14 Средства, влияющие на ЖКТ

1

ЛЕКЦИЯ № 14 СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОРГА-

НЫ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ЖКТ

Заболевания ЖКТ – достаточно распространенная патология с постоянной тенденцией к дальнейшему росту. Для лечения заболеваний используются все виды лекарственной терапии: и этиотропная, и патогенетическая, и симптоматическая, а также заместительная и профилактическая.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением репаративной регенерации и прогрессирующей атрофией слизистой.

Выделяют неатрофический (гиперсекреторный) и атрофический (гипосекреторный) гастрит.

Средства для лечения атрофического гастрита

1.Для стимуляции секреции НСl:

Горечи – извлечения из полыни, травы тысячелистника,

Кислоты – заместительная функция: хлористоводородная кислота разведенная, натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин. Слабые растворы (2-5%) угольной, лимонной кислоты.

Ферментные препараты: абомин, дигестал, панзинорм форте, фестал. Назначают после стихания обострения.

2.Для уменьшения боли применяют местные анестетики (бензокаин), миотропные спазмолитики (атропин, папаверин).

Для лечения гиперсекреторного гастрита используют та-

кие же препараты как при язвенной болезни.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЯБ – это хроническое, циклическое заболевание гастродуоденальной зоны. Изъязвления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки связаны с действием факторов агрессии и/или с недостаточностью защитных факторов.

Для лечения язвенной болезни применяются:

1.Средства для эрадикации H. Pylori.

2.Вещества, снижающие активность кислотно-пептического фактора

2

Антисекреторные средства

Антациды

3.Гастропротекторы.

4.Средства, нормализующие моторную функцию желудка и 12перстной кишки.

Прокинетики

Спазмолитики

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

1.Аминопенициллины — ампициллин, амоксициллин;

2.Макролиды — кларитромицин;

3.Нитроимидазолы — метронидазол, тинидазол;

4.Препараты висмута — висмута трикалия дицитрат.

Helicobacter pylori обнаруживают в желудке большинства

больных язвенной болезнью. Так как Helicobacter pylori быстро приобретает устойчивость к противомикробным средствам, монотерапия такими средствами недостаточно эффективна; обычно назначают одновременно 2-3 препарата в различных сочетаниях курсом длительностью 7 дней.

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА

1)М-холиноблокаторы

неизбирательные: атропин

гастроселективные (М1): пирензепин

2)Блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов Ранитидин, фамотидин, низатидин и др.

3)Ингибиторы протонового насоса Омепразол, лансопразол, париет

М-холиноблокаторы Атропин эффективно снижает секрецию НС1, так как

уменьшает стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на париетальные и энтерохромаффиноподобные клетки. Кроме этого атропин обладает местноанестезирующим и спазмолитическим действием. Однако в дозах, при которых снижается секреция НС1, атропин вызывает побочные эффекты (сухость во рту, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардию).

Пирензепин (гастроцепин) преимущественно блокирует М1- ХР энтерохромаффиноподобных клеток и парасимпатических

3

ганглиев желудка. Он угнетает базальную (в покое, вне приема пищи) и вызванную специальными раздражителями секрецию HCl, пепсиногена и гастрина. Возможно, проявляет и гастропротекторное действие. Плохо проходит через ГЭБ, вызывает лишь небольшую сухость в полости рта.

Н2-гистаминоблокаторы

Производные гистамина по химическому строению. Блокируют Н2-рецепторы париетальных клеток, уменьшая

стимулирующее действие гистамина, и эффективно снижают базальную, стимулированную и ночную секрецию НCl, несколько тормозят выработку пепсина.

Применяются при язвах 12-перстной кишки и желудка, при гипергастринемии, рефлюксном эзофагите, эрозивном гастрите и дуодените.

Ранитидин, фамотидин – препараты 2-го 3-го поколения. По сравнению с циметидином более активны, имеют меньше побочных эффектов. Назначаются 1 – 2 раза в сутки. Создан препарат – ранитидина вистмут цитрат (пилорид), сочетающий в себе свойства гистаминоблокатора и антихеликобактерного средства.

Низатидин и роксатидин – Н2-гистаминоблокаторы 4-го и 5- го поколения высокоактивные препараты, практически лишенные побочных эффектов, стимулирующие выработку защитной слизи и нормализующие моторную функцию ЖКТ.

