ЭУМК Педиатрия / 3. Практикум / 5 курс Леч / Для преподавателей / Практическое занятие 4

Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов

Методическое указание для преподавателей

Тема: Рахит. Этиология, патогенез, классификация. Клинические, биохимические, ренгенологические изменения, свойственные разным формам рахита. Дифференциальный дтагноз с рахитоподобными заболеваниями. Гипервитаминоз «Д». Лечение и профилактика рахита.

Цель: Ознакомить студентов с факторами, предрасполагающими и способствующими возникновению рахита. Изучить клинику рахита, особенности его современного течения, антенатальную и постнатальную профилактику. Научить студентов принципам противорахитического лечения.

Место проведения: учебная комната кафедры детских болезней.

Хронокарта, расчет организационного потенциала:

№ п/п	Название этапа занятия	Длитель-ность этапа занятия в мин	Монодидактические системы
			1	2	3	4	5	6	7	8
1	Учёт посещаемости	2
2	Вступительное слово преподавателя об актуальности и значимости изучаемой темы	8		8
3	Программированный контроль исходного уровня знаний	15
4	Демонстрация больного с обсуждением группой	20				10	10
5	Работа студентов с учебно-методическим материалом	30					30
6	Самостоятельная работа с курируемыми детьми, матерями	45					45
7	Разбор задач по теме занятия	30				30
8	Контроль конечного уровня знаний	15
9	УИРС	15					15

110

ОП (организационный потенциал)= ---------------- = 0,56 (56%)

180

Литература для преподавателя:

1. Исаева Л.А, Баженова Л.К. и соавт. «Детские болезни» (учебник).- Москва: Медицина.- 1997

2. Шабалов Н.Г. Детские болезни СПб 1993

3. Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста: методич. рекомендации. Под ред. Е.М.Лукьяновой и др. /М М3 СССР 1990

4. Запруднов А.М., Григорьев К.И.. Рахит у детей. Русский медицинский журнал, том 5

5. Станкевич З.А., Чичко А.М. Справочник по лечению детских болезней Минск. Беларусь 1999, с.23-31

Задания в тестовой форме:

1. Рахит у доношенного ребенка начинается чаще в возрасте:

1) 2-4 недель

2) 2-3 месяцев

3) 4-5 месяцев

4) во втором полугодии

2. Для рахита первой степени характерно:

1) потливость

2) "0"-образное искривление конечностей

3) облысение затылка

4) анемия

5) краниотабес

6) увеличение печени и селезенки

3. Характерные симптомы начального периода рахита:

1) беспокойство

2) сонливость

3) повышенное потоотделение

4) симптом «облысение затылка»

5) мышечная гипотония

6) анемия

7) гипофосфатемия

4. Гипофосфатемия, гипокальциемия, повышение уровня щелочной фосфатазы характерны для рахита периода:

1) начального 3) реконвалесценции

2) разгара 4) остаточных явлений

5. Характерные симптомы рахита в периоде разгара заболевания у ребенка первого года:

1) отставание в физическом развитии

2) увеличение лобных, теменных бугров

3) деформация грудной клетки

4) увеличение шейных лимфатических узлов

5) увеличение печени

6) увеличение селезенки

7) рвота

6. Какой признак характерен для рахита первой степени тяжести:

1) увеличение лобных бугров

2) увеличение теменных бугров

3) облысение затылка

4) «четки» на грудной клетке

5) искривление нижних конечностей

7. Оптимальной дозой витамина Д (МЕ в сутки) для специфической профилактики рахита у детей, рожденных в срок, является:

1) 150-400 3) 400-1000

2) 400-500 4) 600-1200

8. Что не относится к основным свойствам витамина Д:

1) стимуляция всасывания кальция и фосфора в кишечнике

2) снижение реабсорбции фосфора в канальцах почек

3) резорбция фосфора и кальция из кости

4) восстановление гомеостаза кальция в сыворотке крови

9. Фосфопенический вариант рахита характеризуется:

1) повышенной нервно-мышечной возбудимостью

2) гиперплазией остеоидной ткани

3) гиперкальциемией

4) остеомаляцией

10. Клинические проявления рахита у детей первого и второго года жизни

сравнительно мало коррелируют:

1) с дефицитом белка и аминокислотным дисбалансом

2) с дефицитом витаминов С и Д

3) с дефицитом микроэлементов

4) с обеспечением детей витамином Д

11. Кальципенический вариант рахита характеризуется:

1) преобладанием процессов остеомаляции

2) развитием остеоидной гиперплазии

3) расхождением прямых мышц живота

4) развитием костных деформаций

12. Принципы специфической постнатальной профилактики рахита:

