ТРОМБОЗЫ-2015

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ (1)

1.Гемореологические формы, характеризующиеся полиглобулией, повышением гематокритного показателя, повышением вязкости крови и/или плазмы (в сочетании с гипертромбоцитозом или без него); Скрининг: измерение вязкости крови и плазмы, определение количества клеток крови и гематокрита.

2.Формы обусловленные нарушениями тромбоцитарного гемостаза, связанные с гипертромбоцитозом, повышением агрегационной функции тромбоцитов (спонтанной и под воздействием основных агонистов), уровнем и мультимерностью фактора Виллебранда; Скрининг: подсчет количества тромбоцитов, измерение их

агрегации под воздействием малых доз АДФ и ристомицина.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ (2)

3.Формы, связанные с дефицитом и/или аномалиями первичных физиологических антикоагулянтов - протеинов С и

S, антитромбина III, TFPI;

Скрининг: определение активности антитромбина III, скрининг нарушений в системе протеина С.

4.Формы, связанные с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови - аномалией фактора Vа и резистентностью его к активированному протеину С, аномалией фактора II, тромбогенными дисфибриногенемиями; Скрининг: определение нарушений в системе протеина С; тромбиновое и анцистроновое (рептилазовое) время свертывания, определение времени лизиса фибрина.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ (3)

5.Формы, связанные с нарушениями фибринолиза -

дефицитом или аномалией тканевого активатора плазминогена (ТПА) и самого плазминогена, избытком их ингибиторов; Скрининг: определение времени спонтанного и индуцированного стрептокиназой лизиса эуглобулинов, XIIа-калликреин зависимого фибринолиза, манжеточная проба;

6.Формы, связанные с повышением активности и недостаточной инактивацией фактора VII.

Скрининг: определение активности фактора VII.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ДИАГНОСТИКЕ

1.Наличие венозного тромбоза у лиц до 45 лет;

2.Повторный тромбоз вен конечностей;

3.Наследственный риск (тромбоз у близких родственников);

4.Венозный тромбоз у беременной;

5.Венозный тромбоз после контрацептивов;

6.Самопроизвольные выкидыши в анамнезе на ранних сроках;

7.Тромбоз артерий до 30 лет у людей, не имеющих хронических заболеваний.

АНТИАГГРЕГАНТЫ

Антиагреганты - лекарственные средства, угнетающие агрегацию тромбоцитов.

В связи с отсутствием препаратов, избирательно блокирующих агрегацию тромбоцитов, в качестве А. в медицинской практике используют лекарственные средства, у которых антиагрегационный эффект является сопутствующим.

К антиагрегантам относятся: кислота ацетилсалициловая, антуран, дипиридамол, пентоксифиллин, ксантинола никотинат.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА

Кислота ацетилсалициловая необратимо ингибирует простагландин-Н-синтетазу (циклооксигеназу). В результате этого блокируется образование из арахидоновой кислоты простагландина Н2 и тромбоксана А2, которые являются эндогенными индукторами агрегации тромбоцитов.

Угнетение агрегации тромбоцитов развивается через 1—3 ч после приема этого препарата внутрь и продолжается в течение нескольких дней. Последнее связано с тем, что восстановление циклооксигеназной активности после необратимого ингибирования данного фермента кислотой ацетилсалициловой возможно только за счет образования нового фермента, а тромбоциты не обладают способностью синтезировать ферменты. Поэтому после однократного приема кислоты ацетилсалициловой длительность ее антиагрегационного эффекта соответствует средней продолжительности жизни тромбоцита (8—11 дней).

Применение в более высоких дозах или с большей частотой нецелесообразно.

Восстановление циклооксигеназной активности сосудистой стенки у человека после однократного приема кислоты ацетилсалициловой в дозе 0,5 г происходит в течение 6 ч за счет образования циклооксигеназы в эндотелии и клетках интимы сосудов.

Агрегационная способность крови после отмены кислоты ацетилсалициловой восстанавливается медленно (в течение нескольких дней) и происходит за счет смены популяции тромбоцитов с блокированной циклооксигеназой на новообразованные тромбоциты с ненарушенной циклооксигеназной активностью.

АНТУРАН

По механизму действия на агрегацию тромбоцитов антуран несколько отличается от ацетилсалициловой кислоты. Способностью обратимо блокировать циклооксигеназу обладают образующиеся в организме сульфидные метаболиты антурана.

Однако это является, по-видимому, не основной причиной его антиагрегационного эффекта, т.к. при однократном приеме антуран обратимо, а при длительном применении необратимо угнетает агрегацию тромбоцитов.

Последнее обусловлено тем, что при длительном использовании антуран вызывает необратимые изменения цитоплазматической мембраны тромбоцитов.

В результате адгезия тромбоцитов к эндотелию сосудов ослабляется, нарушаются процессы выделения из этих клеток ряда веществ (АДФ, серотонина, тромбоксана), индуцирующих агрегацию тромбоцитов.

Антиагрегационный эффект антурана развивается постепенно и достигает максимума через несколько месяцев его постоянного применения.

При отмене препарата после его длительного (в течение 3 мес.) приема угнетение агрегации тромбоцитов сохраняется 1—2 недели.

СТИМУЛЯТОРЫ ЦАМФ

Дипиридамол (синоним: курантил, персантин), ксантинола никотинат (синоним: компламин, ксавин, теоникол) и пентоксифиллин (синоним трентал) угнетают агрегацию тромбоцитов путем повышения содержания в них цАМФ, т.к. эти препараты тормозят активность цАМФфосфодиэстеразы — фермента, метаболизирующего цАМФ.

В качестве антиагреганта дипиридамол назначают внутрь (за 1 ч до еды) обычно по 0,1 г 4 раза в день; пентоксифиллин — в начале лечения по 0,2—0,4 г 3 раза в день, затем в поддерживающей дозе (по 0,1 г 3 раза в день).

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Антикоагулянты — химические вещеcтва и лекарственные средства, угнетающие активность свѐртывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов. Антикоагулянты оказывают влияние на различные звенья процесса свѐртывания крови.

Различают антикоагулянты прямого действия (гепарин,

гирудин и др.), понижающие активность тромбина в крови, и

антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, варфарин, неодикумарин, или пелентан, фенилин, синкумар и др.),

нарушающие образование протромбина в печени, участвующего в свѐртывании крови.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Антикоагулянты прямого действия тормозят образование фибрина.

К препаратам этой группы относят средне- и низкомолекулярные гепарины, и концентрат естественного А. антитромбина III (кибернин).

Среднемолекулярные гепарины представляют собой препараты стандартного нефракционированного гепарина — натриевую и кальциевую его соли.

Низкомолекулярные гепарины, полученные из стандартного гепарина путем деполимеризации,

включает дельтапарин натрий, эноксапарин натрий, надропарин кальций, ревипарин натрий и парнапарин натрий.

Механизм действия стандартного нефракционированного гепарина связан с торможением активности тромбина и в меньшей степени — с инактивацией факторов IXa, Ха, XIa, XIIa, калликреина и некоторых других факторов гемостаза.

Низкомолекулярные гепарины по сравнению со стандартным гепарином в большей степени угнетают Xa фактор свертывания крови и в меньшей — тромбин, слабее влияют на проницаемость сосудов.

Антиагрегационное действие препаратов этой группы незначительное, за исключением эноксапарина натрия, у которого антиагрегационная активность выражена сильнее, чем антикоагулянтная.