Фармакология обезболивания

Регуляция боли в организме.

Существуют 2 системы: ноцицептивная и антиноцицептивная.

Болевые рецепторы (ноцицепторы) располагаются во внутренних органах, на коже, слизистых оболочках, в суставных капсулах, надкостнице и т.д. Повреждающими (ноцицептивными) раздражителями могут быть механические, термические и химические воздействия. Раздражение отмечается также при воспалении. Имеются эндогенные вещества, возбуждающие ноцицепторы и вызывающие ощущения боли (альгогенные факторы),: серотонин, брадикинин, гистамин, ионы калия, пептид субстанция Р, простагландины (ПГ Е повышает чувствительность ноцицептора к раздражителю).

Болевые импульсы по чувствительным нервным волокнам (С, А_дельта) – поступают в задние рога спинного мозга, где переключаются с афферентных на вставочные нейроны. Отсюда возбуждение распространяется по ряду путей.

1. По восходящим афферентным спиноталамическим путям в ЦНС к РФ, таламусу, гипоталамусу, базальным ганглиям, лимбической системе и коре. Этот путь приводит к восприятию и оценке боли с соответствующими поведенческими и вегетативными реакциями. Каждый человек боль ощущает по-своему.

2. 2-ой путь распространения боли – это передача со вставочных нейронов на мотонейроны спинного мозга, и возникновение двигательных рефлексов.

3. За счет возбуждения нейронов боковых рогов осуществляется активация адренергической системы.

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА

Направлена на устранение болевых ощущений. Представлена комплексом структур: ядра околоводопроводного серого вещества среднего мозга, продолговатого мозга (большое ядро шва, гигантоклеточное, парагигантоклеточное, латеральное ретикулярные ядра, голубое пятно), которые оказывают нисходящее угнетающее влияние на передачу болевых импульсов за счет серотонин-, норадреналин-, пептидергических (опиоидных) нейронов. В состав антиноцицептивной системы входят эндорфины и энкефалины, которые взаимодействуют со специфическими опиатными рецепторами.

Классификация лекарственных средств, применяемых при болевом синдроме

1. ЛС, действующие на афферентное звено(на уровне ноцицептора):

а) местные анестетики– препятствуют раздражению болевых рецепторов и блокируют проведение по нервным волокнам.

Б) вяжущие– вызывают коагуляцию белков и способствуют образованию пленки на коже, слизистых оболочках, которая препятствует раздражению болевых рецепторов.

В) обволакивающие – слизистые вещества

Г) адсорбенты – адсорбируют раздражающие вещества.

2.ЛС, действующие на центральное звено:

А) наркозные вещества

Б) анальгетики центрального и периферического действия

В) психоседативные лекарственные вещества– средства, уменьшающие психическое восприятие боли

Г) спазмолитикиустраняют спастические боли с внутренних органов

Д) антиневралгические средства

Лекарственные средства для наркоза

Наркоз– это обратимое угнетение ЦНС, сопровождающееся выключением сознания, потерей болевой и других видов чувствительности, угнетением рефлекторной активности, расслаблением скелетной мускулатуры с сохранением жизненно-важных функций. Используется для проведения операций, болезненных вмешательств, а также с лечебной целью для устранения болевого синдрома.

Механизм действиянаркозных средств:

ЛВ для наркоза оказывают угнетающее влияние на синаптическую передачу возбуждения в ЦНС. Предполагается, что угнетающее действие связано с неспецифическим физико-химическим связыванием наркозного средства с мембранами нейронов за счет взаимодействия с липидами и/или белками, а возможно с молекулами воды, покрывающими мембрану, что проявляется изменением проницаемости мембран для ионов натрия и калия. В результате нарушается процесс деполяризации мембран нейронов (стабилизация или гиперполяризация) – и как следствие, изменяется синаптическая передача импульсов. Ряд наркозных средств увеличивают внутриклеточную концентрацию кальция. Не исключено пресинаптическое действие этих препаратов, приводящее к угнетению высвобождения возбуждающих нейромедиаторов. Наркозные средства способны увеличивать выделение эндогенных опиоидных пептидов, которые обладают анальгетическим действием.

Многие наркозные средства в наркотических концентрациях взаимодействуют с ГАМК_А – бензодиазепин – барбитуровым рецепторным комплексом и потенцируют действие ГАМК. Кетамин является антагонистомNMDA-рецепторов.

Теории наркоза.

1. адсорбционная

2. теория клеточной проницаемости

3. липидная

4. белковая

5. теория гидратированных микрокристаллов

6. синаптическая теория Закусова

Чувствительность различных отделов ЦНС к наркозным средствам неодинакова, что объясняет наличие определенных стадий в действии наркозных средств и их нисходящее влияние.

Стадии ингаляционного наркоза.

1. Анальгезия– блокируется афферентная болевая импульсация, начинается угнетение коры, сознание сохранено, но спутано, болевой чувствительности нет, можно использовать для проведения небольших хирургических вмешательств.

2. Возбуждение– по Павлову «бунт подкорки»: угнетается кора, устраняется ее тормозящее влияние на подкорковые центры, исчезает сознание, некоторые виды чувствительности. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение, активация кашлевого и рвотного рефлексов, учащение дыхания и пульса, увеличение АД. В тоже время возможно рефлекторное урежение дыхания и ритма сердечных сокращений вплоть до апноэ и остановки сердца (предупреждаются введением атропина).

3. Хирургическаястадия состоит из 4 этапов: поверхностный наркоз, легкий, глубокий, сверхглубокий. Нет сознания, чувствительности, условных рефлексов, наблюдается миорелаксация, сохранены жизненно-важные рефлексы.

4. выход из наркоза– все эффекты развиваются обратно. Если передозировка – агональная стадия, гибель больного из-за угнетения СДЦ, торможения ДЦ.

Требования, предъявляемые к наркозным средствам:

1. высокая наркотическая активность (достаточная сила наркотического действия).

2. большая широта наркотического действия – диапазон между концентрацией, вызывающей наркоз, и минимальной токсической концентрацией.

3. хорошая управляемость.

4. быстрый вход в наркоз без стадии возбуждения

5. быстрый выход из наркоза

6. безопасность в пожарном отношении: не должны гореть и взрываться

7. применение должно быть технически простым

8. должны обладать минимальной токсичностью

9. отсутствие раздражающего действия.

10. экономически доступен.