Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / ИЗБРАННЫЕ лекции (с) Матрица. Нео / БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Лечение ксантинами рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови. При этом препараты короткого действия (теофиллин, аминофиллин, эуфиллин) применяются в основном при астматическом статусе.

Принципы лечения БА астмы основаны на ступенчатом подходе, цель которого заключается в достижении как можно более полного контроля проявлений заболевания. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх) при усугублении течения заболевания и уменьшается (ступень вниз) при улучшении состояния. В то же время уменьшение интенсивности базисной терапии возможно, если достигается стабилизация состояния пациента в течение не менее 3 месяцев. Уменьшение объема терапии следует осуществлять постепенно под контролем клинических проявлений, показателей пикфлоуметрии и спирографии.

Ступень I (легкая интермиттирующая астма) – единственная ступень, при которой отсутствует базисная терапия, а только используются бронходилататоры для купирования приступов заболевания (препараты выбора - ингаляционные β₂-адреномиметические средства короткого действия, а также их комбинации с М-холиноблокаторами или стабилизаторами мембран тучных клеток).

Ступень II (легкая персистирующая астма) – показана базисная терапия: ингаляционные глюкокортикоиды по 200-500 мкг/сут, при сохраняющихся частых приступах астмы возможно увеличение дозы до 700-800 мкг/сут, или стабилизаторы мембран тучных клеток, антагонисты лейкотриеновых рецепторов. В качестве средств для курирования проявлений заболевания используются ингаляционные β₂-адреномиметические средства короткого и длительного действия, М-холиноблокаторы, теофиллины продленного действия. При правильно подобранной базисной терапии потребность в них должна быть минимальной вплоть до отмены.

Ступень III (персистирующая астма средней степени тяжести) – в качестве базисной терапии используются: ингаляционные глюкокортикоиды по 800-2000 мкг/сут. Возможно применение трех групп бронхорасширяющих средств для купирования приступов астмы.

Ступень IV (тяжелая персистирующая астма) – базисная терапия включает сочетание ингаляционных глюкокортикоидов (800-2000 мкг/сут) с глюкокортикоидами внутрь 20-25 мг/сут коротким курсом до достижения клинического эффекта с последующей постепенной отменой либо длительно (несколько месяцев) с последующим снижением дозы до поддерживающей (2,5-5 мг/сут). В качестве средств для купирования проявлений заболевания используют сочетание трех групп бронхорасширяющих средств.

Особые формы и варианты течения БА.

Инфекционно-зависимый вариант, как правило, развивается у лиц старше 35-40 лет, при этом болезнь протекает более тяжело, чем у молодых больных. Причиной обострения БА в данном случае являются воспалительные заболевания органов дыхания. Установлено, что, у таких больных приступы удушья продолжаются дольше, мокрота часто имеет слизисто-гнойный характер, что подтверждается цитологическим исследованием мокроты (преобладание в мокроте нейтрофилов и альвеолярных макрофагов).

В большинстве случаев обострение протекает на фоне субфебрильной температуры тела, нередко сопровождается ознобом. При инфекционно-зависимом варианте БА может регистрироваться лейкоцитоз на фоне эозинофилии крови, увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка, повышенное содержание в крови α- и γ-глобулинов.

У пациентов с данным вариантом БА вне обострения болезни сохраняются невыраженные признаки бронхиальной обструкции, что, по-видимому, является причиной более быстрого развития эмфиземы легких, легочного сердца с хронической сердечной недостаточностью, чем при других вариантах.

При купировании приступов удушья β₂-адреномиметики обладают меньшей эффективностью, чем при атопической БА. Кроме того, при ведении больных с этим вариантом астмы при обострении заболевания необходима санация очагов инфекции с включением в комплекс терапии антибактериальных препаратов с учетом результатов бактериологического исследования мокроты, применение муколитиков.

Гормонозависимый вариант БА развивается в результате глюкокортикоидной недостаточности и/или кортикорезистентности. Глюкокортикоидная недостаточность может быть следствием повышения связывания кортизола, его клиренса, нарушений в системе регуляции гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, а также при снижении синтеза корой надпочечников кортизола или при преобладании синтеза биологически менее активного кортикостерона. При кортикорезистентности снижается способность лимфоцитов потреблять кортизол. Для подтверждения данного варианта БА определяют уровни 11-оксикортикостероидов и кортизола в плазме крови, 17-оксикортикостероидов и кетостероидов в моче.

Особенностью терапии данного варианта заболевания является обязательное системное применение глюкокортикоидных препаратов, их отмена или уменьшение дозировки приводит к ухудшению состояния больного.

Холинергический вариант связан с нарушением обмена ацетилхолина и повышенной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Данный вариант обычно формируется через несколько лет после начала заболевания и в основном у пожилых людей.

Практически все больные с холинергическим вариантом БА отмечают одышку, которая беспокоит не только при нагрузке, но и в покое и усиливается под влиянием холодного воздуха, резких запахов. Преобладают ночные приступы удушья и кашля. Отличительным клиническим симптомом этого варианта БА является кашель с отделением большого количества слизистой, пенистой мокроты, что дало повод назвать этот вариант БА «влажная астма». Так как в его основе лежит повышение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, то больные предъявляют жалобы на повышенную потливость, гипергидроз ладоней, часто отмечаются аритмии, синусовая брадикардия, артериальная гипотония. Нередко БА сочетается с язвенной болезнью.

Препаратами выбора при купировании приступов удушья являются м-холиноблокаторы.