Существенный недостаток блокаторов Н2-рецепторов – при прекращении приема этих препаратов секреция НС1 увеличивается (синдром отмены; синдром рикошета) и возникает рецидив язвенной болезни. Поэтому после курса лечения блокаторы Н2- рецепторов назначают длительное время в порядке поддерживающей терапии.

Ингибиторы Н+, К+- АТФазы (блокаторы протонового насоса)

Наиболее эффективные антисекреторные средства.

Омепразол (омез, лосек), лансопразол, пантопразол – про-

лекарства. Они всасываются в кровь и попадают в секреторные канальца париетальных клеток желудка. В кислой среде канальцев (рН 1,0) эти соединения превращаются в активные вещества (сульфеновая кислота и сульфенамид), которые необратимо ингибируют Н+, К+- АТФазу. После отмены препаратов эффект сохра-

4

няется 4-5 дней (время, необходимое для синтеза нового фермента).

Омепразол подавляет базальную и стимулированную секрецию HCl, снижает общий объем желудочной секреции, угнетает выделение пепсиногена, обладает гастропротекторной активностью.

Препараты этой группы применяют для лечения язвенной болезни желудка и кишечника, рефлюкс-эзофагита; при синдроме Золлингера-Эллисона. Назначаются обычно 1 раз в сутки и при систематическом назначении больным язвенной болезнью способствуют рубцеванию язвы через 4-6 нед.

Побочные эффекты: диарея, тошнота, сухость во рту, слабость, кишечные колики, компенсаторная гипергастринемия, нарушения функции печени.

АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА

Антацидные средства - слабые основания, способные нейтрализовать НС1 и повышать рН желудка до 4,0 – 4,5.

Пищевые антациды – молоко.

Лекарства: – слабые основания (алюминия гидроокись), соли сильных оснований и слабых кислот (магния оксид, натрия гидрокарбонат, кальция карбонат).

Действие препаратов кратковременное: 0,5 – 1 ч натощак и около 2 ч – после приема пищи.

Механизм действия:

нейтрализуют кислоту в желудочном соке

воздействуя на рецепторы 12-перстной кишки, рефлекторно тормозят секрецию желудочного сока

Повышая рН желудочного содержимого, снижают активность пепсина.

Всасывающиеся антациды – Натрия гидрокарбонат – быст-

ро нейтрализует НС1. Для систематического применения натрия гидрокарбонат мало пригоден, так как при взаимодействии с НС1

образует СО2, который стимулирует секрецию НС1. Кроме того, натрия гидрокарбонат хорошо всасывается в кишечнике и может вызывать алкалоз.

5

Невсасывающиеся антациды:

Магния оксид – нейтрализует НС1 без образования СО2. В 3- 4 раза активнее натрия гидрокарбоната. Взаимодействуя с НС1, образует МgС12 , обладающий послабляющими свойствами. Небольшие количества ионов Мg2+ могут всасываться и при почечной недостаточности оказывать резорбтивное действие (снижать артериальное давление).

Алюминия гидроокись – нейтрализует НС1 и обладает обволакивающим и слабым адсорбирующим свойствами. Считают, что А1(ОН)3 стимулирует синтез простагландинов Е и I2 и способствует образованию муцина, оказывает слабое гастропротекторное действие. Препарат может вызывать констипацию. Связывает фосфаты и препятствует их всасыванию. Небольшое количество Аl3+ всасывается и при почечной недостаточности может вызывать проявления остеодистрофии, миопатии, энцефалопатии, поражение почек, поэтому длительность курса лечения не должна превышать

2недель.

Вмедицинской практике применяют комбинации Мg(ОН)2 и А1(ОН)3 — препараты «Алмагель», «Маалокс». При лечении язвенной болезни эти препараты принимают после еды через 1 ч (в первый час буферную роль выполняет пища) и через 3 ч (для нейтрализации вторичной волны секреции); обязательно назначение антацидного препарата на ночь.

Антациды применяют при изжоге, гиперацидном гастрите, рефлюкс-эзофагите, язвенной болезни (уменьшают боль, а при систематическом применении могут способствовать рубцеванию язвы).

ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ

Гастропротекторами называют вещества, которые механически защищают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки или повышают устойчивость слизистой оболочки к повреждающим факторам. При этом секреция НС1 не изменяется; соответственно, не нарушается пищеварительное действие пепсина и противомикробное действие НС1.

