22. Какие препараты применяют для компенсации внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите?

Ответ: При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите назначают ферментативные препараты, такие как панкреатин, абомин, дигестал, фестал, мезим-форте, нигедаза, ораза, солизим, трифермент и т.п.,

Блок информации

Хронический панкреатит - воспалительно-дистрофичecкoe заболевание пoджелудочной железы, характеризующееся деструкцией ее основных анато­мических структур и развитием различной степени выраженности экзокрин­ной и эндокринной недостаточности, которые остаются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов. Распространен­ность его в развитых странах составляет от 0,18 до 9% от общего числа всех больных с патологией органов пищеварения. В основном страдают лица сред­него и пожилого возраста, преимущественно женщины.

Различают первичные хронические панкреатиты, при которых воспали­тельный процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе, и так называемые вторичные, постепенно развивающиеся на фоне других заболева­ний пищеварительного тракта (патология желчевыводящих путей, хрониче­ские дуодениты и гастриты, язвенная болезнь и др.). Этиология первичных хронических панкреатитов разнообразна. Выделяют: 1) токсические, разви­вающиеся при хронических бытовых (в первую очередь алкогольной) и неко­торых производственных (свинец, ртуть, фосфор и др.) интоксикациях; 2)алиментарные, обусловленные погрешностями в питании (систематическим употреблением малoбeлковой, жирной и острой пищи и др.); 3) инфекцион­ного происхождения (инфекционный паротит, брюшнoй и сыпной тифы, виpy­cный гепатит и др.); 4) возникающие вследствие хронического нарушения кровообращения в поджелудочной железе (при атеросклерозе мезентериаль­ных сосудов и др. 5) обусловленные другими факторами (гopмональные и об­мeнные нарушения, наследственные заболевания- муковиcцидоз), 6)смешанной этиологии. Следует отметить, что среди причин хронического панкреатита на первом месте стоят длительное употребление алкоголя и забо­левания билиарной системы.

Существует несколько путей, приводящих к развитию хронического панкреатита. В его основе чаще всего лежит процесс повреждения ткани под­желудочной железы собственными протеолитическими и липолитическими ферментами При этом, важное значение имеет срыв механизмов, защищаю­щих поджелудочную железу от ферментативной аутоагрессии. К ним отно­сятся: 1)нормальный метаболизм ацинозных клеток, так как на неповрежден­ную клетку поджелудочной железы панкреатические ферменты не действуют; 2) достаточная концентрация в ткани железы ингибиторов ферментов; 3) нор­мальные кровоснабжение и лимфоотток; 4) достаточное образование слизи эпителием протоков; 5) щелочная среда в ткани железы. Механизмы самопе­реваривания железы при воздействии различных этиологических факторов неодинаковы. Так при заболеваниях желчных путей и двенадцатиперстной кишки наибольшее значение имеют холедохопанкреатический или дуодено­панкреатический рефлюксы, которые способствуют активации ферментов, особенно если это сопровождается повышением внутрипротокового давления. При приеме алкоголя секретируется панкреатический сок с избыточным со­держанием белка и низкой концентрацией в нем бикарбонатов. В связи с этим создаются условия выпадения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют внутрипанкреатические протоки. Ал­коголь и продукты его метаболизма приводят к перерождению жировой ткани поджелудочной железы, снижают активность фермента оксидазы, в резуль­тате чего образуются свободные радикалы, повреждающиe клетки железы, вызывая некрозы и воспаление с последующим развитием фиброза. При ате­росклерозе мезентериальных сосудов, белковом голодании, инфекции веду­щим механизмом является нарушение метаболизма клеток, их атрофия и раз­растание соединительной ткани.

Морфологически для хронического панкреатита характерны отек, вос­палительная инфильтрация стромы и паренхимы поджелудочной железы (oчаговая или диффузная) с постепенно прогрессирующей клеточной атро­фией и разрастанием соединительной ткани. Рисунок строения стирается, про­токи обтурируются или расширяются, нередко определяются истинные и псевдокисты, а также кальцификаты, размеры органа в большинстве случаев уменьшаются.

