Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / ИЗБРАННЫЕ лекции (с) Матрица. Нео / ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Целью терапии является предотвращение билирубиновой нейротоксичности. Трансфузионную терапию новорожденным начинают при уровне гемоглобина в пуповинной крови менее 130 г/л (при норме 140 г/л) и концентрации билирубина выше 40 мкмоль/л. Кровь донора должна быть 0(I) группы (Rh-негативная) и подобрана с помощью непрямой пробы Кумбса с сывороткой матери. Всего используют 500–600 мл эритроцитарной массы донора. Специфическую профилактику Rh-негативным женщинам проводят во время родов или не позже 48 часов после них анти-Rh₀ анти-Д-иммуноглобулином (Rh₀ IgG) в дозе 200–300 мкг.

Приобретенные мембранопатии.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) или синдром Маркиафавы–Микели является приобретенным клональным (возникновение иммунокомпетентных клонов клеток) расстройством гемопоэтических стволовых клеток. Расстройство появляется вследствие соматической мутации, которая вызывает нарушение синтеза основания гликозилфосфаимдилноситола. В результате развивается снижение содержания основных мембранных протеинов.

Главным патогенетическим звеном ПНГ является повышенная чувствительность эритроцитов к гемолитическому действию комплемента.

Гемолиз провоцируется самыми различными факторами: инфекцией, хирургическим вмешательством, приемом медикаментов и др., в том числе и физиологическими (месячные, сон). Часто развивается дефицит железа, появляются кровотечения, которые связаны с тромбоцитопенией, тромбозы (венозные, артериальные). У больных ПНГ часто развивается синдром Бадда-Киари (облитерация надпеченочных вен или короткого сегмента нижней полой вены), характеризующийся наличием рвоты, болями в животе, асцитом различной степени, печеночной недостаточностью, кровотечениями из варикозно расширенных вен. Умеренная сплено- и гепатомегалия отмечается у всех больных. При осмотре больного обращает на себя внимание темно-бронзовый оттенок кожи за счет сочетания бледности и желтушности. Пациенты жалуются на слабость, головную боль, боли в животе, затрудненное глотание.

Анемия у большинства больных тяжелая с уровнем гемоглобина менее 60г/л, ретикулоцитозом. В мазках крови обнаруживают шистоцитоз, нормобластоз, полихроматофилию, микроцитоз и гипохромию эритроцитов вследствие дефицита железа. Осмотическая резистентность нормальная. В костном мозге выявляется эритроидная гиперплазия, часто наблюдается гипоплазия костного мозга.

Для ПНГ характерны: гипербилирубинемия, гемоглобинемия, метгемоглобинемия (метгемоглобин – производное гемоглобина, лишенное способности переносить кислород). Моча темного цвета с утра и несколько осветляется в течение дня. Выявляется гематурия, протеинурия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

Для подтверждения диагноза используют пробу Хема: выраженный гемолиз эритроцитов в сыворотке с кислой средой (рН 6,4–6,5) при температуре 37С. Реакция Кумбса отрицательная.

В лечении ПНГ применяют трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов, препараты железа. При невозможности проведения трансфузий назначают преднизолон по 15–40 мг внутрь через день. Высокие дозы преднизолона назначают для лечения гемолитического криза. При наличии венозных тромбозов используют непрямые антикоагулянты, т.к. они не активируют комплемент. Гепарин (способен активировать комплемент) применяют только при тяжелых тромбозах печени.

Выживаемость больных с ПНГ в среднем составляет 10 лет. Часто развивается острая лейкемия или миелодиспластический синдром (общее название аномалий развития костного мозга).

Шпороклеточная гемолитическая анемия описана у больных с тяжелыми формами цирроза печени.

Этиология неизвестна. Патогенез заболевания связан с избыточным содержанием холестерина и недостаточностью фосфолипидов в мембране эритроцитов.

Клиническая картина, лечение и прогноз, как при микросфероцитарной гемолитической анемии. Диагноз основывается на обнаружении в крови эритроцитов с многочисленными мелкими отростками.

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов.

Маршевая пароксизмальная гемоглобинурия (МПГ) - характеризуется развитием гемолиза эритроцитов у физически крепких молодых людей в связи с повышенной нагрузкой на мышцы нижних конечностей при длительной ходьбе, марше, беге, лыжном переходе, а также на мышцы рук при проведении приемов карате. В сосудах частей тела, длительно испытывающих столкновение с жесткой поверхностью, развивается механический гемолиз. Чаще он наблюдается при ношении обуви с жесткой подошвой. Имеет значение необычное расположение сосудов, близость капиллярной сети к поверхности стопы и кисти.

Основным симптомом является выделение темной мочи, иногда бывает тошнота, неопределенные боли в животе, спине, ногах, может быть умеренная транзиторная желтуха. Концентрация гемоглобина и величина гематокрита обычно ниже нижней границы нормы, наблюдается тенденция к макроцитозу, полихроматофилия эритроцитов, шистоцитоз, сфероцитоз. В клинической картине возможны тяжелые гемоглобинурийные кризы. Чаще заболевание характеризуется мягким течением с наличием умеренной гемоглобинемии, гемоглобинурии, снижением гаптоглобина (гликопротеид сыворотки крови, взаимодействующий с гемоглобином с образованием комплексного соединения железа сыворотки крови и ферритина).

