Токсическое воздействие субстратов возбудителя на сердечно-сосудистую, нервную, эндокринную систему

Токсический компонент

(с первых часов заболевания)

• С-м интосикации (лихорадка, нарушение самочувствия, инициальная рвота)

• Скарлатинозная сыпь

• Изменение вегетативного тонуса

«симпатикус-фаза», «вагус-фаза»)

Септический компонент

(с первых часов заболевания)

• Воспаление в месте входных ворот

• Гнойные осложнения

Микробное размножение

Аллергический компонент

(на 2-3 неделе заболевания)

• Аллергические волны

• Аллергические осложнения

Сенсибилизирующее воздействие продуктами распада микробных клеток и разрушенных тканей

Клиническая картина скарлатины

Инкубационный период - 2-7 дней.

Начало практически всегда острое. Повышается температура теладо фебрильных цифр. Ребенок жалуется наболь в горлепри глотании, головную боль. Часто отмечается однократная («инициальная»)рвота - один из наиболее характерных симптомов скарлатины. Через несколько часов от начала заболевания (в течении первых суток) появляется сыпь.

Выраженность симптомов общей интоксикации соответствуют тяжести болезни. Легкие формы скарлатины могут протекать при субфебрильной температуре тела и без выраженной интоксикации. При тяжелых формах всегда определяется высокая лихорадка (до 40^оС), повторная, иногда неукротимая рвота, сильная головная боль.

К

Земские врачи считали, что скарлатину можно распознать в темной комнате, просто проведя рукой по коже ребенка.

ожа ребенка ярко гиперемирована (как «ошпаренная»), очень сухая и шершавая как наждачная бумага. Дермографизм белый, отчетливый.

Типичное лицо скарлатинозного больного

(«девушка, спешащая на свидание»)

• расширенный зрачок (первые 5 дней)

• блестящие глаза

• пылающие щеки

• бледный носо-губный треугольник

(треугольник Филатова)

• яркие губы

Ангина – постоянный симптом типичной скарлатины. В первый день отмечается только гиперемия зева. Характерна яркая, ограниченная гиперемия миндалин, дужек, язычка, не распространяющаяся на твердое небо - «пылающий зев». Длительность ангины зависит от ее формы. Катаральная, фолликулярная и лакунарная проходят через 4-5 дней, некротическая через 7-10 дней.

Изменения в зеве при тяжелой форме скарлатины

В процесс вовлекаются и регионарные (подчелюстные) лимфатические узлы. Они становятся увеличенными, плотными, болезненными при пальпации.

Слизистые оболочки полости рта сухие.Язык вначале обложен густым серым налетом, со 2-3 дня начинает очищаться с краев и кончика, становится ярко-красным с выраженными сосочками («малиновый»). Этот симптом держится 1-2 недели.

Сыпьмелкоточечная на гиперемированном фоне, появляется одномоментно. Сгущение сыпи отмечается на щеках и в области естественных складок кожи. В складках кожи часто заметны темно-красные полосы (за счет концентрации сыпи и геморрагического пропитывания) - симптом Пастиа. Сыпь держится 3-7 дней. Исчезая, не оставляет пигментации.

Типичная локализация сыпи при скарлатине

• рельефные углубления (на груди, животе, спине, пояснице)

• естественные складки кожи (подмышечные, паховые, локтевые, коленные)

После исчезновения сыпи в конце первой – начале второй недели болезни начинается шелушение. Типичным является крупнопластинчатое шелушение на кистях и стопах. На лице, шее, туловище кожа шелушится виде нежных мелких чешуек (мелкопластичантое шелушение)

При скарлатине первые 5 дней характеризуются преобладанием тонуса симпатической иннервации («симпатикус-фаза»):

• тахикардия

• повышение артериального давления

• удлиненный скрытый и укороченный явный период дермографизма

• расширение зрачка

С 5-6 дня болезни и в течение 2-4 недель наблюдается преобладанием тонуса парасимпатической иннервации («вагус-фаза»):

• брадикардия

• н

  «инфекционное» или «скарлатинозное» сердце

  ебольшое расширение границ

относительной сердечной тупости

• приглушение I тона

• возможно появление систолического шума

• понижение артериального давления

• выравнивание скрытого и явного периода дермографизма

• сужение зрачка

В периферической крови в первые дни заболевания отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ. В дальнейшем присоединяется эозинофилия.

