XV. Лечение

Необходимо указать цель лечебных мероприятий при данном заболевании и конкретно у курируемого больного с учетом индивидуальных особенностей этиологии, патогенеза и ведущих синдромов. Следует уточнить характер лечения (консервативное или оперативное), перечислить лекарственные средства, диети­ческие мероприятия и физи­отерапевтические процедуры, которые могут быть применены при этом страдании и конкретно у данного больного. По каждому рекомендуемому средству полагается написать рецепт. Требуется также изложить показания к са­наторно-курортному лечению и наметить план реабилитационных мероприятий.

XVI. Прогноз ближайший и отдаленный

Прогноз для жизни и выздоровления, трудоспособности. Виды прогноза: хороший, сомнительный, плохой. Следует обосновать прогноз.

XVII. Профилактика болезни, рецидивов и возможных осложнений

Первичная, вторичная и третичная профилактика. Диспансеризация. Группы диспан­серного наблюдения. Частота наблюдений больных с различными нозологическими формами заболеваний. Лечебно-оздоровительные и реабили­тационные мероприятия. Показания для диетического, лекарственного, физиотерапевтиче­ского и санаторно-курортного лечения.

XVIII. Дневник

В этот раздел ежедневно вносятся сведения о симптоматике и характере изменений, произошедших в общем состоянии организма, а также по отдельным органам и сис­темам. Анализируются данные специальных обследований (лабораторных, рентгенологических, электрокардио­графических и др.), назначаемых обязательно в динамике. Приводятся заключе­ния консультантов. Обосновываются методы терапии - режим, диета, лекарства, физиотерапия. Оценивается эффективность проводимой терапии, а при необходимости вносятся соответствующие кор­рективы в обследование и лечение больного. Указывается побочное действие и непереносимость лекарственных препаратов у данного больного.

Таким образом, на практике соблюдается один из важнейших философских методологических принципов наблюдения за больным, именуемый диалектическим, позволяющим рассматривать болезнь в постоянном движении (прогрессирование болезни, обратное ее развитие или отсутствие какой-либо динамики).

XIX. Лист наблюдения за основными функциями больного

Большое значение во всех случаях имеет знание гемодинамических показателей, касающихся частоты пульса, дыхания, артериального давления. Необходимы сведения о физиологических отправлениях суточном диурезе, стуле и другие возможные параметры физиологических функций организма, которые регистрируются в виде графика и обязательно прилагаются к истории болезни.

XX. Эпикриз

Эпикриз является важной, резюмирующей, частью истории болезни. Он завершает ее и включает в себя ряд разделов: паспортные данные больного (Ф.И.О., воз­раст), дату его поступления в стационар и выписки из больницы; основные жалобы и данные объективного осмотра, результаты лабораторного и инст­рументального обследования подтверждающие клинический диагноз (осложнения основного заболевания и со­путствующие заболевания). Далее описывается эффективность проводившейся терапии.

Эпикриз заключают рекомендации участковому врачу и больному по вторич­ной профилактике заболевания, его рецидивов, осложнений, диспансеризации, вопросам реабилитации, а также по дальнейшей трудовой деятельности, диете, медикаментозному и физиотерапевтическому лечению, ле­чебной гимнастике и санаторно-курортному лечению.

В случае смерти больного проводится сопоставление патологоанатомического и клинического диагноза. При расхождении диагноза обсуждаются причины и механизм смерти, правильность проводимого лечения.