1. Пленкообразующие (создают механическую защиту слизистой оболочки)

Препараты алюминия: вентер (сукральфат)

6

Препараты висмута: де-нол

2.Истинные (повышают защитную функцию слизистого барьера и устойчивость слизистой оболочки к действию повреждающих факторов)

Мизопростол (ПГЕ1)

карбеноксолон

Висмута трикалия дицитрат (де-нол) в кислой среде (рН < 4) образует клейкую массу, которая взаимодействует с денатурированными белками язвенной поверхности и образует на поверхности язвы плотный слой, который удерживается около 6 ч, препятствуя тем самым воздействию соляной кислоты пепсина и ферментов. Увеличивает синтез ПГЕ2, стимулирующего образование слизи, приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта.

Кроме того, де-нол оказывает противомикробное действие в отношении Helicobacter pylori, так как снижает образование и выделение лейкотриена С4.

Препарат назначают внутрь за 1 ч до еды 3 раза в день и на ночь. Не следует применять препарат совместно с антацидами или средствами, снижающими секрецию НС1.

Побочные эффекты висмута трикалия дицитрата: почернение языка, почернение стула (образование сульфита висмута).

Сукралфат – алюминиевая соль сульфатированной сукрозы (сахарозы).

Вкислой среде (рН < 4) из сукралфата высвобождается А12 (ОН)5 (может стимулировать образование гастропротекторных простагландинов). Оставшийся октасульфат сукрозы полимеризуется и образует клейкую массу, аффинитет которой к денатурированным белкам примерно в 6 раз выше, чем к клеткам здорового эпителия.

Врезультате на поверхности язвы образуется плотный защитный слой, который удерживается около 6 ч.

Препарат снижает активность пепсина, адсорбирует забрасываемые в желудок желчные кислоты, обладает локальными антацидными свойствами.

Сукралфат назначают 2 – 4 раза в день (в зависимости от дозы) за 1 ч до еды и на ночь.

7

Побочные эффекты сукралфата: тошнота, сухость во рту, констипация.

Простагландины группы Е (ПГЕ1; ПГЕ2) стимулируют про-

стагландиновые рецепторы париетальных клеток. При этом через Gi-белки угнетается аденилатциклаза и снижается активность Н+, К+- АТФазы – секреция НС1 уменьшается. ПГ повышают секрецию бикарбоната и слизи, стимулируют регенерацию слизистой оболочки.

Препарат аналога простагландина Е1, – мизопростол (сайтотек) в небольших дозах назначают вместе с НПВС для уменьшения их ульцерогенного действия. В частности, применяют сочетание диклофенака и мизопростола (комбинированный препарат – артротек). Часто вызывает диарею.

ПРОКИНЕТИКИ (Гастрокинетики)

Нарушение моторики и застой кислого содержимого в желудке способствуют развитию язвенного дефекта.

1.Дофаминоблокаторы (+ противорвотные):

Метоклопрамид (церукал, реглан), сульпирид, домперидон (мотилиум)

2.Холиномиметики: цизаприд (координакс)

Повышают тонус нижнего сфинктера пищевода, стимулируют моторику желудка, вызывают открытие пилорического сфинктера и таким образом способствуют более быстрой эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.

Домперидон (мотилиум) блокирует периферические дофаминовых D2-рецепторов. В ЦНС не проникает, но может блокировать D2-рецепторы триггерзоны рвотного центра, которая не защищена гематоэнцефалическим барьером. В связи с этим домперидон обладает противорвотными свойствами.

Метоклопрамид (церукал, реглан) – гастрокинетическое и противорвотное средство. Блокирует центральные и периферические D2-рецепторы, серотониновые 5-НТ3-рецепторы, стимулирует 5-НТ4-рецепторы.

Цизаприд (координакс) стимулирует пресинаптические серотониновые 5-НТ4-рецепторы в холинергических окончаниях миентерального сплетения и повышает высвобождение ацетилхоли-

8

на. Оказывает не только гастрокинетическое действие, но и стимулирует моторику тонкого и толстого кишечника.

Применяются при гастропарезе и задержке эвакуации содержимого желудка, при гастроэзофагальном рефлюксе, как противорвотные средства.

ГЕПАТОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Желчь содержит билирубин и желчные кислоты, которые активируют липазы, эмульгируют в кишечнике жиры и способствуют всасыванию жирорастворимых витаминов. Недостаток желчи может быть связан с нарушением ее образования в клетках печени или с затруднением выхода в двенадцатиперстную кишку из желчных протоков.

I. Средства, стимулирующие образование желчи (холеретика,

или холесекретика).