Клиническая кapтинa хронического панкреатита в фазе обострения ва­риабельна, но обычно включает боль в эпигастральной области и левом подре­берье, синдромами недостаточности пищеварения и всасывания, проявляю­щиеся чаще всего поносами, стеатореей, реже креатореей и нередко пpиводящей к похуданию, гипопротеинемии, гиповитаминозам, инкреторной недостаточности поджелудочной железы с признаками сахарного диабета. При сборе анамнеза следует обращать внимание на сроки появления боли, частоту ее возникновения, выявлять возможные этиологические факторы - злоупот­ребление спиртными напитками, заболевания желчных путей, операции на ор­ганах брюшной полости, аллергические реакции, плохая переносимость жир­ной и острой пищи и др.

Боль в верхней половине живота является наиболее постоянным и ран­ним симптомом хронического панкреатита. Однако причины и механизм ее возникновения неоднородны. Боль, связанная с воспалением поджелудочной железы, локализуется в центре эпигастральной области, нередко распростра­няется в левое и правое подреберье с иррадиациeй в спину или имеет опоясы­вающий характер, усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в по­ложении сидя при небольшом наклоне вперед. Боль может иррадиировать в область сердца, левую лопатку и плечо, а иногда в левую подвздошную об­ласть. На ранних этапах заболевания длительность болевых эпизодов состав­ляет 5-6 дней, в последующем продолжительность и интенсивность болевого синдрома уменьшается. Для болей, обусловленных обструкцией панкреатиче­ского протока и наличием псевдокист, характерно значительное их усиление после еды, а пpиeм антисекреторных и ферментативных препаратов, напротив, вызывает улучшение.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы связана со следующими механизмами: 1) деструкцией ацинарных клеток, в результате чего снижается синтез и секреция панкреатических ферментов; 2) обструкцией панкреатического протока, нарушающей поступление сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку; 3) снижением секреции бикарбонатов эпителием протоков поджелудочной железы, приводящей к закислению со­держимого двенадцатиперстной кишки, в результате чего происходит денату­рация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот. Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы является стеаторея. Возникают поносы от 3 до 6 раз в сутки, кал кашицеобразный, зло­вонный с жирным блеском. Внешнесекреторная недостаточность приводит к нарушению процессов кишечного переваривания и всасывания, развитию дис­бактериоза. У больных, помимо болей в животе и поносов, отмечается сниже­ние аппетита, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, метеоризм, урчание в животе, похудание. Позднее присоединяются признаки гиповитаминоза.

Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы при хрони­ческом панкреатите связана с деструкцией клеток островкового аппарата, в ре­зультате чего возникает не только дефицит инсулина (вторичный сахарный диабет), но и глюкагона. Расстройства углеводного обмена при указанной па­тологии выявляются у 2/3 больных и только у половины из них наблюдаются клинические признаки сахарного диабета. Особенности его заключаются в том, что наблюдается склонность к гипогликемиям, потребность в низких до­зах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых (ретинопатия, нефро­патия, нейропатия) осложнений.

Пpи физикальном исследовании можно выявить ряд признаков харак­терных для хронического панкреатита. При осмотре больного наряду с поху­данием, на коже живота, груди и спины могут быть выявлены ярко-красные пятнышки (сосудистые аневризмы) правильной округлой формы, не исчезаю­щие при надавливании, величиной от булавочной головки до 4-6 мм в диа­метре (симптом "красных рубиновых капелек"), сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозами. Значительно реже на­блюдается желтушность кожи и слизистых оболочек, связанная с развитием механической желтухи в связи с вовлечением в патологический процесс холе­доха.

При пальпации живота у больного хроническим панкреатитом обычно выявляют вздутие, болезненность в эпигастрии и левом подреберье. При по­ражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезнен­ность отмечается в так называемой панкреатической точке Дежардена, распо­лагающейся в области проекции на переднюю брюшную стенку дистального отдела Вирсунгова протока приблизительно на расстоянии 5-7 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной, либо в более широкой холедохопанкреатической зоне Шoфapa, pacпoлaгaющeйcя между указанной выше линией, передней срединной линией тела и перепендикуля­ром, опущенным на последнюю линию из точки Дежардена. Не редко выявля­ется болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации VIII-Х грудного сегментов слева (симптом Кача), и некоторая ат­рофия подкожного жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Гротта). В ряде случаев удается при хроническом панкреатите пальпировать увеличенную и уплотненную подже­лудочную железу, при этом возникает боль, иррадиирующая в спину. Некото­рое диагностическое значение может иметь систолический шум, выслушивае­мый в эпигастральной области при пoлном выдохе, возникающий вследствие сдавления брюшной части аорты увеличенной и уплотненной поджелудочной железой, а также положительный левосторонний френикус-симптом.

