Клиническое применение

Большой клинический опыт применения фторхинолонов у миллионов больных свидетельствует о высокой их эффективности при лечении разнообразных инфекций. Основное клиническое значение фторхинолонов определяется их эффективностью при инфекциях, вызванных штаммами микроорганизмов, устойчивыми к другим антибактериальным препаратам. Важным преимуществом является их высокая биодоступность при приеме внутрь, которая позволяет применять препараты при тяжелых, в том числе генерализованных, инфекциях. Наряду с этим при особо тяжелых заболеваниях, инфекциях центральной нервной системы, сепсисе, невозможности применять препараты внутрь назначают инъекционные формы фторхинолонов, которые разработаны для некоторых препаратов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). В настоящее время эффективно используется последовательная терапия некоторыми препаратами группы фторхинолонов: после относительно короткого курса парентеральной терапии переходят на применение препаратов внутрь (с учетом высокой биодоступности пероральных форм). Достоинством фторхинолонов является возможность эффективной эмпирической тарапии при тяжелых формах генерализованной инфекции до постановки микробиологического диагноза. В многочисленных работах, в том числе обобщающего характера [1, 3 - 5, 7, 9, 10, 25 - 27], отмечен высокий эффект фторхинолонов при инфекциях разного генеза и локализации.Инфекции мочевыводящих путей.Фторхинолоны широко применяются у больных с инфекциями мочевыводящих путей. Эффективность при неосложненных и осложненных инфекциях составляет 70 - 100% (включая инфекции, вызванные Р. aeruginosa и другими микроорганизмами, устойчивыми к другим антибактериальным препаратам). Эффективность лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей фторхинолонами (7 - 10 дней) часто превосходит терапию триметоприм/сульфаметоксазолом, бета-лактамами или препаратами для парентального применения. При острых неосложненных инфекциях эффективность фторхинолонов в большинстве случаев выше (90-100%) при применении препаратов внутрь в минимальных суточных дозах и при укороченных курсах лечения. Клинический эффект (как при острых, так и при хронических формах), как правило, коррелирует с элиминацией возбудителя инфекции. Хорошие результаты получены у больных с бактериальным и бактериально-хламидийным простатитом (55 - 100%).Инфекции, передающиеся половым путем.Фторхинолоны эффективны при инфекциях, передаваемых половым путем, в первую очередь гонорее. При острой неосложненной гонорее разной локализации (включая глотку и прямую кишку) действенность фторхинолонов составляет 97 - 100% даже при одноразовом применении. Препараты показали хорошие результаты при инфекции, вызванной Н.ducrey, в том числе штаммами, устойчивыми к пенициллину и другим антибиотикам. Менее выраженный эффект фторхинолонов наблюдается при урогенитальной инфекции, вызванной хламидиями (элиминация возбудителя составляет 45-100%) и микоплазмами (33 - 100%). При сифилисе препараты этой группы не применяются.Кишечные инфекции.Хорошие результаты при применении фторхинолонов наблюдаются при кишечных инфекциях (сальмонеллез, дизентерия, различные формы бактериальной диареи, включая диарею путешественников, энтероколиты, вызванные токсигенными штаммами Е. coli, холера, кампилобактериоз).