1) доза витамина Д 400-500 МЕ в сутки

2) назначение витамина Д с 3-4-х-недельного возраста

3) прекращение приема витамина Д в летние месяцы

4) все указанное

13. Суточная доза витамина Д для лечения рахита:

1) 500-900 МЕ 3) 2000-5000 МЕ

2) 100-1500 МЕ 4) 5000-10000 МЕ

14. Какое течение из перечисленных не характерно для рахита:

1) острое 3) хроническое

2) подострое 4) рецидивирующее

15. С какими заболеваниями не проводится дифференциальный диагноз в случае отсутствия эффекта от проведения специфического лечения рахита:

1) витамин Д-зависимым рахитом

2) витамин Д-резистентным рахитом

3) болезнью де-Тони-Дебре-Фанкони

4) несовершенным остеогенезом

16. Назовите фактор, с которым менее всего коррелируют клинические признаки рахита:

1) дефицит белка и аминокислот

2) дефицит кальция и фосфора

3) обеспеченность ребенка витамином Д

4) дефицит аскорбиновой кислоты и витаминов группы В

5) гипокинезия, отсутствие занятий гимнастикой

17. Какой признак из перечисленных не является характерным для рахита6

1) истончение кортикального слоя трубчатых костей

2) остеомаляция

3) остеопороз

4) гиперплазия остеоидной ткани

5) гипоплазия остеоидной ткани

18. Витамин «Д» содержится в следующих продуктах:

1. желток

2. печень трески

3. овощи

4. хлеб грубого помола

5. мясо

19. Дополните: плаксивость, раздражительность, потливость характерны для …………………….периода рахита

20. Дополните: соотношение уровня кальция и фосфора в крови в период разгара рахита равно ………………………………

21. Для рахита периода разгара показаны следующие лечебные мероприятия:

1. массаж, гимнастика

2. цитратная смесь по 1 ч. л 3 раза в день

3. масляный раствор витамина Д2 по 2000-5 МЕ ежедневно

4. масляный раствор витамина Д2 по 500 МЕ ежедневно

22. Установите соответствие:

Форма витамина Д: Образуется:

1) 25-гидроксихолекальциферол а) в почках

2) 1,25-дигидроксикальциферол б) в кишечнике

в) в печени

г) в легких

23. Для рахита стадии разгара характерны биохимические изменения крови:

1. выраженное снижение фосфора

2. повышенное содержание кальция

3. содержание кальция понижено

4. повышение уровня щелочной фосфатазы

24. Мышечная гипотония, большой живот, деформация костей грудной клетки и черепа, кальций в крови 2.6 ммоль/л, фосфор 1.8 ммоль/л характерны для рахита в периоде:

1. остаточных явлений

2. реконвалесценции

3. разгара

4. начального периода

25. Дополните: появление рвоты, снижения аппетита, быстрого уменьшения массы тела при нормальном стуле у ребенка 7 месяцев, получающего лечение витамином Д2 по поводу рахита средней тяжести, являются показаниями для срочного проведения реакции……………………..

26. В процессе лечения рахита предупредить развитие гипервитаминоза «Д» позволяют:

1. проба Сулковича

2. исследование крови на содержание билирубина

3. исследование крови на содержание кальция

27. Профилактика рахита включает следующие мероприятия:

1. массаж, гимнастика

2. цитратная смесь по 1 ч. л. 3 раза в день

3. масляный раствор витамина Д2 по 500 МЕ через день

4. масляный раствор витамина Д2 по 2000-5000 МЕ ежедневно

5. масляный раствор витамина Д2 по 500 МЕ ежедневно

28. Предрасполагающими факторами к развитию гипервитаминоза «Д» являются:

1. суммарная доза витамина Д 1 000 000 МЕ и более

2. повышенная чувствительность к витамину Д

3. хронические заболевания почек у детей

4. анемия

29. Предрасполагающими факторами к развитию гипервитаминоза «Д» являются:

1. повышенная инсоляция в весеннее время

2. диета, бедная солями кальция

3. диета, богатая солями кальция

4. недостаточное потребление витамина Д

5. интенсивное лечение витамином Д

6. назначение препаратов витамина Д вместе с УФО

7. поражение почек

30. Причиной судорог при спазмофилии является:

1. гипофосфатемия

2. гипокальциемия

3. снижение активности фосфатазы

4. гиперкальциемия

31. Для клинических проявлений тяжелой степени гипервитаминоза «Д» не характерно:

1) токсикоз

2) рвота

3) потеря массы тела

4) уровень кальция в крови 1.9 ммоль/л

5) гиперкальциурия

32. Дополните: неотложную терапию при спазмофилии необходимо начинать с введения препаратов …………………………………………