Осложнениями хронического панкреатита являются гиповолемический шок, возникающий при выраженном обострении заболевания и связанный с выходом в кровь вазоактивных субстанций (кинин, калликреин), способст­вующиx выходу жидкости из сосудистого русла и уменьшению объема циркулирующей крови; 2) абсцессы поджелудочной железы; 3)панкреатический асцит при разрыве панкреатических протоков вследствие повышения в них давления; 4) формирование кист и псевдокист; 5)образование рубцово-вос­палительного стеноза большого дуоденального сосочка с развитием механи­ческой желтухи, холангита, вторичного билиарного цирроза печени; 6)тромбоз селезеночной вены; 7)желудочно-кищечные кровотечения; 8)стеноз двенадцатиперстной кишки; 9) кальцификация поджелудочной же­лезы; 10) вторичный сахарный диабет; 11) рак поджелудочной железы.

Следует подчеркнуть, что на основания жалоб, данных анамнеза и кли­нического обследования больного можно поставить лишь предварительный диагноз хронического панкреатита. Для его подтверждения необходимы ре­зультаты лабораторно-инструментальных методов обследования.

Лабораторные методы исследования, проводимые для диагностики хронического панкреатита можно разделить на 2 группы: подтверждающие обострение заболевания и выявляющие нарушения •экскреторной и инкре­торной функции поджелудочной железы. К первой группе относится иссле­дование уровня сывороточной липазы, трипсина, ингибитора трипсина, ами­лазы крови и мочи, ко второй - определение концентрации ферментов в пан­креатическом соке, копрологическое исследование, тест тoлepaнтнocти к глюкозе. При обострении хронического панкреатита наблюдается усиленное поступление в кровь панкреатических ферментов, которое обусловлено на­рушением целостности паренхимы железы повышением внутрипротокового давления. Однако при выраженном фиброзе железы уровень ферментов в крови и моче можeт быть нормальным или низким. В клинической практике наиболее часто определяют содержание амилазы в крови и моче, которое обычно повышается в 1,5-5 раз. Кроме того, при обострении хронического панкpеатита у ряда больных наблюдается увеличение СОЭ, небольшой ней­трофильный лейкоцитоз, диспротеинемия за счет повышения глобулинов, увеличениe активности аминотрансфераз, альдолазы, щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия.

Современным прямым методом изучения внешнесекреторной функ­ции поджелудочной железы считается дуоденальное исследование двухка­нальным зондом до и после внутривенной стимуляции одновременно секрети­ном и панкреозимином. Определяют объем сока (точнее дуоденального со­держимого), дебит бикарбонатов, амилазы, трипсина, липазы. Повышение внешнесекреторной функции железы будет свидетельствовать о фазе обостре­ния панкреатита, снижение - о функциональной недостаточности, которая на­растает по мepe прогрессирования заболевания, причем первой нарушается секреция бикарбонатов.

Косвенным методом оценки внешнесекреторной функции поджелудоч­ной железы является копрологическое исследование. О панкреатической не­достаточности свидетельствует полифекалия более 500 г в сутки, серый саль­ный вид и зловонный запах кала. При микроскопическом исследовании выяв­ляют капли нейтрального жира (более 6 в поле зрения) -стеаторея, неперева­ренные мышечные волокна - креаторея, зерна крахмала - амилорея. Элементы воспаления при этом отсутствуют (в отличие от энтероколита). Существуют химические и радионуклидные методы количественной оценки стеато- и креа­тореи, позволяющие выявить панкреатическую недостаточность на ранних этапах заболевания и дифференцировать ее с синдромом мальабсорбции.

