другая - сгибание-отведение-наружное вращение или разгибание-приведение-внутреннее вращение).

Подготовка больного к ходьбе должна начинаться еще в период пребывания его в постели; по существу, все упражнения, описанные выше, уже являются такой подготовкой. Дополнительно рекомендуется применять следующее специальное упражнение: и.п. лежа на спине, кисти рук с пальцами, переплетенными в «замок», подложены под голову. Методист, держа голени больного в нижней трети, прижимая подошвы к поверхности постели, производит попеременные сгибания ног в коленных суставах. В этом упражнении в центральную нервную систему идут не только проприоцептивные афферентные импульсы с мышц, связок и суставов, но и импульсы с кожной поверхности подошв (имитация самостоятельного передвижения).

Внимание! Кожные ощущения при ходьбе играют несомненную роль в ее правильности, в нормализации статики всего тела в вертикальном положении. Прежде чем овладеть навыком передвижения, больной дол-

жен научиться стоять на обеих ногах. При этом необходимо наблюдать, чтобы он приучался распределять тяжесть тела равномерно на обе ноги. Больного нужно научить стоять на одной ноге, сначала на здоровой, а позже - на пораженной (с поддержкой методиста). Затем пациент должен овладеть упражнением типа «шага на месте».

Внимание! В процессе обучения ходьбе необходимо следить за тем, чтобы больной приучался правильно держать среднюю линию своего тела и равномерно распределял его тяжесть на обе стороны.

Основная задача во время передвижения - научить больного сгибать пораженную ногу во всех трех суставах, чтобы стопа не цеплялась за пол носком. Для этого методист, поддерживая больного, подает команду «поднять ногу как можно выше, согнуть ее в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах». Для облегчения координации движения ног во время ходьбы целесообразно пользоваться специальной дорожкой с разметкой постановки стоп. Чтобы больной не забывал выше поднимать ногу, между «отпечатками следов» укладывают брусочки, через которые необходимо перешагивать (рис. 9.6). В начале обучения передвижению рекомендуется надевать тутор с резиновыми тягами, заменяющими пораженные мышцы-разгибатели голени (рис. 9.7). Чтобы предупредить отвисание пораженной руки и выход головки плечевой кости из суставной впадины во время передвижения, эту руку необходимо фиксировать на косынке.

Внимание! Во время обучения передвижению следует следить за состоянием сердечно-сосудистой системы и строго регулировать отдых в положении сидя.

Рис. 9.6.Обучение пациента ходьбе. Использование специальной дорожки с разметкой постановки стоп

Рис. 9.7. Применение тутора с резиновыми тягами, заменяющими пораженные мышцы-разгибатели

Рис. 9.8.Упражнение для верхней конечности

Для обучения ходьбе применяют «козелки» с твердой опорой для рук, параллельные брусья. Как только больной будет в состоянии самостоятельно передвигаться, полезно дать ему в пораженную руку четырехили трехопорный костыль, который обеспечивает надежную опору.

Во втором периоде (поздний восстановительный период) широко применяются следующие специальные упражнения.

1. Упражнения для верхней конечности.

И.п. сидя за столом, больной кладет кисть пораженной руки на стол перед грудью, распрямляет ее ладонь и пальцы здоровой рукой, удерживает их в распрямленном состоянии и производит активные круговые движения локтем, оставляя кисть на поверхности стола. Во время движений локтя разгибание лучезапястного сустава достигает прямого угла (рис. 9.8).

И.п. сидя, пораженная рука лежит на поверхности стола: отведение I пальца в сторону, попеременное разведение пальцев, разгибание пальцев, постукивание пальцами о поверхность стола, разгибание ногтевых фаланг с разведением и приведением пальцев. Упражнения выполняют с помощью здоровой руки (под контролем зрения). При выполнении мелких движений пальцами кисти следует использовать различные предметы (спички, пуговицы, мячи, кубики и др.). Рекомендуются также лепка из пластилина, застегивание пуговиц и др.

(рис. 9.9).

Разминание кисти пораженной руки на каталке. Правой рукой методист распрямляет пальцы кисти больного, левой нажимает на ее тыльную поверхность, придавливая ладонь к поверхности каталки, производит равномерное медленное прокатывание, тем самым разминая кисть (рис. 9.10).

Для закрепления навыка выравнивания по прямой вертикальной линии плеча и предплечья в и.п. стоя у стола больной опирается на его поверхность ладонью пораженной руки, здоровой кистью он распрямляет пораженную кисть, отводит I и V пальцы в сторону, самостоятельно или с помощью разгибает руку в локтевом суставе.

Рис. 9.9. а - многотоготочечный крюковый захват; б - использование различных предметов при выполнении движений пальцами кисти, Двухточечный пальцевой захват; в - трехточечный ладонный захват; г - цилиндрический захват.

И.п. лежа на спине; вращение бедра в тазобедренном суставе; активное сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах (больной при этом обхватывает бедро двумя руками и помогает выполнению движения); сгибание пораженной ноги в коленном и тазобедренном суставах с помощью здоровой, расположенной под ней. При выполнении движения она скользит подошвой по плоскости постели.

И.п. сидя, пораженная нога согнута в коленном суставе. Круговые: движения голенью.

И.п. стоя, ноги на ширине плеч, тяжесть тела перенести на пораженную ногу с удержанием стопы в нормальном положении.

И.п. стоя, ноги вместе. Приседать, держась руками за опору; отведение и приведение ноги.

Выбор упражнений и составление индивидуальных комплексов зависят от тяжести и распространенности нарушения движений, наличия сопровождающих симптомов (мышечный тонус, сила и обширность синкинезий, поведение больного, его общее развитие и переносимость физических нагрузок).

При восстановлении нарушенных вследствие инсульта функций имеют значение локализация поражения, величина очага, повторность инсульта, форма повреждения, срок начала восстановления, применение восстановительной терапии, возраст больного.

Ликвидация постинсультных повреждений имеет определенные закономерности. При параличах, обусловленных поражением пирамидного пути, сначала восстанавливаются рефлекторные функции, тонус, затем появляются содружественные и произвольные движения. Реституция двигательных функций происходит в такой последовательности: сначала появляются движения в проксимальном отделе конечности, затем в дистальном; движения руки появляются позже, чем ноги; функция сгибателей руки опережает таковую разгибателей. Движения, выполняемые при участии не только корковых, но и подкорковых центров (например, ходьба), появляются быстрее. Особенно медленно восстанавливаются тонкие специализированные движения кисти.

При расстройстве кровообращения в бассейне передней мозговой артерии более выражены и стойки нарушения движений нижней конечности; они восстанавливаются медленнее, чем в руке. При поражении внутренней капсулы, подкорковых узлов, зрительного бугра появляются контрактуры парализованных конечностей, затрудняющие восстановление движений. При повреждении коры задней центральной извилины, когда нарушается чувствительность, реституция замедлена. Сочетание экстрапирамидных нарушений с пирамидным параличом затрудняет восстановление двигательных функций. При сохранности экстрапирамидной системы восстановление нарушенных при центральном параличе функций происходит быстрее.

По данным Н.К. Боголепова (1971), период восстановления нарушенных функций начинается при благоприятном течении через 5-15 дней и продолжается 2-5 мес. По данным N. Newman (1972), восстановление

функций нижней конечности наступает к 4-й нед, верхней - наиболее полно - к 12-й. Чувствительность восстанавливается на 2-3-й мес, речь - в течение 1-12 нед.