Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

__________________________ «___» _________ 20__ г.

^{(место составления протокола)}

Опрос начат в ___ час. ___ мин

Опрос окончен в __ час. __ мин

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом _________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование}

___________________________________ от «___» ______________ 20___ г. № _______

^{организации)}

_____________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)}

в помещении __________________________________________________произведен опрос

^{(указать место проведения опроса)}

пострадавшего

(очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

^{(нужное подчеркнуть)}

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

2) дата рождения ______________________________________________________________

3) место рождения____________________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации __________________________________________

телефон ______________________________________________________________________

5) гражданство ________________________________________________________________

6) образование ________________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи _____________________________________________

8) место работы или учебы ______________________________________________________

9) профессия, должность ________________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _______________________________________

_________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)}

Иные лица, участвовавшие в опросе ______________________________________________

^{(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:}

_____________________________________________________________________________

^{другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)}

Продолжение формы 6

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

^{(каких именно, как именно)}

По существу несчастного случая, происшедшего «____» _______________ 20__ г.

с

^{(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)}

________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)}

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц _________

^{(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)}

заявления _________________________________

^{(поступили, не поступили)}

Содержание заявления ________________________________________________________

____________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опроса, дата)}

____________________________________________

^{(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)}

С настоящим протоколом ознакомлен ____________________________________________ ^{(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)}

Протокол прочитан в слух ______________________________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)}

Замечания к протоколу _________________________________________________________

^{(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)}

Протокол составлен ____________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись дата)}

Форма 7