8. Задания в тестовой форме.

1. Локализованную дифтерию ротоглотки характеризуют:

1) температура тела свыше 40°С

2) резкая боль при глотании

3) гиперемия зева с синюшным оттенком

4) налеты, не выходящие за пределы миндалин

5) незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов

6) отек клетчатки шеи.

2. Синдром крупа развивается:

1) при дифтерии носа

2) дифтерии ротоглотки

3) дифтерии гортани

3. При токсической дифтерии ротоглотки второй степени начальная доза антитоксической сыворотки составляет (в международных антитоксических единицах):

1) 80 000-100 000

2) 30 000-50 000

3) 120 000-150 000

4) 40 000-60 000

4. Отек подкожной клетчатки шеи наряду с другими характерными признаками дифтерии наблюдается:

1) при дифтерии ротоглотки локализованной

2) дифтерии ротоглотки распространенной

3) дифтерии ротоглотки токсической

4) дифтерии гортани

5. Какой из перечисленных симптомов не характерен для синдрома крупа?

1. беспокойство

2. шумное дыхание

3. затруднен выдох

4. затруднен вдох

5. ослабленное дыхание в легких

Ответы к тестовым заданиям:

1. 3), 4), 5)

2. 3)

3. 1)

4. 3)

5. 3)

9. Ситуационные задачи.

ЗАДАЧА 1

Девочка 12 лет, заболела остро с повышения температуры тела до 38,5°, появились головная боль, слабость, боль в горле при глотании. Мама вызвала участкового педиатра на дом. Врач обнаружила при объективном осмотре, что состояние ребенка средней тяжести. Ребенок не активен. Сон и аппетит нарушены. Температура тела 38,5°. Кожные покровы бледные, сухие. Язык сухой, обложенный. При осмотре зева обнаружена гиперемия миндалин, дужек и мягкого нёба. Нёбные миндалины увеличены до 1-2 степени, имеются налёты в виде плёнок серовато-белого цвета, гладких, блестящих, возвышающихся над поверхностью слизистой. Налеты плотно спаяны с подлежащей слизистой, удаляются с трудом, после снятия пленки на слизистой остаётся кровоточащая поверхность. Подчелюстные и передне-шейные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 21 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 108 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Контакты ребенка с инфекционными больными мать отрицала.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте диагноз по классификации.

1. Тактика участкового педиатра.

2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?

3. Лабораторная диагностика.

4. Критерии выздоровления.

5. Возможные осложнения при данном заболевании.

6. Диспансерное наблюдение при данном заболевании.

ЗАДАЧА 2

Участковый педиатр выявил ребенка больного дифтерией ротоглотки.

ЗАДАНИЕ:

1. Назовите классификационные формы дифтерии.

2. Дайте характеристику токсических форм в зависимости от степени тяжести.

3. Каковы особенности эпидемиологии данного заболевания?

4. Дифференциальная диагностика дифтерийных налетов зева.

5. Тактика участкового педиатра.

6. Противоэпидемические мероприятия.

7. Методика введения противодифтерийной сыворотки по Безредко.

Эталон ответов к задаче 1

1. Дифтерия ротоглотки, локальная форма, нетоксическая, неосложненное течение.

1. При подозрении на дифтерию ребенок, особенно непривитой, должен быть срочно госпитализирован, так как необходимо ежечасное врачебное наблюдение за состоянием больного, проведение своевременного специфического лечения антитоксической противодифтерийной сывороткой, интубации или трахеотамии при крупе.

2. При дифтерии ротоглотки дифференциальный диагноз проводится с ангинами другой этиологии, паратонзиллярным и заглоточным абсцессами, инфекционным мононуклеозом, эпидемическим паротитом, флюсами, остеомиелитом нижней челюсти.

3. При клиническом подозрении на дифтерию больным (в первую очередь заболевшим ангиной) необходимо выполнить два посева слизи из зева и носа на дифтерийную палочку. Предварительный ответ бывает готов на 2ой день, а окончательный - на 3-5 сутки.

4. Критерии выздоровления: Выздоровление от дифтерии констатируется врачом детского инфекционного стационара. Больных дифтерией выписывают не ранее 14-го дня после исчезновения всех клинических симптомов болезни, при отсутствии осложнений и при бактериологическом очищении. Заключение о бактериологической санации после дифтерии дают при двух отрицательных посевах слизи из зева и носа на дифтерийную палочку,

5. Осложнения дифтерии: развитие инфекционно-токсического шока, миокардит, парезы и параличи мягкого нёба, дифтерийный токсический нефроз, парезы и параличи мышц конечностей, а также дыхательной мускулатуры, неспецифические осложнения, связанные с присоединением других вирусно-бактериальных инфекций.