Определение степени инкреторной недостаточности поджелудочнoй же­лезы позволяет определение уровня глюкозы в крови и моче, для обнаружения легких нарушений углеводного обмена используют тест толерантности к глю­козе с помощью одно- или двухкратной нагрузки глюкозой. При наличии воз­можности и необходимости исследуют уровень инсулина и глюкагона в крови радиоиммунным методом.

Из инструментальных методов для диагностики хронического панкреа­тита наибольшее значение имеет ультразвуковое исследование. Оно позволяет выявить наличие, характер и протяженность патологического процесса в под­желудочной железе. Отмечаются неровность контуров железы, изменение ее размеров, плотности, расширение Вирсунгова протока, наличие кист и псевдо­кист, кальциноза. Важное достоинство УЗИ заключается в его неинвазивности, отсутствии противопоказаний и осложнений и особенно возможности выявле­ния сопутствующих панкреатиту изменений в печени и желчевыводящих пу­тях, что облегчает дифференциальную диагностику с опухолями панкреато­дуоденальной зоны. Не потеряло свое значение рентгенологическое исследо­вание двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии. При этом о хрониче­ском панкреатите могут свидетельствовать деформации внутреннего контура ее петли, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы, очаги обызвествления или конкременты в области расположения поджелудочной железы, смещение и деформация желудка, язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки обычно на задней стенке, высокое стояние левого купола диа­фрагмы, левосторонний плеврит, ателектаз нижней доли левого легкого.

В ряде случаев, по показаниям, используют эндоскопическую ретро­градную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ), компьютерную томографию, ангиографию, радионуклидное сканирование внутривенную холецистхолан­гиографию, фиброгастроскопию. Данные этих методов не позволяют диагнос­цировать хронический панкреатит, но помогает уточнить некоторые этиопато­генетические факторы, оценить состояние соседних органов.

Общепринятой классификации хронического панкреатита нет. В каче­стве рабочей пользуются предложенной в 1982 году А.Л. Гребеневым, пред­ложившим по особенностям клиники выделять следующие фopмы заболева­ния: 1)рецидивирующую (полисимптомную); 2)болевую, когда указанный симптом является доминирующим, 3) латентную, длительно протекающую скрытно ; 4) псевдоопухолевую с формированием механической желтухи. По течению раз­личают 1 стадию (легкая степень тяжести), когда не выявляется признаки внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, 2 ста­дию (средняя степень тяжести), когда они определяются и 3 стадию (тяжелая степень), характеризующуюся упорными "панкреатогенными" поносами, про­грессирующим истощением, полигиповитаминозами, вторичным сахарным диабетом. Кроме того, диагноз дополняется указанием этиологии, фазы (обо­стрение, ремиссия), наличием осложнений и морфологических изменений поджелудочной железы.

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать прежде всего с раком поджелудочной железы, а также с калькулезным холециститом, язвен­ной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хpoничecким энтеритом и колитом, висцеральным ишемическим синдромом.

Базисное лечение обострения хронического панкреатита включает в себя мероприятия, направленные на 1) снижение панкреатической секреции; 2) ку­пирование болевого синдрома; 3)поддержание эффективного объема циркули­рующей крови и пpoфилактику шока; 4)предупреждение септических ослож­нений; 5)элиминацию и инактивацию токсических и вазоактивных субстан­ций.

Учитывая, что ведущую роль в патогенезе хронического панкреатита принадлежит повреждающему эффекту собственных активных панкреатиче­ских ферментов, главной задачей является снижение внешнесекреторной функции этого органа. В первые 1-3 дня обострения назначают голод, пpиeм щелочных растворов каждые 2 часа (бикарбонат натрия,"Боржоми" по 200 мл). Возможно использованиe антацидов буферного действия (альмагель, фосфа­люгель, маалокс, гастал) которые назначают 6-8 раз в сутки. В тяжелых слу­чаях, в первую очередь, при симптомах дуоденостаза проводят непрерывную аспирацию желудочного содержимого через тонкий интраназальный зонд. Для усиления эффекта назначают М-холинолитики (атропин, платифиллин, лучше гастроцепин) внутрь или парентерально, а тaкже блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин). Кроме того, значительно сни­жает выработку ферментов 5-фторурацил, который назначают в/в из расчета -12-15 мг/кг/сут. в 5% растворе глюкозы в течение 5 дней. Возможно примене­ние спазмолитиков (папаверин, но-шпа, церукал и др.). В течение первых дней обострения всем больным необходимo вводить внутривенно 3 и более литров жидкости, включающих глюкозу, электролиты, раствор альбумина, плазму, гемодез ,что наряду с уменьшением болевого синдрома и интоксикации, пре­дупреждает развитие гиповолемического шока.