Атипичная скарлатина может протекать без характерных симптомов (интоксикации, ангины, характерной сыпи). К атипичным формам относят:

• стертые легчайшие, характеризующиеся слабой выраженностью клинических проявлений

• экстрафарингеальные или экстрабуккальные (входными воротами является не зев, а ожоговая, раневая поверхность, места инъекций) При этом укорачивается инкубационный период. Сыпь располагается в типичных местах, более насыщенна в месте входных ворот. Характерны симптомы интоксикации (лихорадка, рвота). Ангина отсутствует. Регионарный лимфаденит возникает в области входных ворот и менее выражен, чем при типичной скарлатине.

• геморрагическая, гипертоксическая Эти формы принято называть аггравированнми, поскольку смерть ребенка может наступить до полного раскрытия основных симптомов болезни.

При гладком течении патологический процесс заканчивается в сроки от 2-х до 3-х недель.

При наличии аллергических волн на 3 неделе заболевания возможно появление гипертермии, пятнисто-папуллезной сыпи без излюбленной локализации.

Кроме этого возможно развитие осложнений.

Осложнения.

Ранние осложнения (в ангинозный период):

- септические (гнойный лимфаденит, отит, синусит, аденофлегмона шеи и др.)

- токсические – инфекционно-токсический шок.

Поздние осложнения (на второй-третей неделе заболевания):

- септические (лимфаденит, отит, синусит, гнойный артрит, пиелонефрит, аденофлегмона шеи и др.).

- аллергические: миокардиты, синовиты, простой лимфаденит, ревматизм. Наиболее серьезным осложнением следует считать постстрептококковый гломерулонефрит с возможным исходом в нефросклероз.

“Второй период скарлатины никогда нельзя предвидеть, т.к. он наступает не обязательно, не зависимо от тяжести первого, и может проявляться в течение 3-5 недели болезни. Если этот срок проходит благоприятно, можно считать, что наступило выздоровление”

(Струков А.И.)

На современном этапе, в связи с ранним применением пенициллина для лечения больных скарлатиной, способствующим быстрой санации организма, и созданием условий госпитализации, исключающих реинфекцию, рецидивы и гнойные осложнения встречаются редко.

Дифференциальный диагноз.

Различные лекарственные средства – сульфаниламиды, антибиотики могут вызывать скарлатиноподобные сыпи. Но медикаментозная сыпь возникает на неизмененном фоне, больше на разгибательных поверхностях, не щадит носогубный треугольник, имеет более грубый характер.

Скарлатину дифференцируют от псевдотуберкулеза (дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки). Сходные симптомы:

• лихорадка

• скарлатиноподобная сыпь

• обложенность языка, «малиновый» язык

• гиперемия зева

• белый дермографизм

• крупнопластинчатое шелушение кистей, стоп

Различия:

	Скарлатина	Псевдотуберкулез
Источник инфекции	Человек	Грызуны
Начало заболевания	Развернутая клиническая картина уже в первые сутки	Постепенное нарастание симптомов (за 3-4 дня)
Состояние кожи	Крайняя сухость	Влажная, возможен зуд
Цвет кожи	Общая гиперемия	Гиперемия дистальных отделов (симптом капюшона, носков, перчаток)
Изменения в зеве	Катаральная, гнойная или некротическая ангина	Слабо выраженные катаральные изменения
Локализация сыпи	Типичная	Типичная + вокруг суставов
Поражение органов и систем	Сердце	Возможны артралгии, боли в животе, расстройство стула, увеличение печени и селезенки, желтуха.

Лечение скарлатины.

1. Режим: госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами скарлатины а также дети из группы «риска» (дети из закрытых детских коллективов, проживающие в общежитиях, из социально неблагополучных семей).

Скарлатинозные отделения должны состоять из палат на 2-3 человека. Заполнение палат проводится одномоментно, в течение 1-2 дней.

При лечении на дому необходима изоляция больного с соблюдением санитарно-гигиенических мероприятий (текущая дезинфекция, индивидуальная посуда, предметы обихода)

Режим в течение ангинозного периода постельный.

2. Диета полноценная с достаточным количеством витаминов, механически щадящая, особенно в первые дни болезни. При наличии лихорадки высокожидкостный режим.