6. Диспансерное наблюдение: проводится за реконвалесцентами токсической формы дифтерии в течение 3-6 мес. педиатром, кардиологом, невропатологом, отолярингологом.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 2

1. Классификация: По локализации: дифтерия - ротоглотки, гортани, носа; дифтерия редких локализаций - кожи; уха, глаз, половых органов, раны, пупочной ранки; комбинированные формы.

2. Особенности токсических форм дифтерии ротоглотки: токсический отек подкожной клетчатки шеи. I степень: отек распространяется до середины шеи, II степень - до ключиц, III степень - ниже ключиц на переднюю стенку грудной клетки. Отек может распространяться на заднюю поверхность шеи и лица, иногда асимметричен с преобладанием на одной стороне. Отек подкожной клетчатки желеобразный. Более плотный отек свидетельствует о большой тяжести. При гипертоксической форме дифтерии помимо плотного отека характерно пропитывание пленок на миндалинах кровью. Токсической дифтерии ротоглотки без дифтерийных пленок не бывает. При осмотре зева ощущается сладковатый запах изо рта.

3. Эпидемиология: В последние годы отмечается повышение заболеваемости, особенно среди взрослых. Летальность довольно высокая при тяжелых токсических и комбинированных формах. Болеют дети всех возрастов. Источник инфекции - больные дифтерией и носители токсического штамма дифтерийной палочки. Пути передачи инфекции - воздушно-капельный, однако возможна передача инфекции через посуду, предметы ухода, игрушки. Восприимчивость к дифтерии невысокая и составляет около 25-30%. Непривитые дети имеют более высокий риск заболеть дифтерией. Иммунитет после дифтерии нестойкий. Антитоксический иммунитет, возникающий после вакцинации дифтерийным антоксином, не предотвращает заражения, но способствует протеканию заболевания в легкой, неопасной для жизни форме

4. Характеристика дифтерийной пленки. Налеты на миндалинах в виде пленок серовато-белого цвета, гладких, блестящих, возвышающихся над поверхностью слизистой в виде "плюс-ткани". В первые дни болезни пленка может быть рыхлой и тонкой, легко снимается. В дальнейшем налеты приобретают классический вид, плотно спаяны с подлежащей слизистой, удаляются с трудом, после снятия пленки на слизистой остается кровоточащая поверхность, на месте которой вскоре вновь образуется характерный налет. При исследовании снятой пленки она тонет в воде и не растирается между предметными стеклами, так как состоит из денатурированного белка-фибрина. Слизистая миндалин, дужек и мягкого нёба гиперемирована, иногда с синюшным оттенком. Миндалины за счет отека имеют "надутый", сочный вид. Наложение на миндалинах могут быть несимметричными. При тонзиллярнй дифтерии миндалины почти полностью покрываются пленкой которая при распространенной форме выходит за пределы миндалин на дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки.

5. При подозрении на дифтерию ребенок должен быть срочно госпитализирован.

6. Противоэпидемические мероприятия Изоляция больного и носителей токсигенных штаммов проводится в стационаре до полного клинического выздоровления и (или) бактериологического очищения (2 отрицательных анализа на BL, взятых с двухдневным промежутком), после чего разрешается допуск в детское учреждение. На контактных или бактерионосителей накладывается карантин до получения окончательного ответа бак.исследования, но не менее чем на 7 дней. В это время всех контактных необходимо ежедневно осматривать, включая осмотр ЛОР-врача. Проводится активная иммунизация дифтерийным анатоксином тех контактных детей, у которых подходят сроки плановой иммунизации и не привитых. Для иммунизации используется АКДС, АДС-М или АД-M анатоксин. Ранее привитым детям с низким титром антитоксина <1/20 по РПГА проводится иммунизация дифтерийный анатоксином в связи с риском развития токсических форм дифтерии. Дезинфекция в очаге дифтерии после госпитализации больного должна быть проведена тщательная заключительная с использованием раствора хлорамина. На дому дезинфекции помещения и предметов ухода проводится родителями.

7. 0,1 мл разведенной в 100 раз противодифтерийной сыворотки вводят внутрикожно в области предплечья. Наблюдение за реакцией - в течение 20 минут. При отсутствии реакции (папула или гиперемия более 10 мм в диаметре) п/к вводится 0,1 мл неразведенной противодифтерийной сыворотки, после чего реакция контролируется в течение 30 минут. При отсутствии реакции вводится полная доза сыворотки в/м. Наблюдение за больным проводится в течение 1 часа после введения. Повторное введение противодифтерийной антитоксической сыворотки осуществляется без дробного введения.