Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / ИЗБРАННЫЕ лекции (с) Матрица. Нео / ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Следует подчеркнуть, что широко назначаемые при кислотозависимых заболеваниях желудка антисекреторные препараты из группы М-холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин, гастроцепин и др.) не показаны при лечении ГЭРБ из-за их способ­ности снижать тонус НПС и тем самым усиливать явления желудочно-пищеводного рефлюкса.

3. Прокинетики - единственные лекарственные препараты, оказы­вающие антирефлюксное действие. Их назначение диктуется необходи­мостью устранения моторно-тонических нарушений запирательного ме­ханизма кардии, лежащих в основе гастроэзофагеального рефлюкса. В то же время эти препараты используются только в комплексе с антисекреторными средствами и в основном на ранних этапах ГЭРБ.

Одним из первых препаратов этой группы был метоклопрамид (церукал, реглан), блокирующий Д₂-дофаминовые рецепторы. Метокло­прамид повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзо­фагеальный рефлюкс. К недостаткам препарата относятся его нежелатель­ные центральные эффекты в виде головной боли, бессонницы, слабости, появления экстрапирамидных расстройств.

В последнее время чаще используется препарат домперидон (мотилиум), который также является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Его эффективность в качестве прокинетика не превышает таковую при назначении метоклопрамида, однако он практически лишен центральных побочных эффектов. Оба указанных препарата назначаются трижды в день в дозе 10 мг на прием за 20-30 мин до приема пищи.

При наличии упорно протекающего эзофагита необходима коррекция патобиоценоза слизистой оболочки пищевода с назначением антибактериальных, противогрибковых препаратов и комплексом пре-, про- и синбиотиков.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, желчных кислот), хороший эффект достигается при приеме урсодеоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан), возможна их комбинация с прокинетиками.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения или осложненные формы эзофагита (стриктуры, повторные кровотечения, частые аспира­ционные пневмонии), а также формирование пищевода Барретта является показанием к хирургическому лечению. Особенно часто вопрос о показа­ниях к оперативному лечению встает в случаях сочетанного течения тяже­лой ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Оперативное лече­ние предполагает метод фундопликации по Ниссену. Весьма перспек­тивным направлением в хирургии пищевода в связи с данными показа­ниями является разработка методов лапароскопической фундопликации.

Прогноз. ГЭРБ обычно протекает благоприятно и не сопровождается серьезными осложнениями. Хроническое воспаление может привести к метаплазии эпителия с развитием пищевода Барретта, который ассоциирован с повышенной степенью риска развития аденокарциномы.

Хронически протекающий тяжелый эрозивный и язвенный эзофагит может вызывать развитие стриктур пищевода. Эзофагит является причиной 7% всех кровотечений из желудочно-кишечного тракта и приводит к развитию анемии.

ГЭРБ может быть причиной аспираций и повторных инфекций дыхательных путей, особенно у детей и пожилых. Не исключена связь гастроэзофагеального рефлюкса с бронхиальной астмой.

Диспансеризация. Больные с рефлюкс-эзофагитом подлежат диспансерному наблюде­нию с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследо­вания при каждом обострении, целью лечения при котором является до­стижение полной ремиссии - купирования клинических и эндоскопических проявлений болезни.

Заживление эзофагита средней либо тяжелой степени следует подтвердить эндоскопически. При видоизменении клинической картины заболевания также следует проводить эндоскопию.

При отсутствии эндоскопических изменений, характерных для эзофагита («эндоскопически негативная» ГЭРБ) лечение проводится, как и при рефлюкс-эзофагите. Если при этом больной отмечает улучшение состояния, повторные эндоскопии необязательны.

При отсутствии дисплазии эпителия пищевода эндоскопический контроль следует проводить каждые 2-3 года, при дисплазии низкой степени – каждые 6 месяцев. В последнем случае, если отрицательная динамика не выявлена, контроль проводят ежегодно. При дисплазии высокой степени эндоскопический контроль показан каждые 3 месяца. Больные с пищеводом Барретта находятся в группе повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.