2. Прерывание беременности при сроке 6—12 недель

В более поздние сроки в I триместре беременность прерывается хирургическим методом, включающим механическое расширение шейки матки и последующее опорожнение содержимого полости мат­ки либо металлической кюреткой, либо вакуум-аспиратором с канюлей больших размеров, чем при производстве мини-аборта.

Для расширения цервикального канала компанией C.C.D. Inter­national (Франция) выпускается ступенчатый расширитель для одноразового использования в стерильной упаковке. Инструмент состоит из смолопластиковой трубки с изогнутым концом, который включает в себя 4—5 суживающихся отделов, длиной по 1,5 см. Каждый сегмент в форме усеченного конуса соединен с предыдущим, диаметр постоянно увеличивается от первого конуса к последующему. Дистальный конец расширителя закруглен, что облегчает проведение манипуляции. В цервикальный канал сначала вводят первую секцию (наиболее узкую), затем следующую, до требуемого размера расши­рения. Последнее выполняется осторожно, тем не менее, продолжительность расширения короче, чем при классическом бужировании.

После дилатации шейки матки используются одноразовые стерильные гибкие или твердые кюретки диаметром большего размера для мини-аборта (5—12 мм), которые позволяют прервать беременность при сроке 6—12 недель.

Операция выполняется в асептических условиях в операционной акушерско-гинекологического учреждения или стационара дневного пребывания, организованного на базе профильных научных учреждений, многопрофильных городских и областных больниц с обязатель­ным эффективным обезболиванием.

Искусственное прерывание беременности до 12 нед у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (рубец на матке, внематочная беременность), с миомой матки, хроническими воспалительными процессами с частыми обострениями, аномалиями развития половых органов и другой гинекологической патологией при наличии экстрагенитальных заболеваний, аллергических заболеваний (состояний), а также в более поздние сроки производится только в условиях стационара.

Подготовка шейки матки перед абортом в I триместре беременности при сроке более 6 нед может снизить частоту общеиз­вестных ранних осложнений, таких как небольшие разрывы шейки матки захватывающими ткани щипцами и неполная эвакуация содер­жимого полости матки в результате невозможности достичь адекват­ного расширения шейки.

Для подготовки шейки матки, особенно у нерожавших женщин, перед выполнением аборта с помощью ваку­ум-аспирации используются гидрофильные расширители (ламина­рии) или простагландины, вводимые во влагалище (цервипрост, динопростон, гемепрост и др.). В этих исследованиях величина кровопотери во время аборта меньше при использовании простагландинов, что обусловлено, вероятно, повышенным тонусом мыши матки. Для размягчения и расширения шейки матки перед хирурги­ческим абортом применяется также мифепристон. Единичная пероральная доза мифепристона, равная 100—600 мг, оказывает сильное действие в течение 24 ч, но более эффективна при 48-часовом ин­тервале. Основным преимуществом мифепристона при подготовке шейки матки является малая выраженность побочных эффектов; если его вводят более чем за 36 ч до выполнения аборта, у некоторых женщин появляется слабое маточное кровотечение.

Прерывание беременности во втором триместре

В настоящее время существуют следующие основные методы прерывания беременности во втором триместре:

1. амниоинфузия гиперосмолярных растворов, в основном, 20% раствора натрия хлорида;

2. применение простагландинов (интраамниальное, экстраамниальное, парентеральное, влагалищное);

3. дилатация и эвакуация (до 16 нед беременности);

4. комбинированные методы;

5. гистеротомия (абдоминальная или вагинальная).

Последний метод, по мнению Международной консультативной группы экспертов, не должен использоваться для прерывания беременности во II триместре.

I. Наиболее оптимальным вариантом прерывания беременности во II триместре является метод, при котором аборт по течению будет максимально приближен к течению родового акта, не сопряженный с манипуляциями на плодном яйце.

Необходимо обеспечение двух этапов:

1. подготов­ка (созревание) шейки матки

2. возбуждение сократительной деятель­ности матки.

А. Подготовку шейки матки осуществляют с помощью препаратов цервипрост («Organon», Нидерланды) и препидил-гель («Upjohn», США). Используют также ламинарии среднего размера (0 = 8 мм) в количестве от 1 до 4 в зависимости от ширины (проходимости) цервикального канала.

Тампоны ламинарии (гидрофильные расширители) — это сухие стебли морских водорослей Laminaria japonica или L.digitata длиной 5 см и различного диаметра. Один или несколько тампонов вводят в канал шейки матки, так чтобы один конец тампона проник через внут­ренний зев, в то время как другой остается во влагалище. Обезболи­вание при проведении процедуры необязательно. Тампоны абсорби­руют воду из выделений шейки матки и увеличивают диаметр шейки матки в 3—5 раз в течение 4—12 ч. Большое расширение может быть получено повторным введением ламинарий через 12 часов после пер­вого; при этом вводится столько тампонов, сколько вмещается в шейку матки.

Цервипрост и препидил-гель представляют собой препараты, содержащие естественный простагландин Е2 (динопростон 0,5 мг) в полидекстриновом (силиконовом) геле (2,5 мл). В физиологических условиях динопростон продуцируется в шейке матки в начале родов, вызывая преходящие структурные изменения в соединительной ткани, он оказывает местное действие и способствует созреванию шейки матки. Эффективность действия простагландинов значительно увеличивается при совместном использовании их с ламинариями.

Эффективность цервипроста, препидил-геля и ламинарий определяют по степени созревания шейки матки.