Таблица 3. Влияние почечной недостаточности на период полуэлиминации фторхинолонов (часы) [3, 13, 19, 20]

Препараты	Нормальная функция почек	Почечная недостаточность
Офлоксацин	3-8	40-50
Ломефлоксацин	7-8	21-38
Пефлоксацин	6-14	10-15
Ципрофлоксацин	3-7	5-10
Эноксацин	4-7	5-17
Норфлоксацин	2-5	5-10
Флероксацин	13	21-30
Спарфлоксацин	19	38

Инфекции дыхательных путей.В случаях респираторных заболеваний фторхинолоны имеют важное значение при лечении инфекций нижних дыхательных путей (пневмония, бронхит, бронхоэктатическая болезнь), вызванных грамотрицательной микрофлорой, включая Р. aeruginosa. Некоторые препараты эффективны при инфекциях нижних дыхательных путей, вызванных Legionella, Mycoplasma, Chlamydia. Хорошие результаты получены при применении фторхинолонов (прежде всего ципрофлоксацина) при лечении инфекций нижних дыхательных путей у больных муковисцидозом. Применение фторхинолонов как препаратов первого ряда при инфекциях верхних дыхательных путей нецелесообразно.Хирургические инфекции.Фторхинолоны являются эффективными препаратами для лечения тяжелых форм гнойно-воспалительных процессов в коже, мягких тканях, гнойных артритов, хронического остеомиелита, вызванных грамотрицательными аэробными бактериями (включая Р. aeruginosa) и S. aureus. Обычно препараты применяют внутрь, особенно при необходимости длительного лечения. При тяжелых формах раневой инфекции с генерализацией процесса, при заболеваниях, осложненных инфекциями мочевыводящих или нижних дыхательных путей, целесообразно начинать лечение с внутривенного введения фторхинолонов. Имеются данные о применении фторхинолонов в комплексном лечении инфекций ожоговых ран и инфекционных осложнений ожоговой болезни. Эффективность фторхинолонов (ципрофлоксацина, офлоксацина) при применении внутрь у больных с гнойной хирургической инфекцией мономикробной этиологии близка к таковой цефалоспоринов при парентеральном введении, бактериологическая эффективность фторхинолонов несколько выше - 87 и 79% соответственно. При тяжелых формах инфекции полимикробной этиологии эффективность парентеральных цефалоспоринов широкого спектра действия выше таковой пероральной терапии фторхинолонами. Фторхинолоны действенны при лечении интраабдоминальных инфекций (в сочетании с препаратами, активными в отношении патогенных анаэробов).Гинекологические инфекции.Учитывая хорошее проникновение фторхинолонов в гинекологические ткани (матка, влагалище, маточные трубы, яичники), их успешно применяют при лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза. В клинических исследованиях было показано, что последовательное применение (внутривенно - внутрь) ципрофлоксацина сравнимо по эффективности с доксициклином/метронидазолом, гентамицином/клиндамицином при лечении воспалительных заболеваний у женщин. У больных с пиосальпингитом или тубоовариальным абсцессом следует комбинировать фторхинолоны с антианаэробными препаратами.Септицемия, бактериемия.Фторхинолоны (парентерально или внутрь) эффективны при септических процессах, сопровождающихся бактериемией, вызванной грамотрицательными и грамположительными аэробными микроорганизмами. Целесообразно начинать монотерапию с внутривенного введения с последующим переходом на прием препаратов внутрь. Терапевтическое действие фторхинолонов достигается в 73 - 96%.Инфекции центральной нервной системы.Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) успешно применялись при лечении вторичных бактериальных менингитов (осложненные формы при безрезультативности предшествующей терапии) как в монотерапии, так и в сочетании с аминогликозидами или ванкомицином (в зависимости от возбудителя инфекции); после достижения определенного клинического эффекта в ряде случаев переходили на прием препаратов внутрь. В качестве средств первого ряда применение фторхинолонов нецелесообразно при менингитах, вызванных N. meningitidis и Н. influenzae, учитывая их высокую чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам. Имеются данные об эффективности ципрофлоксацина при бактерионосительстве N. meningitidis.Инфекции у больных с нейтропенией.Фторхинолоны применяются для профилактики и лечения инфекций у больных с нейтропенией. Показанием для назначения препаратов является риск развития инфекций, вызываемых грамотрицательной микрофлорой. Учитывая более низкую активность фторхинолонов в отношении грамположительных микробов, их применение в качестве эмпирической терапии лихорадящим больным с нейтропенией следует комбинировать с антибиотиками, действующими на грамположительные микроорганизмы. Показана хорошая эффективность фторхинолонов при лечении инфекций у больных с иммунодефицитными состояниями (кишечные инфекции, пневмония, менингит и др.).