33. Для рахита характерен:

1) Метаболический ацидоз

2) Дыхательный ацидоз

3) Алкалоз

4) Метаболический алкалоз

34. Соотношение кальция и фосфора в крови в норме равно:

1. 2:1

2. 1:2

3. 3:1

4. 1:3

35. Для начального периода рахита характерна следующая рентгенологическая картина:

1) Прерывистое уплотнение зон роста

2) Нормальная оссификация костей

3) Расширение и размытость зон роста, блюдцеобразные эпифизы костей

4) Незначительный остеопороз

36. Для разгара рахита характерна следующая рентгенологическая картина:

1) Прерывистое уплотнение зон роста

2) Нормальная оссификация костей

3) Расширение и размытость зон роста, блюдцеобразные эпифизы костей

4) Незначительный остеопороз

37. В период разгара рахита наблюдается:

1) Мышечная гипертония

2) Краниотабес

3) Судорожный синдром

38. На фосфорно-кальциевый обмен в организме влияют:

1) 1,25-дигидрохолекальциферол

2) Соматотропный гормон

3) Кальцитонин

4) Кортикостероиды

5) Паратгормон

39. Причиной судорог при спазмофилии является:

1) Гипофосфатемия

2) Гипокальциемия

3) Снижение активности фосфатазы

4) Гиперкальциемия

40. Спазмофилия встречается:

1) У новорожденных детей

2) У детей грудного возраста

3) В пубертатном периоде

41. Скрытая тетания характерна для:

1) Рахита

2) Гипервитаминоза Д

3) Спазмофилии

42. При спазмофилии симптом Хвостека можно выявить у ребенка:

1. В состоянии покоя

2. При плаче

43. гипокальциемические судороги возникают при остром нижении уровня ионизированного кальция плазмы крови ниже:

1. 1,5 ммоль/л

2. 1,0 ммоль/л

3. 0,85 ммоль/л

4. 0,5 ммоль/л

44. Сокращение мускулатуры лица при постукивании молоточком по скуловой дуге называется симптомом:

1. Хвостека

2. Труссо

3. Маслова

45. Вызываемое мышечное сокращение, напоминающее положение «рука акушера», называется симпомом:

1. Хвостека

2. Труссо

3. Маслова

46. Заподозрить у ребенка скрытую (латентную) тетанию можно по следующим клиническим проявлениям:

1. Вялость

2. Адинамия

3. Беспокойство

4. Вздрагивание

47. Антагонистом витамина Д является витамин:

1. А

2. В6

3. В12

48. Кашей, обладающей антикальцифицирующим свойством и рекомендуемой в рацион ребенка при гипервитаминозе Д, является:

1. Гречневая

2. Овсяная

3. Рисовая

49. Из рациона больных гипервитаминозом Д необходимо исключить:

1. Сахар

2. Творог

3. Соки

4. Цельное молоко

50. Для хронического гипервитаминоза Д характерно:

1. Потеря аппетита

2. Повышенный аппетит

3. Вялость

4. Повышенная возбудимость

5. Запоры

6. Диарея

Ответы к тестам:

1. 2)

2. 1), 3), 5)

3. 1), 3), 4), 5), 7)

4. 2)

5. 1), 2), 3), 5), 6)

6. 3)

7. 1)

8. 3)

9. 2)

10. 4)

11. 1)

12. 4)

13. 3)

14. 3)

15. 4)

16. 3)

17. 1)

18. 1), 2), 5)

19. начального

20. 3:1-4:1

21. 1), 2), 3)

22. 1-в, 2-а

23. 1), 3), 4)

24. 2)

25. Сулковича

26. 1), 3)

27. 1), 2), 3)

28. 1), 2), 3)

29. 5), 6), 7)

30. 2)

31. 4)

32. кальция

33. 1)

34. 1)

35. 4)

36. 3)

37. 2)

38. 1), 3), 4), 5)

39. 2)

40. 2)

41. 3)

42. 1)

43. 3)

44. 1)

45. 2)

46. 3), 4)

47. 1)

48. 2)

49. 2), 4)

50.1), 3), 5)

Перечень практических умений:

Ситуационные задачи.

ЗАДАЧА 1. Мальчик 3 мес. Родился доношенным, с 2-х месяцев на искусственном вскармливании неадаптированной смесью. Перенес кишечную инфекцию, ОРВИ. Последние 2 недели стал плохо спать. Во время сна потеет, вздрагивает, крутит головой. Большой родничок 3*3 см, края мягкие, облысение затылка. Плохо держит голову.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте развернутый диагноз.