Адренергический дисбаланс возникает в результате нарушения равновесия между α- и β-адренергическими реакциями. Развитие данного варианта БА обусловлено частой передозировкой β-адреномиметиков, нарушением кислотно-щелочного баланса, гипоксией.

В этих случаях заболевания использование β-адреномиметиков при приступе астмы неэффективно, а вне приступа удушья способствует бронхоконстрикции.

При дизовариальном варианте БА прослеживается связь приступов удушья с фазами менструального цикла. Данный вариант заболевания сопровождается изменениями содержания эстрадиола и прогестерона в крови.

Обязательным компонентом лечения таких больных является использование синтетических прогестинов.

Реакция организма на стрессорное воздействие реализуется за счет нейроэндокринной регуляции, в первую очередь, "гормонов стресса" – катехоламинов и глюкокортикоидов. Нервно-психический вариант БА диагностируется в тех случаях, когда нервно-психические факторы способствуют провокации и фиксации астматических симптомов. При этом больные БА либо имеют недостаточно устойчивые приспособительные механизмы, либо первичная дисфункция системы приводит к неадекватной реакции на обычный раздражитель. В данных случаях реакция на стресс утрачивает свою полезную функцию, и сама по себе является патогенным фактором.

Этим больным наряду с общепринятой терапией показаны психотерапевтические методы лечения.

Аутоиммунный вариант БА возникает при сенсибилизации больных к антигенам собственной легочной ткани. Это наиболее редкий и наиболее тяжелый вариант заболевания. Он характеризуется тяжелым, непрерывно-рецидивирующим течением, формированием гормональной зависимости и глюкокортикоидной резистентности.

При лечении таких больных очень часто используют цитостатики.

К особым формам заболевания относят аспириновую астму, которая составляет 10-15% всех случаев БА. Данная форма характеризуется триадой симптомов: непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), приступы удушья и хронический гиперпластический ринит либо полипоз носа. В основе патогенеза данного варианта лежат дисбаланс в системе простагландинов (уменьшение выработки простагландинов Е при относительно достаточной продукции простагландинов F, обладающих бронхоспастическим действием) и избыточная стимуляция выработки лейкотриенов.

Бронхоспазм при аспириновой БА развивается медленнее, труднее поддается лечению, в том числе и глюкокортистероидами. Повышенное образование лейкотриенов стимулирует развитие хронического воспаления с явлениями усиленного слизеобразования, отека и набухания слизистой оболочки бронхов. Заболевание быстро принимает упорный прогрессирующий характер. Женщины болеют чаще и тяжелее мужчин. Для подтверждения данного варианта заболевания больным проводят спирометрическое исследование с провокационной пробой (аспирин) и оценивают ОФВ₁ до и после пробы.

В терапии данной формы обязательно применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов. Возможно проведение десенситизации к НПВП, однако имеется ряд противопоказаний к данному виду лечения.

Бронхиальная астма физического усилия. У здоровых людей в течение нескольких минут от начала нагрузки наблюдается расширение бронхов. Но у больных астмой эта реакция сменяется бронхоспазмом через 4-6 минут после начала нагрузки. Бронхоспазм продолжает развиваться и достигает максимума после прекращения физических усилий. Исходное состояние восстанавливается за 60-90 минут.

Основными факторами, провоцирующими бронхоспазм, являются охлаждение поверхности бронхов при гипервентиляции, их «подсыхание» за счет испарения воды с поверхности слизистой оболочки.

Астма физического напряжения наиболее характерна для детского и юношеского возраста, чаще встречается у мальчиков.

Астма физического напряжения не служит основанием для ограничения физической активности. Поддержание активности в оптимальном тренировочном режиме способствует развитию адаптационных механизмов, повышению толерантности к гипоксии.

Наиболее активно больные с данным вариантом БА реагируют на β₂-адреномиметики. В качестве базисной терапии используют стабилизаторы мембран тучных клеток, глюкокортикостероиды не оказывают ни лечебного, ни профилактического эффекта.

Выделяют также кашлевой вариант БА, клиническим проявлением которого является сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночное время и не сопровождающийся свистящими хрипами. При этом возникают дополнительные трудности для диагностики. Развитие реакции связано с преимущественной локализацией раздражения бронхов – периферические бронхи реагируют на отек и спазм появлением хрипов, а центральные - в основном кашлем. Кашлевые рецепторы в большей степени представлены в трахее и крупных бронхах, их количество уменьшается к периферии.

Чаще, чем в других возрастных группах, кашлевая астма наблюдается у детей и больных пожилого возраста.

Диагностическим признаком данного варианта астмы служит развитие бронхоспазма в ходе ингаляционного теста с ацетилхолином и, наоборот, устранение приступа кашля после ингаляции β₂-адреномиметика.

Более чем у 40% детей и у 20% взрослых с гастроэзофагеальным рефлюксом наблюдаются приступы удушья. Клинической особенностью данного варианта БА является возможное усиление симптомов заболевания на фоне вечернего приема противоастматических препаратов, стимулирующих рефлюкс. При этом развитие БА астмы связано со следующими механизмами: вагальный рефлекс между пищеводом и легкими с развитием бронхоконстрикции, микроаспирация в легкие желудочного содержимого. Отмечено, что у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом наблюдается более тяжелое, прогрессирующее течение БА, что заставляет уже на ранних этапах болезни прибегнуть к назначению стероидных гормонов. Ориентировочным тестом служит провокация симптомов астмы после приема яблочного сока.

В лечении больных с данным вариантом астмы необходима терапия гастроэзофагеального рефлюкса.