Туберкулез и другие микобактериозы.Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин) успешно применяли в комплексной терапии тяжелых, осложненных форм туберкулеза, вызванного резистентными к основным противотуберкулезным препаратам штаммами микобактерий. Фторхинолоны являются препаратами для лечения бактериальных (не микобактериальных) осложнений у больных туберкулезом. Имеются сообщения о применении фторхинолонов у больных с микобактериозами, осложнившими течение ВИЧ-инфекции.Профилактика инфекций.Фторхинолоны применяются для профилактики инфекций при различных оперативных вмешательствах с высоким риском развития инфекций, для профилактики инфекций при трансплантациях костного мозга, инфекций мочевыводящих путей при эндоуретеральных манипуляциях, перед операцией по поводу мочекаменной болезни, при подготовке к литотрипсии. Имеются данные, что некоторые фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) эффективны в предупреждении послеоперационной и раневой инфекции у больных, перенесших урологические, колоректальные, билиарные и гинекологические оперативные вмешательства. Препараты используются для профилактики рецидивов инфекции (у больных муковисцидозом, при хронической инфекции мочевыводящих путей, нейтропении и др.).Применение в педиатрии.Несмотря на ограничения применения фторхинолонов у детей, их назначали по жизненным показаниям (инфекции нижних дыхательных путей у детей с муковисцидозом, тяжелые формы бактериальных инфекций при неэффективности предшествующей терапии, инфекции, вызванные полирезистентными штаммами микробов, септицемия, гнойный менингит, токсические формы шигиллеза и др.). Мировой опыт наблюдения, охватывающий около 2000 детей, свидетельствует о высокой эффективности и хорошей переносимости фторхинолонов (побочные реакции были такими же, как у взрослых, и встречались с той же частотой). Артралгии встречались у детей, получавших фторхинолоны, в 0,4 - 1,3% случаев. Несмотря на хорошие результаты и низкий показатель побочных реакций, включая артралгии, фторхинолоны не следует широко применять в педиатрии. Они должны рассматриваться как препараты резерва и применяться только при тяжелых, угрожающих жизни инфекциях.Опыт применения фторхинолонов в России.Фторхинолоны широко изучались в нашей стране. Большое число исследований было посвящено изучению чувствительности клинических штаммов микроорганизмов, выделенных от больных с различными бактериальными инфекциями. В целом полученные результаты коррелируют с данными, полученными в других регионах мира. Отмечается достаточно высокая чувствительность к фторхинолонам клинических штаммов S. aureus и Р. aeruginosa. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин) применяются в нашей стране при лечении различных инфекций. Полученные результаты подробно обсуждались на нескольких специальных симпозиумах [27-32] и на заседаниях Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (1992, 1995, 1996). В материалах симпозиумов и в многочисленных публикациях в периодической печати отмечается хорошая эффективность фторхинолонов при лечении инфекций дыхательных путей (в том числе у больных муковисцидозом), осложненных инфекций мочеполовой сферы, хирургических инфекций (интраабдоминальной, онкологической, раневой, ожоговой, послеоперационной, нейрохирургической), гинекологических инфекций, инфекций желудочно-кишечного тракта (сальмонеллез, шигеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз), инфекций, предаваемых половым путем (гонорея, хламидиоз), туберкулеза (осложненных форм, вызванных устойчивыми к основным противотуберкулезным препаратам штаммами микобактерий), ревматических заболеваний. Отмечается хорошая переносимость препаратов; частота побочных проявлений составляет 2,3 - 4%. Фторхинолоны во многих случаях были действенны при инфекциях, вызванных штаммами микроорганизмов, устойчивыми к другим антибактериальным препаратам. Они нередко позволяли получить терапевтический результат при отсутствии эффекта от назначения высокоактивных антибиотиков широкого спектра действия. Фторхинолоны успешно применялись у тяжелых больных, у больных диабетом и при других заболеваниях, осложнившихся инфекционным процессом.