1.Препараты желчи – Таблетки «Холензим»

2.Препараты растительного происхождения – Холосас

3.Синтетические препараты – Оксафенамид (осалмид)

II. Средства, способствующие выведению желчи (холагога, или холекинетика). Вещества, расслабляющие сфинктер Одди – м- холиноблокаторы и спазмолитики миотропного действия; гормон двенадцатиперстной кишки холецистокинин (панкреозимин); магния сульфат.

Применяют желчегонные средства при хроническом гепатите, холангите, хроническом холецистите.

ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА

Вещества этой группы повышают устойчивость печени к воздействию повреждающих факторов, способствуют восстановлению ее функций, повышают ее детоксикационные возможности. Гепатопротекторный эффект развивается в результате нормализации метаболических процессов в гепатоцитах, повышения активности микросомальных ферментов, восстановления функций клеточных мембран.

Легалон – препарат из плодов расторопши пятнистой, которая содержит ряд флавоноидов с гепатопротекторным эффектом – силибинин и др.

Механизм гепатопротекторного действия:

9

стабилизация мембран гепатоцитов,

антиоксидантная активность

стимуляция синтеза белков

нормализация обмена фосфолипидов

поддержание запасов глутатиона в печени. Адеметионин (гептрал) – синтетический аналог аминокис-

лоты метионина. Активирует синтез мембранных фосфолипидов (донатор метильных групп), и образование из цистеина глутатиона, сульфатов и таурина, обладающих детоксицирующими свойствами.

Адеметионин обладает антидепрессивным (активирует обмен моноаминов в головном мозге), болеутоляющим и противовоспалительным действием.

Гепатопротекторной активностью обладает также кислота липоевая (тиоктовая): усиливает функции печени, оказывает антиоксидантное действие, участвует в регуляции липидного и углеводного обмена.

Гепатопротекторный эффект отмечен и у комплексного препарата эссенциале. Он включает фосфолипиды, формирующие клеточные мембраны, полиненасыщенные жирные кислоты и ряд витаминов.

Гепатопротекторы применяют при остром и хроническом гепатите, дистрофии и циррозе печени, токсических поражениях печени, в том числе при алкоголизме.

СРЕДСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАСТВОРЕНИЮ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ (ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)

Это естественные желчные кислоты хенодезоксихолевая (хенодиол, хенофалк) и урсодезоксихолевая (урсодиол, урсофалк). Уменьшают концентрацию холестерина в желчи, так как

угнетают синтез холестерина в гепатоцитах (ХДХК).

понижают всасывание эндогенного и экзогенного холестерина в кишечнике (УДХК).

Врезультате уменьшается вероятность образования холестериновых камней в желчном пузыре, снижается литогенный индекс желчи, что способствует постепенному растворению холестериновых камней диаметром менее 20 мкм.

10

Применяются при желчекаменной болезни в течение длительного времени (1 год и более).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Сок поджелудочной железы содержит панкреазы, липазы, амилазы, нуклеазу, которые активируются в кишечнике.

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

1.Антисекреторные средства:

Снижающие секрецию желудка и поджелудочной железы – атропин, омепразол, октреотид

Ингибиторы протеаз – апротинин (контрикал)

2.Антациды

3.Анальгетики: тримеперидин, метамизол-натрий, баралгин

4.Спазмолитики: папаверин, мебеверин (дюспаталин)

5.Антимикробные средства: ампициллин, цефотаксим Октреотид – синтетический аналог соматостатина, который

выделяется в гипоталамусе. Угнетает синтез СТГ, высвобождение глюкагона и секреторную активность ЖКТ (уменьшает образование гастрина, соляной кислоты, ферментов поджелудочной железы, ВИП). Снижает интенсивность болевого синдрома и частоту осложнений.

При хроническом панкреатите снижается секреторная ак-

тивность поджелудочной железы, нарушается переваривание жиров, углеводов, теряется 60-80% жиров и 30-40% белков.

Применяются полиэнзимы – панкреатин (содержит амилазу, протеазу, липазу) – креон, мезим-форте; фестал (содержит амилазу, протеазу, липазу и компоненты желчи); энзистал и др.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Возникает при нарушении моторной функции, сопровождается болями, поносами или запорами. Как правило, сопутствует дисбактериоз кишечника.

СРЕДСТВА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДИСБАКТЕРИОЗА. ПЛЕНКА.

1. Бактериофаги (подбор по возбудителю): протейный, стафилококковый, синегнойный и др.