2.Укажите факторы, предрасполагающие к заболеванию.

3. Укажите основные лечебные мероприятия.

ЗАДАЧА 2. Ребенку 8 месяцев. Сидит неустойчиво, зубов нет. Спит плохо, обильно потеет, грудная клетка сдавлена с боков. Краниотабес. Условия жизни неблагоприятные. Фосфор в сыворотке крови 0,5 ммоль/л, кальция- 2ммоль/л. ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте развернутый диагноз.

2. Назовите суточную дозу витамина D.

3. Нуждается ли ребенок в назначении УФО?

ЗАДАЧА 3. Ребёнку 3,5 года. Голова квадратной формы. Нижние конечности искривлены х-образно. Грудная клетка имеет форму “груди сапожника”. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Кальций в сыворотке крови 2,5 ммоль/л, фосфор – 1,44 ммоль/л.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте развёрнутый диагноз

2. Нуждается ли ребёнок в назначении витамина D ?

ЗАДАЧА 4. Ребёнку 5,5 месяцев. Доношенный. С 3-х месяцев вскармливается кефиром, прикормы (овощные, пюре, каша), дополнительные факторы питания получает нерегулярно, дважды перенёс ОРЗ. Спит плохо, обильно потеет, краниотабес, чётки на рёбрах. Условия жизни неблагоприятные.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте развёрнутый диагноз

2. Укажите факторы, предрасполагающие к заболеванию

ЗАДАЧА 5. Ребёнку 6 месяцев. Доношенный. С 3-х месяцев на искусственном вскармливании кефиром. Гуляли с ребёнком несистематически по 1,5-2 часа в сутки. Массаж, пассивную гимнастику не делали. В возрасте 4-х месяцев стало наблюдаться нарушение сна, беспокойство, повышенная потливость. Осмотрен участковым врачом, даны рекомендации по уходу и лечению. В настоящее время активен, спокоен, самостоятельно сидит, имеет 2 зуба, сон спокойный.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте ориентировочный диагноз

2. Укажите факторы, предрасполагающие к заболеванию

3. Нуждается ли ребёнок в витамине D?

ЗАДАЧА 6. Девочка 7 месяцев. Недоношенная. С 3-х месяцев на искусственном вскармливании, перенесла дважды ОРВИ, бронхит, кишечную колиинфекцию. Самостоятельно не сидит, потеет, спит плохо, зубов нет, голова квадратная. Чётки на рёбрах, гипотония мышц. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, селезёнка – на 1 см. уровень фосфора в сыворотке крови – 0,8 ммоль/л, кальция – 1,9 ммоль/л.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте развёрнутый диагноз

2. Укажите факторы, предрасполагающие к заболеванию

3. Нуждается ли ребёнок в назначении витамина D?

ЗАДАЧА 7. Ребёнок 3 месяца. Доношенный, на грудном вскармливании. С месячного возраста назначен витамин D. Мать слушала врача невнимательно и в течение 2-х месяцев выпоила ребёнку один флакон витамина D, содержащего 10мл, в 1 мл – 200000 МЕ витамина D. Поступил в больницу в тяжёлом состоянии, отказывается от еды, периодически отмечается рвота. Признаки обезвоживания. Бледный, апатичный. Мышечная гипотония, рефлексы снижены. Реакция Сулковича +++

ЗАДАНИЕ:

1.Поставьте диагноз

2.Укажите причину заболевания

ОТВЕТЫ

Задача 1:

1.Рахит I, начальный период

2. Ранее искусственное вскармливание, перенесённые ОРЗ и кишечная инфекция 3.Правильное вскармливание (кормление грудным молоком, соки), прогулки, массаж, пассивная гимнастика, профилактическая доза витамина D

Задача 2:

1.Рахит II, период разгара

2.2000-4000 МЕ вит.D в сутки в течение 2-4 недель

3.нет

Задача 3:

1.Рахит, период остаточных явлений

2. нет

Задача 4:

1.Рахит II период разгара

2. Ранее искусственное вскармливание, нерегулярная доза 1 и 2 прикорма, дополнительных факторов питания и перенесение ОРВИ

Задача 5:

1.Рахит I, период реконвалесценции

2.Ранее искусственное вскармливание, отсутствие массажа, гимнастики, недостаточное пребывание на свежем воздухе

3.Нуждается применении профилактической дозы витамина D

Задача 6:

1.Рахит II, период разгара

2.Недоношенность, ранее искусственное вскармливание, перенесение заболевания (ОРВИ, бронхит, кишечная колиинфекция)

Задача 7:

1.Гипервитаминоз D

2.Передозировка витамина D