Цервипрост (препидил-гель) вводят интрацервикально однократно в дозе 2,5 мл за 12 часов до возбуждения сократительной деятельности матки (обычно в 18 ч). Технически правильное применение указанных средств позволяет обеспечить процесс подготовки шейки матки с минимальной опасностью развития сократительной деятель­ности матки при незрелой шейке.

В. Для возбуждения сокращений матки применяют простин 15 М — производное простагландина F_2 или простагландин группы Е, кото­рые в зависимости от состава и формы выпуска вводят вагинально внутри - или экстраамниально.

Простин 15 М вводят также в/м, начиная с 6 ч утра с интервалом 2 ч; число инъекций у большинства женщин равно 4—5; однократная доза содержит 250 мкг карбопроста.

При установлении регулярной сократительной деятельности мат­ки применяют спазмолитики и анальгетики, производят раннюю амниотомию. После выкидыша проводят инструментальное обследова­ние стенок матки; оно осуществляется под внутривенным наркозом (кетамин, калипсол) с участием анестезиолога. Через 2 ч женщин пе­реводят в палату.

Приведенная методика позволила сделать аборт «управляемым», т.к. более 85% выкидышей у женщин происходят в дневное время суток.

II. Инвазивный метод прерывания беременности поздних сроков осуществляется интраамниальным введением либо простагландинов группы Е и F_2, либо гиперосмолярных растворов (20% раствор нат­рия хлорида).

Наиболее эффективным является интраамниальное введение простагландина под контролем ультразвукового исследования. Чаще всего простагландины вводят одно­кратно в относительно больших дозах (простагландин F_2 40—50 мг). В течение 24 ч после их введения беременность прерывается в 75—90% случаев. Продолжительность аборта в среднем составляет 18—25 ч. Если в указанное время выкидыш не произошел, через день интраам­ниальное введение простагландина F_2 повторяют в той же дозе.

Этот метод обладает рядом преимуществ по сравнению с интра­амниальным введением гипертонического раствора натрия хлорида: выкидыш происходит быстрее, попадание простагландина в ткани не вызывает некроза, не требуется эвакуация амниотической жидкости, препарат вводят в небольшом объеме (до 10 мл), не наблюдается кровотечений, обусловленных гипофибриногенемией.

Принцип интраамниального введения гипертонического раствора натрия хлорида заключается в замещении определенного количества амниотической жидкости солевым раствором, после чего развивает­ся сократительная активность матки и происходит выкидыш.

Сущест­вуют различные методики выполнения амниоцентеза: трансабдоминальный, вагинальный или трансвагинальный (через передний или задний свод влагалища), цервикальный или трансцервикальный (по каналу шейки матки). Наиболее приемлем амниоцентез через перед­ний свод влагалища.

При производстве амниоцентеза целесообразно применение ви­зуального ультразвукового контроля. Это позволяет в значительной мере повысить его эффективность и снизить риск возникновения раз­личных осложнений.

Прерывание беременности данным методом должно произво­диться только в условиях стационара, в малой операционной с со­блюдением всех правил асептики и антисептики. При производстве амниоцентеза влагалищным путем беременную укладывают на гине­кологическое кресло. Иглу вводят в складку у места прикрепления передней стенки (свода) влагалища к шейке матки, пункцию произво­дят параллельно цервикальному каналу. При попадании иглы в полость амниона (после извлечения мандрена) появляется амниотическая жидкость. Перед введением раствора целесообразно аспирировать амниотическую жидкость в следующих количествах: при сроке бере­менности до 20 нед — 150 мл, в 21—24 нед — 200 мл, в 25—28 нед — 250 мл. Эти показатели являются условными, поскольку известна зна­чительная вариабельность количества воду разных женщин при од­ном и том же сроке беременности.

Вводить интраамниально 20% раствор натрия хлорида следует медленно в количестве на 30—50 мл меньше, чем эвакуировано около­плодных вод. Латентный период от момента инстилляции раствора До появления схваток колеблется в среднем от 17 до 21 ч. У большин­ства женщин (90—95%) выкидыш происходит в пределах 24—36 ч.

Противопоказания. Интраамниальное введение натрия хлорида противопоказано у соматически отягощенных больных (тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек), при гипертензивных состояниях гестозе, наличии рубца на матке после ранее перенесенной операции, предлежании плаценты, неразвивающейся беременности.

III. Метод дилатации и эвакуации.

При сроке беременности 13 - 16 нед труднее выполнить амниоцентез и интраамниальное введение препаратов. В эти сроки наиболее безопасным считается метод дилатации и эвакуации. Данный метод представляет собой комбинированное применение расширения шейки матки, вакуум-аспирации и специальных хирургических щипцов для опорожнения матки. Хирургический аборт во II триместре беременности должен производиться только в условиях стационара опытным врачом.

Операция включает два этапа:

1. расширение канала шейки матки

2. удаление плодного яйца.

Вся процедура может осуществляться в течение двух или трех дней в зависимости от примененной методики дилатации. Операция одномо­ментного расширения цервикального канала и эвакуации содержимо­го полости матки производится под внутривенным обезболиванием - иногда после предварительно осуществленной дилатации, местная анестезия и применение обезболивающих препаратов бывают доста­точными для обеспечения необходимой аналгезии.

Расширение канала шейки матки расширителями Гегара должно быть достаточным для удаления плодного яйца. Плодное яйцо удаля­ют с помощью специальных щипцов для опорожнения матки, затем производят выскабливание матки кюреткой с обязательным выскаб­ливанием области трубных углов. Аборт может сопровождаться зна­чительным кровотечением, но после опорожнения матка сокращается, и кровотечение прекращается. Во время контрольного выскабливания матки при соприкосновении кюретки с ее стенками слышится харак­терный «хруст», свидетельствующий о полном опорожнении матки.