Моноклональные антитела
Сравнительно недавно был разработан новый препарат — Омализумаб (фирмой Novartis производится под торговым названием Ксолар), представляющий концентрат антител к IgE. Ксолар связывает свободный IgE в крови, тем самым препятствуя дегрануляции и выходу БАВ, которые запускают ранние аллергические реакции.
Ксолар может применяться у лиц старше 12 лет со средней и тяжёлой формами персистирующей бронхиальной астмы, с аллергической астмой, триггерами которой являются круглогодичные аллергены, подтвержденной кожными тестами или исследованием специфического IgE.[1]
Препарат исследован в Study 1 и Study 2 с общим количеством пациентов 1071 в возрасте от 12 до 76 лет, получавших беклометазона дипропионат, разделённых на 2 группы (получавших подкожно ксолар или плацебо). Добавление Ксолара к имеющейся терапии ИГКС позволяют значительно снизить дозу ИГКС, сохранив при этом контроль над симптомами астмы. По данным Study 3, где в качестве ИГКС был выбран флутиказона пропионат, разрешалось добавлять к терапии длительнодействующие бронходилататоры, и в котором принимали участие более тяжелые пациенты, разницы между ксоларом и плацебо выявлено не было.[27]
Адреномиметические препараты. В настоящее время при бронхиальной астме используются только селективные β2-адреномиметические средства, они являются препаратами выбора для купирования приступов удушья при бронхиальной астме. Представители этой группы расслабляют гладкую мускулатуру бронхов во время немедленной астматической реакции, улучшают мукоцилиарный клиренс, уменьшают выработку гистамина. Гораздо менее эффективно их влияние на позднюю стадию астматического приступа, хотя в некоторой степени они подавляют высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток и уменьшают сосудистую проницаемость. Использование β2-адреномиметических средств короткого действия (эффект развивается через 4-5 минут и длится 3-5 часов) целесообразно для восстановления проходимости бронхов при остром приступе астмы, перед ингаляцией глюкокортикостероидов – сальбутамол (асталин, вентолин, саламол) ингаляционно 100-200мкг (1-2 дозы) × 3-4р; сальбутамол (сальгим) 2-4 мг × 3-4р, per os; тербуталин 2,5-5 мг (1-2 дозы) × 3-4р, ингаляционно; фенотерол 200 мкг × 1-3р, ингаляционно. β2-адреномиметики длительного действия эффективны в составе комплексной терапии для преодоления постоянной гиперреактивности бронхов, для коррекции ночных приступов астмы, профилактически при длительном пребывании пациента в условиях действия провоцирующих факторов – салметерол (серевент) 50 мкг (2 дозы) × 1-2р, ингаляционно; формотерол (оксис, форадил) 12-24 мкг 1-2р, ингаляционно, 40 мг × 1-2р, per os; сальбутамол SR (вольмакс, сальтос) 8 мг × 1-2р, per os.
М-холиноблокаторы предотвращают действие ацетилхолина на м-холинергические рецепторы, которые представлены в основном в крупных бронхах, что снижает их эффективность при бронхиальной астме, которая характеризуется преимущественным вовлечением периферических бронхов. А также то, что после ингаляции действие препарата начинается через 20-40 минут, отодвигает м-холиноблокаторы, как бронхорасширяющие средства на второй план. Предпочтительное использование данной группы целесообразно при психогенной астме с преобладанием холинергической активности, кашлевом варианте бронхиальной астмы, в пожилом возрасте в связи с уменьшением β2-адренорецепторов в бронхах. Ипратропия бромид (атровент) 40 мкг (2 дозы) × 4р, ингаляционно; тиотропия бромид (спирива) 18 мкг × 1р; беродуал (кобинированный препарат – фенотерол + ипратропия бромид) 1-2 дозы × 3р, ингаляционно.