Дифференциацию проводят с маршевой миоглобинурией (миоглобин – мышечный гемоглобин, депонирующий кислород в мышцах), для которой характерно наличие мышечных болей и обнаружение в моче миоглобина. При пароксизмальной холодовой и ночной гемоглобинуриях типично появление озноба перед гемоглобинурией (темная моча), в то время как при МПГ озноб наблюдается после гемоглобинурии.

При МПГ специфического лечения нет. Прогноз благоприятный. Эпизоды гемоглобинурии могут быть предотвращены использованием более мягкой обуви и изменением техники бега.

Механические повреждения эритроцитов (синдром фрагментации эритроцитов) могут наблюдаться при патологии сердца и крупных сосудов (искусственный клапан сердца, неоперированные пороки сердца, коарктация аорты, пластика клапанов сердца), мелких сосудов (гемолитико-уремический синдром, включающий в себя сочетание внутрисосудистого гемолиза и почечной микроангипатии у новорожденных и детей раннего возраста; тромботическая тромбоцитопеническая пурпура); диссеминированных карциномах желудка, молочной железы, легких, поджелудочной железы; при беременности и в послеродовом периоде (преэклампсия и эклампсия, тромботическая тромбоцитопеничекая пурпура, отслойка плаценты); при злокачественной гипертонии, ДВС-синдроме; инфекциях; генерализованных васкулитах, сочетающихся с иммунными расстройствами (системная красная волчанка, острый гломерулонефрит, склеродермия, гранулематоз Вегенера, системный амилоидоз); гемангиомах; при трансплантации органов.

Клинические проявления зависят от локализации первичного процесса и поражений органов внутрисосудистыми отложениями фибрина и тромбоцитов.

Токсические гемолитические анемии. Причиной гемолиза эритроцитов могут быть многочисленные вещества химической и бактериальной природы (мышьяковистый водород, свинец, соли меди, хлораты калия и натрия, кислород); яды насекомых (пчел, пауков и др.); лекарственные вещества (сульфаниламиды, фенацетин, салицилаты, фенол, крезол, нафталин, резорцин, фенилгидразин, метиленовый синий, гематин); инфекции (бактериальные, вирусные, включая ВИЧ-инфекцию, микоплазменные, при инфицировании токсоплазмами, трипаносомами, при малярии и др.

Патогенез гемолиза может быть различным. В частности, денатурация гемоглобина кислородозависимыми механизмами приводит к образованию метгемоглобина, сульфогемоглобина и телец Гейнца (при воздействии лекарственных препаратов). Развитие гемолиза может происходить в результате перекисного окисления липидов мембран и укорочения продолжительности жизни эритроцитов (кислород), инактивации ферментов пентозо-фосфатного и гликолитического путей, повреждения клеточной мембраны (медь); угнетения синтеза гема и укорочения срока жизни эритроцитов (свинец); повреждения мембраны эритроцитов производными активированного кислорода (хлораты); прямого токсического эффекта яда на мембрану эритроцитов (яд насекомых, змей); прямого температурного воздействия на эритроциты (ожоги); уменьшения уровня фосфора в сыворотке крови менее 0,6 мг/л, что приводит к глубокому угнетению гликолиза и снижению резистентности эритроцитов (алкоголь, голодание, длительная терапия антацидами); абсорбции иммунных комплексов (вирусы); образования холодовых агглютининов (микоплазма); аутоиммунных механизмов (токсоплазмоз); внутриэритроцитарного инфицирования и разрушения их в селезенке. При малярии незараженные эритроциты гемолизируются за счет активации процесса перекисного окисления липидов.

По течению токсические ГА могут быть острыми и хроническими. При острых токсических ГА возникает внутрисосудистый гемолиз, проявляющийся гемоглобинемией, гемоглобинурией. В тяжелых случаях сопровождается явлениями коллапса и анурии. Внутриклеточный гемолиз преобладает при хронических токсических ГА, сопровождающихся гепатоспленомегалией.

Лечение состоит в прекращении контакта с токсическим агентом и применении соответствующих антидотов, а при инфекционных заболеваниях - терапии основного заболевания. При тяжелой анемии показана заместительная трансфузия, при анурии – введение жидкости (щелочные растворы).

Прогноз при остром течении токсической ГА может быть неблагоприятным для жизни. При своевременном выявлении и устранении причины гемолиза наблюдается полное выздоровление.

Диспансеризация. Все больные с врожденными и приобретенными ГА подлежат диспансерному наблюдению. В каждом конкретном случае разрабатывается индивидуальный план ведения и профилактического лечения с регулярным лабораторным исследованием крови и периодической коррекцией терапии, при необходимости планируется оперативное вмешательство (спленэктомия). Для этой категории пациентов важно организовать охранительный режим для предупреждения гемолитических кризов – профилактика инфекций, малярии, аллергических реакций, интоксикаций, охлаждений, ожогов, переливания крови и ее компонентов, приема лекарственных средств (сульфаниламидов, антибиотиков, аналгетиков, препаратов железа и др.).