Вaжнeйший принцип терапии в фазе обострения хронического панкреа­тита - купирование болевого синдрома. Если вышеуказанные мероприятия, направленные на снижение панкреатической секреции не оказали должного аналгезирующего эффекта рекомендуется следующая тактика. Вначале назна­чается аналгетики или спазмолитики (2 мл 50% р-ра анальгина или 5 мл ба­ралгина 2-3 раза в день) или синтетический аналог опиоидных пептидов - де­ларгин (5-6 мг в сутки).При отсутствии эффекта дополнительно включаются нейролептики - дроперидол 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% р-ра) вместе с 0,05-0,1 мг (1-2 мл 0,005% р-ра) фентанила в сутки в/в. И только после этого, используют наркотические аналгетики - промедол, фортрал и др., исключая морфин. Если указанные мероприятия не оказывают должного эффекта более чем 3-4 дня, то это чаще всего свидетельствует о развитии осложнений, требующих хирур­гического лечения.

При выраженном обострении для профилактики септических осложне­ний рекомендуется вводить антибиотики широкого спектра действия -полу­синтетические пенициллины, цефалоспорины в обычных дозах в течение 5-7 дней. Они оказывают и антисекреторный эффект.

В настоящее время большинство авторов отказалось от применения ан­тиферментных препаратов (трасилол, контрикал, гордокс и т.д.),учитывая их малую эффективность и большое количество осложнений, особенно аллерги­ческих. Однако с этой целью применяют аминокапроновую кислоту ( в/в по 200 мл 5% р-ра 1-2 раза в день или внутрь по 2-3 г 3-5 раз в день), метилура­цил (внутрь по 0,5 г 4 раза в день), перитол (по 4 мг 3 раза в день),переливание плазмы.

Нарушения углеводного обмена при обострении хронического пан­креатита корригируются дробным введением малых доз простого инсулина.

Во время затухающего обострения и в фазе ремиссии важное значение имеет соблюдение диеты №5п (панкреатическая).Она должна содержать по­вышенное количество белка (120-130 г/сут.),в том числе 60% животного, не­сколько сниженное количество жира (до 70-80 г), в основном растительного происхождения и углеводов (до 300-400 г), общая калорийность должна со­ставлять 2500-2800 ккал. Рекомендуется дробное питание 5-6 раз в сутки не­большими порциями, химически и механически щадащая диета, т. е. ограни­чивают поваренную соль, категорически запрещается алкоголь, курениe, ост­рые блюда, приправы, бульоны, маринады, копчености, консервы, грубая клетчатка, (капуста, сырые яблоки), цитрусовые, шоколад, какао, кофе, изде­лия из сдобного теста, горох, бобы, мороженое, газированные напитки. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назна­чают заместительную терапию ферментативными препаратами (абомин, диге­стал, мезим-форте, мepкeнзим, нигeдaзa, opaзa, пaнзинopм, панкреатин, пан­курмен, солизим, сомилаза, полизим, трифермент, фестал, панцитрат, креон и др.). Дозы подбираются индивидуально по субъективным ощущениям и характеру стула. При выраженном похудании проводят курсы анаболическими стероидами (ретаболил, неробол, метандростенолон и т. п. ). Коррекцию гипо­витаминоза осушествляют назначением витаминов группы В, С, А, Е. Уточ­няются и по возможности устраняются причины, способствующие прогресси­рованию заболевания (санация желчевыводящих путей, лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и т. п.). Адекватное лечение, проводи­мое курсами, а при тяжелом течении хронического панкреатита беспрерывно, способствует сохранению трудоспособности больных.