Препараты теофиллина (ксантины) уменьшают спазм гладкой мускулатуры, стимулируют синтез кортизола и катехоламинов, увеличивают активность Т-лимфоцитов супрессоров, стабилизируют мембраны тучных клеток, подавляют агрегацию тромбоцитов. Однако, небольшой разрыв между терапевтической и токсической концентрацией препарата в крови создает ограничения в применении данной группы средств и отодвигает их на третье место в качестве бронходилататоров (теопэк 300 мг × 2р; теотард 200, 350 мг × 2р; вентакс 100-300 мг × 2р; эуфиллин SR 200-300 мг × 2р; унифил 200-400 мг × 1р; дилатран 200-400 мг × 1р; эуфилонг 250-350 мг × 1р). Лечение ксантинами рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови. При этом препараты короткого действия (теофиллин, аминофиллин, эуфиллин) применяются в основном при астматическом статусе.
Принципы лечения бронхиальной астмы основаны на ступенчатом подходе, цель которого заключается в достижении как можно более полного контроля проявлений заболевания. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх) при усугублении течения заболевания и уменьшается (ступень вниз) при улучшении состояния. Однако, уменьшение интенсивности базисной терапии возможно, если достигается стабилизация состояния пациента в течение не менее 3 месяцев. Уменьшение объема терапии следует осуществлять постепенно под контролем клинических проявлений, показателей пикфлоуметрии и спирографии.
Ступень 1 (легкая интермиттирующая астма) – единственная ступень, при которой отсутствует базисная терапия, а только используются бронходилататоры для купирования приступов заболевания (препараты выбора - ингаляционные β2-адреномиметические средства короткого действия, а также их комбинации с М-холиноблокаторами, или стабилизаторами мембран тучных клеток).
Ступень 2 (легкая персистирующая астма) – базисная терапия: ингаляционные глюкокортикоиды по 200-500 мкг/сут, при сохраняющихся частых приступах астмы возможно увеличение дозы до 700-800 мкг/сут, или стабилизаторы мембран тучных клеток, антагонисты лейкотриеновых рецепторов. В качестве средств для курирования проявлений заболевания ингаляционные β2-адреномиметические средства короткого и длительного действия, М-холиноблокаторы, теофиллины продленного действия. Однако при правильно подобранной базисной терапии их потребность должна быть минимальной, вплоть до отмены.
Ступень 3 (персистирующая астма средней степени тяжести) – базисная терапия: ингаляционные глюкокортикоиды по 800-2000 мкг/сут. Возможно применение трех групп бронхорасширяющих средств для купирования приступов астмы.
Ступень 4 (тяжелая персистирующая астма) – базисная терапия: сочетание ингаляционных глюкокортикоидов (800-2000 мкг/сут) с глюкокортикоидами внутрь 20-25 мг/сут коротким курсом до достижения клинического эффекта с их последующей постепенной отменой или длительно (несколько месяцев) с последующим снижением дозы до поддерживающей (2,5-5 мг/сут). В качестве средств для курирования проявлений заболевания используют сочетание трех групп бронхорасширяющих средств.
Существуют несколько вариантов и особых форм бронхиальной астмы.
Инфекционно-зависимый вариант.
Этот вариант, как правило, развивается у лиц старше 35-40 лет, при этом болезнь протекает более тяжело, чем у молодых больных. Причиной обострения бронхиальной астмы при данном варианте являются воспалительные заболевания органов дыхания. Установлено, что, у таких больных приступы удушья продолжаются дольше, мокрота часто имеет слизисто-гнойный характер, что подтверждается цитологическим исследованием мокроты (преобладание в мокроте нейтрофилов и альвеолярных макрофагов). В большинстве случаев обострение протекает на фоне субфебрильной температуры тела, нередко сопровождается ознобом. У таких больных могут регистрироваться лейкоцитоз на фоне эозинофилии крови, увеличение СОЭ, появление СРБ, увеличение содержания в крови α- и γ-глобулинов. При купировании приступов удушья β2-адреномиметики обладают меньшей эффективностью, чем при атопической бронхиальной астме. Кроме того, в комплекс терапии обострения заболевания необходимо включать антибактериальные препараты с учетом бактериологического исследования мокроты. У пациентов с данным вариантом бронхиальной астмы вне обострения заболевания сохраняются невыраженные признаки бронхиальной обструкции, что, по-видимому, является причиной более быстрого развития эмфиземы легких, легочного сердца с хронической сердечной недостаточностью, чем при других вариантах. При ведении больных с этим вариантом необходима санация очагов инфекции, применение муколитиков.